糖尿病自主神經(jīng)病變

1、關(guān)于糖尿病自主神經(jīng)病變第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)臟自主神經(jīng)的生理基礎(chǔ) 自主神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn) 診斷方法 治療第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床診治中存在的問題 癥狀的隱匿性、復(fù)雜性 誤診率高 危害性大 檢測手段不夠 臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月自主神經(jīng)系列是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的一部分 調(diào)節(jié)內(nèi)臟和血管平滑肌、腺體的活動(dòng)，又稱植物性神經(jīng)系統(tǒng)、不隨意神經(jīng)系統(tǒng)，由于內(nèi)臟神經(jīng)反射通常是不能隨意控制，故稱自主神經(jīng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)可分為交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)兩部分 第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能特點(diǎn)一、交感神

2、經(jīng)與副交感神經(jīng)的拮抗作用 交感、副交感對(duì)于接受雙重神經(jīng)支配的器官的作用，一般是互相拮抗的。但這種拮抗作用是相輔相成的。 交感神經(jīng)興奮時(shí)常伴有腎上腺髓質(zhì)的分泌，因此稱交感腎上腺系統(tǒng)。迷走神經(jīng)興奮時(shí)常伴有胰島素的分泌，所以又稱迷走-胰島系統(tǒng)。 第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 從能量代謝的角度看，交感神經(jīng)的功能可促進(jìn)能量消耗，而副交感神經(jīng)的功能則加強(qiáng)能量儲(chǔ)存，這兩者也是相輔相成的。第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、緊張性效應(yīng) 在安靜狀態(tài)下，自主神經(jīng)纖維經(jīng)常有低頻的傳出沖動(dòng)傳到效應(yīng)器，起著輕微的經(jīng)常刺激作用，稱緊張性效應(yīng)。例如切斷支配心臟的迷走或交感神經(jīng)，可分別使心搏

3、加快或減慢，這說明未切斷前迷走神經(jīng)使心搏減慢，交感神經(jīng)使心搏減慢，交感神經(jīng)使心搏加速。第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、交感-腎上腺活動(dòng)與應(yīng)急反應(yīng) 在一些緊急情況，如劇烈運(yùn)動(dòng)、失血、酷寒時(shí)，機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列交感-腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)廣泛加強(qiáng)的現(xiàn)象叫應(yīng)激反應(yīng)（應(yīng)激反應(yīng)）。這些反應(yīng)包括：心搏加速，皮膚及內(nèi)臟血管的廣泛收縮，支氣管擴(kuò)張、肝糖原分解加速等，其生理意義在于動(dòng)員機(jī)體各種潛在力量以適應(yīng)環(huán)境的劇變。如果切除動(dòng)物的交感神經(jīng)鏈，則動(dòng)物應(yīng)付緊急情況的能力就大為減弱。第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)臟自主神經(jīng)的生理基礎(chǔ)交感神經(jīng)系統(tǒng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)

4、作于2022年6月 自主神經(jīng)系統(tǒng)的生理效應(yīng) 第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié)構(gòu) 交感神經(jīng)系統(tǒng) 副交感神經(jīng)系統(tǒng) 虹膜 瞳孔擴(kuò)張 瞳孔收縮 唾液腺 減少粘液分泌 增加粘液分泌 口腔/鼻粘膜 減少粘液分泌 減少粘液分泌 心臟 增加心率和心力 減少心率和心力 肺 放松支氣管肌 收縮支氣管肌第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié)構(gòu) 交感神經(jīng)系統(tǒng) 副交感神經(jīng)系 胃 蠕動(dòng)減慢 分泌胃液，蠕動(dòng)加快 小腸 蠕動(dòng)減慢 加快消化 大腸 蠕動(dòng)減慢 分泌和蠕動(dòng)加快 肝 加快肝糖原向葡萄糖轉(zhuǎn)化 腎 減緩尿液產(chǎn)生 加快尿液產(chǎn)生 腎上腺髓質(zhì) 分泌去甲腎上腺素和腎上腺素 膀胱 膀胱壁放松 膀胱壁

