健康保險(xiǎn)合同

1、健康保險(xiǎn)合同知識(shí)點(diǎn)掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的基本概念及特征掌握健康保險(xiǎn)合同的構(gòu)成要件掌握健康保險(xiǎn)合同的內(nèi)容和常見(jiàn)的條款熟悉我國(guó)常見(jiàn)的健康保險(xiǎn)合同形式和類(lèi)型掌握健康保險(xiǎn)合同的訂立、生效和履行，及變更和終止熟悉保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議的處理一、健康保險(xiǎn)合同的概念和特征（一）概念協(xié)議（二）特征單務(wù)合同有條件合同射幸合同附和式合同二、健康保險(xiǎn)合同的構(gòu)成要素主體保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人、受益人客體健康內(nèi)容當(dāng)事人基本信息保險(xiǎn)標(biāo)的基本信息保險(xiǎn)條款三、個(gè)健康保險(xiǎn)的常見(jiàn)條款（一）續(xù)保條款（二）猶豫期條款（三）體檢條款（四）既存狀況條款（五）職業(yè)變更條款（六）等待期條款（一）續(xù)保條款1、可撤銷(xiāo)保單2、有條件續(xù)保保單3、保證續(xù)保保

2、單4、不可撤銷(xiāo)保單（一）續(xù)保條款1、可撤銷(xiāo)保單（可任意解除保單）允許保險(xiǎn)人以任何理由拒絕續(xù)保、變更保費(fèi)或責(zé)任范圍。保險(xiǎn)人只需向投保人發(fā)出拒絕續(xù)保通知，保險(xiǎn)合同到期即終止。保單特點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)小、成本低、承包條件要求不嚴(yán)格。（一）續(xù)保條款2、不可解除保單在被保險(xiǎn)人達(dá)到約定年齡之前，只要繼續(xù)繳費(fèi)，合同就一直有效，保險(xiǎn)人不得以任何理由解除或變更合同。失能收入保單通常是不可解除的，而醫(yī)療費(fèi)用保單很少是不可解除的。這種保單保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)大，成本也高。（一）續(xù)保條款3、選擇性續(xù)保保單保險(xiǎn)人可以在某些約定的日期（通常是保單生效對(duì)應(yīng)日或保費(fèi)到期日）拒絕續(xù)保。針對(duì)同類(lèi)保單，保險(xiǎn)人還可以增加保障的限制條件或增加費(fèi)率。

3、（一）續(xù)保條款4、有條件續(xù)保保單被保險(xiǎn)人按時(shí)繳納保費(fèi)，通常便可續(xù)保至保單約定年齡；保險(xiǎn)人可且僅可根據(jù)保單載明的特定理由拒絕續(xù)保；若拒絕續(xù)保，應(yīng)當(dāng)在續(xù)保日之前30天書(shū)面通知被保險(xiǎn)人；這種特定的理由不能與被保險(xiǎn)人的健康狀況有關(guān)。保險(xiǎn)人通常保留對(duì)同類(lèi)保單進(jìn)行費(fèi)率變更和給付變更的權(quán)利。同類(lèi)保單是指某一險(xiǎn)種的所有保單或?qū)δ骋唤M被保險(xiǎn)人簽發(fā)的所有保單。（一）續(xù)保條款5、保證續(xù)保保單被保險(xiǎn)人按時(shí)繳納保費(fèi)，便可續(xù)保至保單約定年齡。保險(xiǎn)人不得拒絕續(xù)保，但保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)同類(lèi)保單變更費(fèi)率。同類(lèi)保單是指某一險(xiǎn)種的所有保單或?qū)δ骋唤M被保險(xiǎn)人簽發(fā)的所有保單。保證續(xù)保保單2006年9月1日 健康保險(xiǎn)管理辦法第三條 健康保險(xiǎn)按

4、照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過(guò)一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。短期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。 保證續(xù)保條款：在前一保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)后，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。保證續(xù)保保單2006年9月1日 健康保險(xiǎn)管理辦法第二十條含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時(shí)間。含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司有調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。保險(xiǎn)公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精

5、算報(bào)告中說(shuō)明保證續(xù)保的定價(jià)處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算辦法。 保證續(xù)保又分為以下三種情況 ：既定費(fèi)率保證續(xù)保。即被保險(xiǎn)人只要按時(shí)繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)公司必須無(wú)條件地給被保險(xiǎn)人續(xù)保。不論被保險(xiǎn)人新患何種疾病，保險(xiǎn)公司都不得對(duì)其增加保費(fèi)，更不能拒保。但這類(lèi)附加險(xiǎn)合同在首次承保時(shí)往往有較嚴(yán)格的條件限制。保留費(fèi)率調(diào)整權(quán)的保證續(xù)保。只要被保險(xiǎn)人愿意續(xù)保，保險(xiǎn)公司就必須承保，但保險(xiǎn)公司保留調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率的權(quán)利?？蛻?hù)若不同意保險(xiǎn)公司調(diào)整后的費(fèi)率，可拒絕續(xù)保，主險(xiǎn)合同只要如期繳費(fèi)則繼續(xù)生效。保險(xiǎn)公司一般會(huì)隨著被保險(xiǎn)人年齡、醫(yī)療支出等因素變化，對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整。保證續(xù)保又分為以下三種情況 ：不保證續(xù)保。即上一個(gè)保險(xiǎn)期間結(jié)

6、束時(shí)，如果客戶(hù)想繼續(xù)投保應(yīng)重新提出申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)審核決定是否予以繼續(xù)承保。大部分醫(yī)療附加險(xiǎn)，在被保險(xiǎn)人身體狀況出現(xiàn)變化或有新情況的條件下，會(huì)提出“體檢合格后方可續(xù)?！钡囊?，這是保險(xiǎn)公司為降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施。保證續(xù)保又分為以下三種情況 ：市場(chǎng)上的保證續(xù)保，可以分為3類(lèi)首年保證續(xù)保含有首年保證續(xù)保條款的保險(xiǎn)產(chǎn)品，只要被保險(xiǎn)人通過(guò)首年的投保審核，便可直接享有保證續(xù)保權(quán)。續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)公司不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的健康狀況發(fā)生變化而拒絕其繼續(xù)投保，或者提高保險(xiǎn)費(fèi)，增加除外責(zé)任。比如人保健康的守護(hù)專(zhuān)家住院費(fèi)用/住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，就含有首年保證續(xù)保功能。首年保證續(xù)保條款對(duì)消費(fèi)者最有利，但是，含有首年

7、保證續(xù)保功能的產(chǎn)品保費(fèi)會(huì)較高。市場(chǎng)上的保證續(xù)保，可以分為3類(lèi)準(zhǔn)保證續(xù)保少數(shù)公司推出了投保3年后可以申請(qǐng)保證續(xù)保的醫(yī)療保險(xiǎn)，即消費(fèi)者投保的前3年，保險(xiǎn)公司年年核保，如果被保險(xiǎn)人通過(guò)核保，便可在3年后申請(qǐng)每年 保證續(xù)保。這樣，保險(xiǎn)公司可以避免道德風(fēng)險(xiǎn)，消費(fèi)者也能獲得長(zhǎng)期、穩(wěn)定的保障。但是，目前含有準(zhǔn)保證續(xù)保功能的為住院補(bǔ)貼型保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)消費(fèi)者最有用的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn)產(chǎn)品還未出現(xiàn)。每5年保證續(xù)保目前，大部分醫(yī)療保險(xiǎn)將保證續(xù)保期限設(shè)置為5年，即如果消費(fèi)者連續(xù)投保(或續(xù)保)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品滿(mǎn)5年，經(jīng)保險(xiǎn)公司重新審核并同意繼續(xù)承保后，則 保證續(xù)保期間再延續(xù)5年。每5年保證續(xù)保的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品較多，相比之前年年

8、需要核保的產(chǎn)品有了一定的進(jìn)步，價(jià)格也比較容易接受。市場(chǎng)上的保證續(xù)保，可以分為3類(lèi)條款示例平安個(gè)人住院安心保險(xiǎn)（99型）條款第五條保證續(xù)保投保人連續(xù)投保本保險(xiǎn)滿(mǎn)三年后，經(jīng)本公司審核同意并確定續(xù)保條件后，則從第四年開(kāi)始至本保險(xiǎn)約定的最高續(xù)保年齡,每一保險(xiǎn)年度投保人如期交納當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人保證續(xù)保。保證續(xù)保是指在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)人不得對(duì)被保險(xiǎn)人以風(fēng)險(xiǎn)加費(fèi)、責(zé)任免除、拒保等方式改變或免除其承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。第六條保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)下年度續(xù)保時(shí)，按續(xù)保時(shí)年齡交納保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)本公司保留調(diào)整保費(fèi)之權(quán)利。人保守護(hù)專(zhuān)家住院費(fèi)用（推薦版）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn) 2.2保險(xiǎn)責(zé)任 本合同保險(xiǎn)期間為一年。3.1保證續(xù)保權(quán) 自本