5、收縮 尿道括約肌收縮 尿道括約肌松弛 第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病概況 自主神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)17-78。 自主神經(jīng)病變治療困難，且預(yù)后不良。糖尿病伴有自主神經(jīng)病變臨床癥狀者5年死亡率達(dá)50（有其他報(bào)導(dǎo)為56），其中心源性猝死占28。第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病自主神經(jīng)病變臨床特征心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 瞳孔汗腺第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變心率異常 包括靜息性心動(dòng)過速，心率變異性減小和心率固定。 DM患者的靜息心率比正常人平均增加約10次，個(gè)別可達(dá)13

6、0次/min，夜間心率減慢較少，心率變異性減少，與早期迷走神經(jīng)受損有關(guān)。后期迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均受累，心臟處于完全去神經(jīng)狀態(tài)，則心率增快不明顯，心率趨于固定，約為80-95次/min，對(duì)正常情況下能改變心率的刺激不產(chǎn)生反應(yīng)，如用心得安或阿托品后，心率減慢或增快不明顯。 第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月體位性低血壓 患者從臥位起立時(shí)，收縮壓下降30mmHg和（或）舒張壓下降20mmHg，尤以舒張壓下降明顯，甚至無法測到。常伴有頭暈、無力、心悸、大汗、視力障礙、昏厥和休克。體位性低血壓的產(chǎn)生，主要是支配內(nèi)臟、肌肉、皮膚的交感神經(jīng)纖維受損，導(dǎo)致反射性的血管收縮功能喪失。同時(shí)血清去甲腎

7、上腺素釋放減少。第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月無痛性心肌梗死 患者可出現(xiàn)無痛性心肌梗死，無心絞痛表現(xiàn)的ST段壓低的心肌缺血可達(dá)64.7。這是由于心肌感覺傳入神經(jīng)受累，減弱了對(duì)局部心肌缺血的敏感性，使疼痛傳遞中斷。 無痛性心肌缺血或梗死影響及時(shí)識(shí)別，甚至延誤治療。不能解釋的疲乏、迷糊、倦怠、浮腫、惡心和嘔吐、出汗、心律紊亂、咳嗽、咳血痰或呼吸困難均提示糖尿病患者無痛性心肌梗死的可能性。第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟功能下降 患者靜息和運(yùn)動(dòng)后左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，心臟收縮功能下降主要受迷走神經(jīng)功能異常的影響。而交感神經(jīng)受損，血漿及心肌兒茶酚胺缺乏，導(dǎo)致心室舒

8、張功能異常。患者往往同時(shí)有心臟血管和心肌病變，心功能下降，在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、低血糖、服用B受體阻滯劑、補(bǔ)液等因素誘發(fā)下，易發(fā)生心力衰竭。第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心源性猝死 患者偶因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、麻醉等可導(dǎo)致猝死。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律紊亂（如心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)）或心源性休克，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。原因可能是心臟交感神經(jīng)非均質(zhì)性損害，心臟交感神經(jīng)支配失衡，導(dǎo)致Q-T延長，還可使心室顫動(dòng)閾值降低，容易發(fā)生嚴(yán)重新律失常及猝死。第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月消化系統(tǒng) 胃輕癱綜合征: 傳出自主神經(jīng)受損引起全消化道平滑肌收縮減弱或肌張力降低，食管蠕動(dòng)減慢，引起燒灼感，

9、胸骨后不適，吞咽困難，胃動(dòng)力異常引起腹脹、腹痛、胃排空時(shí)間延長。 膽囊收縮功能異常: 膽囊增大，且收縮功能不良，一般無明顯癥狀，但收縮功能差可引起膽結(jié)石，形成淡淡感染，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 排便異常: 腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。小腸的神經(jīng)病變表現(xiàn)為發(fā)作性夜間腹瀉，多呈水樣便，無腹痛、無便血，癥狀間歇，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，一般不伴有體重減輕或吸收不良。大腸的神經(jīng)病變以便秘為常見癥狀，結(jié)腸張力降低可導(dǎo)致巨結(jié)腸。肛門括約肌失控，常出現(xiàn)夜間腹瀉伴大便失禁。第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)源性膀胱 膀胱收縮無力相當(dāng)常見，約占DM患者4

10、0-60。早期多無癥狀，檢查可有殘余尿增加，晚期尿潴留，有時(shí)出現(xiàn)充盈性尿失禁，呈低張性或無張力型膀胱。 容易合并尿路感染、膀胱炎、腎盂腎炎等，可出現(xiàn)發(fā)熱、腎絞痛、尿急、尿頻、尿痛等癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病腎?。―N） 近年研究表明，自主神經(jīng)病變?cè)贒N的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。交感、副交感神經(jīng)受損，可損害腎臟自我防御能力，使腎血管發(fā)生病理性不可逆改變，最后引起腎小球?yàn)V過率下降，腎功能受損，出現(xiàn)吸納供應(yīng)臨床癥狀，如蛋白尿、浮腫、高血壓等。第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 陽痿 陽痿為常見癥狀，可達(dá)40-60。副交感

11、神經(jīng)功能障礙時(shí)，陰莖不能勃起，病情漸進(jìn)性發(fā)展，可致完全陽痿。交感神經(jīng)控制膀胱頸部括約肌，交感神經(jīng)張力減弱時(shí)，膀胱頸內(nèi)括約肌功能不全，引起逆向射精、早泄。女性表現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，性冷淡。第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸抑制，引起低氧血癥，有時(shí)伴杵狀指。原因與呼吸有關(guān)的化學(xué)、壓力感受器及肺內(nèi)感受器病變和傳入纖維的去神經(jīng)作用，使傳入沖動(dòng)減少，呼吸中樞活動(dòng)降低有關(guān)。有的患者可突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，可能與呼吸道自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致對(duì)缺氧的正常換氣反應(yīng)消失有關(guān)。 第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病性泌汗異常與皮膚溫度異常 表現(xiàn)為上半身

12、出汗多，下半身出汗少或無汗，進(jìn)食時(shí)頭頸部大汗（味覺性出汗），有60DM患者最終將出現(xiàn)排汗障礙。 正常人皮膚溫度從頭到足漸降，而DM患者此種溫度梯度不明顯，甚至相反。這是由于外周血管去交感神經(jīng)支配引起血管舒張動(dòng)靜脈分流開放，可伴有靜脈潴留。第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月無證癥狀性低血糖 常見于部分胰島素依賴性糖尿病患者，低血糖時(shí)無典型的臨床表現(xiàn)。可迅速出現(xiàn)昏迷。其原因除交感神經(jīng)病變兒茶酚胺分泌減少，對(duì)胰島素引起的低血糖反應(yīng)低下外，同時(shí)因胰升血糖素較低，可引起血糖徒降。第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月其他 瞳孔改變 ： 少數(shù)患者可出現(xiàn)瞳孔縮小，對(duì)光反射及輻輳反

13、射漸弱或消失。第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷一、心臟交感神經(jīng)功能試驗(yàn) Ewing法：目前臨床上常用此法來判定。立位血壓：靜臥后5秒內(nèi)站立，正常值收縮壓下降10mmHg，若收縮壓下降20mmHg以上，自主神經(jīng)病變可能性大，若下降30mmHg為陽性。 握拳實(shí)驗(yàn)：最大持握力的30.持續(xù)5min時(shí)測血壓，計(jì)算與實(shí)驗(yàn)前的舒張壓差，正常值16mmHg；10mmHg為陽性 。第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、心臟副交感神經(jīng)功能試驗(yàn)用Holter和動(dòng)態(tài)血壓測DM患者，24h最低心率偏快，而最高心率偏慢，清醒和睡眠時(shí)的平均心率差減少以及血壓的晝夜差別顯著降低。 心率頻

14、譜分析儀通過與心血管反射實(shí)驗(yàn)的對(duì)照研究，認(rèn)為仰臥位高頻、低頻和心率總頻譜反映副交感功能，而臥-立位低頻頻譜的變化反應(yīng)交感功能。第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸道自主神經(jīng)病變檢查評(píng)價(jià)胃輕癱、胃運(yùn)動(dòng)方法主要有以下4種。 一、X射線法 服用液體鋇餐后3h，胃中仍有鋇劑停留為異常。該法在一定程度上了解胃排空，因受精確性德影響及X線曝光量的限制，有一定局限性。第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、放射性同位素法1、固體用99mTc硫酸膠標(biāo)記，或測定食物半排空或全排空時(shí)間（GET），效果良好。 2、液體、固體食物排空同時(shí)觀察 固體食物由99mTc標(biāo)記，液體由113 12