9、合同生效之日起，被保險(xiǎn)人即享有對(duì)本險(xiǎn)種的保證續(xù)保權(quán)。保證續(xù)保指在續(xù)保時(shí)，本公司以被保險(xiǎn)人首次投保時(shí)的狀況作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)，不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況變化，拒絕投保人為被保險(xiǎn)人繼續(xù)投保本險(xiǎn)種或者對(duì)被保險(xiǎn)人作增加保險(xiǎn)費(fèi)或約定除外責(zé)任的處理。3.2保證續(xù)保權(quán)終止自被保險(xiǎn)人獲得本險(xiǎn)種保證續(xù)保權(quán)之日起，如被保險(xiǎn)人在保證續(xù)保期間內(nèi)應(yīng)當(dāng)獲賠的保險(xiǎn)金總額達(dá)到合同中約定的保證續(xù)保權(quán)終止額度（見(jiàn)附表一），或者被保險(xiǎn)人的續(xù)保年齡達(dá)到本險(xiǎn)種約定的最大續(xù)保年齡（見(jiàn)保險(xiǎn)費(fèi)表），保證續(xù)保權(quán)自動(dòng)終止。如被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)、未按時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)或有損害本公司利益的欺詐行為，本公司有權(quán)終止被保險(xiǎn)人的保證續(xù)保權(quán)。3.3保證

10、續(xù)保的處理保證續(xù)保期間，投保人應(yīng)按被保險(xiǎn)人續(xù)保時(shí)的年齡和首次投保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)狀況交納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。如果本公司由于整體風(fēng)險(xiǎn)狀況的變化，針對(duì)所有被保險(xiǎn)人或同一投保年齡的所有被保險(xiǎn)人調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率，投保人應(yīng)按調(diào)整后的保險(xiǎn)費(fèi)率交納保險(xiǎn)費(fèi)。在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出終止本保險(xiǎn)，本公司收取相應(yīng)的續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)后，將根據(jù)本合同的約定繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。投保人在續(xù)保時(shí)增加保障的，增加部分視為首次投保。如被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，未按短期醫(yī)療保險(xiǎn)基本條款第4.1條“保險(xiǎn)事故通知”的要求及時(shí)通知本公司，足以影響本公司作出續(xù)保決定的，本公司有權(quán)重新審核，并根據(jù)審核結(jié)果重新決定是否續(xù)保。人保守護(hù)專(zhuān)家住院費(fèi)用（推

11、薦版）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn) 人保守護(hù)專(zhuān)家住院費(fèi)用（推薦版）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn) 中國(guó)人壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)主險(xiǎn)條款第三條 保險(xiǎn)期間和續(xù)保本合同的保險(xiǎn)期間為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至約定終止日二十四時(shí)止。投保人可于保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)之前或在本合同約定的交費(fèi)寬限期內(nèi)，經(jīng)本公司同意后，向本公司交付續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)，本合同于保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)的次日起延續(xù)有效一年。本合同可按上述方式續(xù)保至被保險(xiǎn)人年滿(mǎn)七十周歲后的第一個(gè)年生效對(duì)應(yīng)日。本公司保留終止本合同續(xù)保的權(quán)利，并有權(quán)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第十條 合同終止 發(fā)生下列情況之一時(shí)，本合同終止：一、投保人解除本合同；二、被保險(xiǎn)人身故；三、被保險(xiǎn)人年滿(mǎn)七十周歲后的首個(gè)本合

12、同年生效對(duì)應(yīng)日；四、保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)，本公司不接受本合同續(xù)保；五、本合同約定的其他終止事項(xiàng)。泰康人壽世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款條款4.3保證續(xù)保如果您連續(xù)投保本合同滿(mǎn)三年，您可向我們書(shū)面申請(qǐng)保證續(xù)保。您依前述約定享有的僅是向我們表達(dá)保證續(xù)保意愿的申請(qǐng)權(quán)，并不表示我們必須接受您保證續(xù)保的申請(qǐng)。我們接到您保證續(xù)保申請(qǐng)后，會(huì)對(duì)該申請(qǐng)進(jìn)行審核。我們審核保證續(xù)保申請(qǐng)時(shí)可要求被保險(xiǎn)人體檢或提供所需資料。我們對(duì)您的保證續(xù)保申請(qǐng)審核后，可做出無(wú)條件接受保證續(xù)保申請(qǐng)或有條件接受保證續(xù)保申請(qǐng)的決定，亦可做 出不接受保證續(xù)保申請(qǐng)的決定。我們接受本合同保證續(xù)保后，不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的健康狀況或職業(yè)狀況而終止被保險(xiǎn)人續(xù)保，