15、D TPA標(biāo)記，同時(shí)觀察固體、液體排空。 3、液體排空 在白開水內(nèi)加99mTc硫化錫膠，動(dòng)態(tài)掃描，標(biāo)出排空時(shí)間。同位素掃描為計(jì)量方法，不受胃形態(tài)的影響，目前被認(rèn)為是觀察胃排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但因受儀器性能的影響，不易區(qū)別十二指腸反流，且價(jià)格昂貴不易推廣。第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、實(shí)時(shí)超聲顯像法1、容積法 沿胃長軸作一系列橫切面，計(jì)算整個(gè)胃體積，較繁瑣，受氣體干擾明顯。 2、胃竇面積法取平臥位或肘膝位，測得空腹胃竇面積So，進(jìn)食后多時(shí)點(diǎn)測定胃竇面積Sn直至胃竇面積恢復(fù)到空腹大小的時(shí)間距，或進(jìn)食后至液餐圖像完全消失時(shí)間距為胃排空時(shí)間（GET）。3、胃竇體積法測定A、B、C

16、三徑，算出胃竇體積，從胃竇體積變化，觀察排空時(shí)間。第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、其他如藥物吸收功能測定法、磁示蹤法、電阻抗法、胃電圖法、插管法等。膽囊收縮功能測定： 患者禁食12h，晨空腹、仰臥、平靜呼吸，于右肋間或肋下以B超掃描膽囊最大長軸切面面積，口服膽囊收縮劑20甘露醇100ml后，1h后再次測定膽囊最大長軸切面面積，計(jì)算膽囊收縮率，小于30為收縮不良。第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月膀胱功能檢查主要有4種：1、膀胱超聲；2、排尿圖、3、尿流動(dòng)力學(xué)、4、靜脈腎盂造影。第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月自主神經(jīng)病變的治療 已有嚴(yán)重神

17、經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采取胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良治療作用。第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療一、血管擴(kuò)張藥 根據(jù)自主神經(jīng)缺血缺氧學(xué)說，可使用血管擴(kuò)張劑：前列地爾E，如凱時(shí)等，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素n受體阻斷劑，可改善受損神經(jīng)功能。二、營養(yǎng)神經(jīng)藥物 甲鈷胺：可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸、蛋白的合成，促進(jìn)神經(jīng)軸索的再生及髓鞘的形成。 神經(jīng)節(jié)苷（GA），GA是神經(jīng)細(xì)胞膜的組份，在神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞和神經(jīng)受體功能方面其重要作用。康絡(luò)素目前已用于多種神經(jīng)病變包括DM性神經(jīng)病變的治療。第

18、三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、免疫抑制劑 最近有研究提出自身免疫損傷可能參與神經(jīng)病變的發(fā)生，有報(bào)道用免疫抑制劑治療可以改善自主神經(jīng)功能。第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)癥治療 心血管系統(tǒng)對(duì)心率異常、無痛性心肌缺血、末梢循環(huán)障礙等均可酎情選用硝酸鹽類、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素抑制劑、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、復(fù)方丹參滴丸等。第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月體位性低血壓停用利尿劑、抗高血壓藥、抗心絞痛藥、鎮(zhèn)靜劑、抗憂郁藥。 9-a氟氫可的松、擬交感神經(jīng)藥：甲氧安福林。 麻黃素，也可用彈力長襪和中藥參麥散（人參、麥冬、五味子）。第四十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月消化系統(tǒng)-胃腸動(dòng)力障礙胃輕癱治療1、少量多餐，2、多巴胺受體激動(dòng)劑：胃復(fù)安 5-20mg，餐前30分鐘服用，嗎丁啉10mg 3次/日，餐前30分鐘。3、胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑：紅霉素 250mg 3次/日，4、胃食管反流：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑、西沙比利、莫沙必利。5、空腸造瘺。第四十一張，PPT共四十四頁，