13、也不會(huì)對(duì)保證續(xù)保后新發(fā)生的疾病做加 費(fèi)和除外處理，對(duì)被保險(xiǎn)人保證續(xù)保最高不超過(guò)64周歲。我們接受本合同保證續(xù)保后，如果您中斷投保，保證續(xù)保將自行終止。我們對(duì)保證續(xù)保后中斷投保本合同，然后又再次投保本合同的，將視為重新投保，您只能在重新投保后連續(xù)投保本合同滿(mǎn)三年后方可按本條前述約定再次申請(qǐng)保證續(xù)保。續(xù)保和重新投保有什么區(qū)別？?jī)?yōu)勢(shì)在那里？（二）猶豫期條款猶豫期：投保人可以撤消保險(xiǎn)合同全額收回已交保費(fèi)的約定期限 。起算：自保單送達(dá)日，或接受郵局郵戳日期的次日。健康保險(xiǎn)管理辦法第15條長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。

14、（三）寬限期條款個(gè)人健康保險(xiǎn)的寬限期條款是指繳付首期保險(xiǎn)費(fèi)以后允許保單所有人有一個(gè)寬限期（如30天、60天）繳付逾期保險(xiǎn)費(fèi)，并不計(jì)收利息。寬限期內(nèi)，保險(xiǎn)合同仍然有效，如果發(fā)生健康保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任，但保險(xiǎn)人可以從應(yīng)支付的保險(xiǎn)金中扣除逾期保險(xiǎn)費(fèi)及利息。超過(guò)寬限期，仍未繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同即告失效。規(guī)定寬限期條款的目的是避免保險(xiǎn)合同非故意失效，保全保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)。案 例寇先生，56歲，內(nèi)蒙古錫林浩特蘇尼特右旗人?？芟壬?009年4月17日投保3年期健康保險(xiǎn)5萬(wàn)元，附加險(xiǎn)為重大疾病保險(xiǎn)5萬(wàn)元，保費(fèi)分期給付，年交保費(fèi)3945元。合同規(guī)定繳費(fèi)寬限期為60日。2010年3月，寇先生

15、撤銷(xiāo)重大疾病保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)主險(xiǎn)保額降為3萬(wàn)元。 2011年4月17日，保險(xiǎn)人未按期繳納保費(fèi)。2011年5月12日，寇先生腦溢血身故。問(wèn)寇先生能否獲得賠償？分 析如此案件，寬限期為60日，應(yīng)按照合同條款給付3萬(wàn)元，但客戶(hù)2011年的保險(xiǎn)費(fèi)未按時(shí)繳納，客戶(hù)在寬限期內(nèi)身故，按合同規(guī)定理賠金需扣除2011年的保費(fèi)，另外加上保單紅利。（四）復(fù)效條款1、復(fù)效條款的概念指投保人在由于未繳納保險(xiǎn)費(fèi)停效以后一段時(shí)間通常為兩年內(nèi)，有權(quán)申請(qǐng)并與保險(xiǎn)人達(dá)成復(fù)效協(xié)議，保險(xiǎn)人恢復(fù)保險(xiǎn)單效力的一種條款。健康保險(xiǎn)單的復(fù)效是對(duì)合同法律效力的恢復(fù)，不改變合同的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)。 （四）復(fù)效條款投保人要使得保險(xiǎn)人恢復(fù)合同效力，一般須

16、符合以下條件: 投保人必須提出復(fù)效申請(qǐng)，并提出使保險(xiǎn)人感到滿(mǎn)意的可保性證據(jù)； 必須補(bǔ)繳拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及利息； 必須歸還保險(xiǎn)單所質(zhì)押貸款； 不曾退保或把保險(xiǎn)單換為定期壽險(xiǎn)。（四）復(fù)效條款值得注意的是，健康保險(xiǎn)單的復(fù)效是以保險(xiǎn)人接受欠繳保費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)。如果保險(xiǎn)人在收到復(fù)效申請(qǐng)一段時(shí)間后，沒(méi)有完成對(duì)復(fù)效申請(qǐng)的評(píng)價(jià)或者投保人沒(méi)有提出復(fù)效申請(qǐng)，但保險(xiǎn)人接受了該保單投保人欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)，則該保單仍可被認(rèn)作自動(dòng)復(fù)效。 （五）等待期或觀察期保險(xiǎn)等待期、觀察期、免責(zé)期是指合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，受益人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。健康保險(xiǎn)，如醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等都有等待期，往往是在保險(xiǎn)責(zé)任條款中規(guī)定了保

17、單生效后的一定時(shí)間，一般是90天或者180天，這期間投保人或受益人發(fā)生的疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。（五）等待期或觀察期一份保單只有一次觀察期。等待期只適用于第一個(gè)保單年度，對(duì)于可以續(xù)保的保單來(lái)說(shuō)，續(xù)保年度一般不再有等待期。那么，如果被保險(xiǎn)人恰好在保險(xiǎn)等待期內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，是不是都不能獲得賠償呢？有的產(chǎn)品明確規(guī)定等待期內(nèi)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，也不返還保費(fèi)，有的產(chǎn)品約定等待期出險(xiǎn)返還保費(fèi)或者部分承擔(dān)(比如按照保額的10%)保險(xiǎn)責(zé)任等。條款示例：第條保險(xiǎn)責(zé)任在本合同有效期內(nèi)，本公司負(fù)下列保險(xiǎn)責(zé)任:一、被保險(xiǎn)人在本合同生效（或復(fù)效）之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病

18、（無(wú)論一種或多種）時(shí)，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效。二、被保險(xiǎn)人身故，本公司按基本保額的三倍給付身故保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除已給付的重大疾病保險(xiǎn)金，本合同終止。三、被保險(xiǎn)人身體高度殘疾，本公司按基本保額的三倍給付高度殘疾保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除已給付的重大疾病保險(xiǎn)金，本合同終止。（六）體檢條款體檢條款允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生對(duì)提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體格檢查，以便保險(xiǎn)人更好地做出是否應(yīng)該賠付、應(yīng)該賠付多少的決定。體檢條款適用于疾病保險(xiǎn)和失能收入保險(xiǎn)。案 例李某于2000年12月為

19、女兒琦琦購(gòu)買(mǎi)了一份重大疾病保險(xiǎn)，保額共計(jì)8萬(wàn)元。2001年3月琦琦因疾病突發(fā)死亡。辦完女兒的后事，李某向保險(xiǎn)公司提出索賠。保險(xiǎn)公司按照健康保險(xiǎn)中的“體檢條款”對(duì)李某女兒進(jìn)行體檢（“尸檢”），結(jié)果發(fā)現(xiàn)李某的女兒為先天性心臟病死亡。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，先天性心臟病不在保險(xiǎn)公司承保范圍，李某的女兒患有先天性心臟病，而李某卻未如實(shí)告知，按照保單的規(guī)定，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。李某認(rèn)為，在正式簽訂保險(xiǎn)合同之前，保險(xiǎn)公司的核保人員已將女兒帶到了定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行體檢，醫(yī)院并未查出病情，保險(xiǎn)公司同意承保，保險(xiǎn)合同生效。而且女兒生前也沒(méi)有什么病態(tài)反應(yīng)，自己根本不知道她患有先天性心臟病，保險(xiǎn)公司拒賠毫無(wú)道理，并將保險(xiǎn)公司告上法庭

20、。結(jié) 果法院審理認(rèn)為：保險(xiǎn)公司主張李某知道女兒患病，應(yīng)提供證據(jù)，但保險(xiǎn)公司未能提供。從醫(yī)學(xué)理論上說(shuō)，幼兒患有先天性心臟病未必都有明顯癥狀，因此，對(duì)于保險(xiǎn)公司有關(guān)李某未履行告知義務(wù)的主張不予采信。被保險(xiǎn)人投保前在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院按照規(guī)定程序進(jìn)行了體檢，承保和理賠時(shí)的兩次體檢發(fā)生差異的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。體檢條款對(duì)理賠事宜的影響：1、對(duì)于被保險(xiǎn)人投保時(shí)告知無(wú)異常，體檢亦正常，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人根據(jù)體檢條款調(diào)查證實(shí)無(wú)異議的，應(yīng)當(dāng)按照履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任。2、對(duì)于被保險(xiǎn)人投保時(shí)未告知，體檢亦正常，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人根據(jù)體檢條款調(diào)查發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人投保前存在疾病，而投保當(dāng)時(shí)未進(jìn)行告知的，不履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任。體檢條款對(duì)理賠事宜的影響：3、對(duì)于投保時(shí)告知無(wú)異常，體檢結(jié)果異常的，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，經(jīng)過(guò)理賠調(diào)查，如果投保前疾病與發(fā)生事故的