新冠肺炎診療方案(試行第八版)-首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院

1、 新冠肺炎診療方案(試行第八版) 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院 李興旺新冠肺炎（COVID-19）新發(fā)急性呼吸道傳染病，疫情幾乎蔓延至所有國家，為目前全球最大的公共衛(wèi)生事件。我國境內(nèi)疫情基本得到控制，僅在個別地區(qū)出現(xiàn)局部暴發(fā)和少數(shù)境外輸入性病例。全球疫情仍在蔓延，且有可能較長時期存在，新冠肺炎在我國傳播和擴散的風險也將持續(xù)存在。對于COVID-19的認識在逐漸增多，診療經(jīng)驗在逐漸積累，但仍有尚不明了的問題需要繼續(xù)認識。流行病學特點傳染源主要是新冠病毒感染的患者和無癥狀感染者。在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強。無癥狀感染者：處于潛伏期尚未發(fā)病的患者和處于感染早期的隱性感染者。傳播途徑經(jīng)

2、呼吸道飛沫（直徑一般在5-10um）和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。密閉場所、長時間暴露、高濃度的環(huán)境中存在經(jīng)氣溶膠（5um）傳播的可能。應注意糞便、尿?qū)Νh(huán)境污染造成經(jīng)氣溶膠或接觸傳播。易感人群：人群普遍易感。感染后或接種2019-nCoV疫苗后可獲得一 定的免疫力，但持續(xù)時間尚不明確。無癥狀感染者核酸檢測陽性時無臨床表現(xiàn)，且胸部影像學未見新冠肺炎表現(xiàn)。不包含核酸陰性、新冠抗體陽性者（已無傳染性）。有兩種情形處于潛伏期尚未發(fā)病的患者。處于感染早期的隱性感染者。隱性感染病原體侵入人體后，僅引起機體產(chǎn)生免疫應答，不引起或只引起輕微的組織損傷，無臨床表現(xiàn)。新冠：經(jīng)14

3、天的隔離觀察，均無任何可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征。顯性感染病原體侵入人體后，引起機體發(fā)生免疫應答，引起組織損傷，出現(xiàn)病理改變和臨床表現(xiàn)。病理改變肺臟肺臟呈不同程度的實變。實變區(qū)主要呈現(xiàn)彌漫性肺泡損傷和滲出性肺泡炎；肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成；病程較長的病例，可見肺泡腔滲出物機化（肉質(zhì)變）和肺間質(zhì)纖維化。心血管、肝、脾、腎及腦組織可見病變。全身主要部位小血管可見內(nèi)皮細胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥；可見血管內(nèi)混合血栓形成、栓塞及相應部位的梗死。主要臟器微血管可見透明血栓形成。是一種以肺臟為主要靶器官的病毒病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)

4、。部分患者以嗅覺、味覺減退或喪失等為首發(fā)癥狀。少數(shù)病例伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥 。部分重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺、味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。少數(shù)患者在感染2019-nCoV后無明顯臨床癥狀，胸部影像學無新冠肺炎表現(xiàn)。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應差、呼吸急促。極少數(shù)兒

5、童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征，出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復期（感染后免疫反應）。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。臨床表現(xiàn)從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。重型/危重型高危人群大于65歲老年人；有心腦血管疾?。ê哐獕海?、慢性肺部疾病（COPD、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者；免疫功能缺陷（如HIV、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態(tài)）；肥胖（體質(zhì)指數(shù)30）；晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性

6、；重度吸煙者。高危人群占重型、危重型患者的90%以上。應密切觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)重癥病例，早期干預，阻斷病情進展；極期多在9-12天。實驗室檢查一般檢查發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p低，可見淋巴細胞計數(shù)減少；部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白、肌鈣蛋白、鐵蛋白增高（多為一過性）；多數(shù)患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常；重型、危重型患者可見D-二聚體升高， 炎癥因子升高。實驗室檢查病原學檢查采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新冠病毒2019-nCoV核酸。檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確。核酸檢測會受到病程、標

7、本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測陽性率，應規(guī)范采集標本，標本采集后盡快送檢。痰樣本的核酸陽性率最高，其次是鼻咽拭子、咽拭子。痰+鼻咽拭子或咽拭子聯(lián)合檢測可提高陽性率。Haixia Zhang, Meiling Chen, Yanhua Zhang et al.實驗室檢查血清學檢查2019-nCoV特異性IgM抗體、IgG抗體陽性。發(fā)病一周內(nèi)陽性率均較低?？贵w檢測可能會出現(xiàn)假陽性試劑本身陽性判斷值原因；體內(nèi)存在干擾物質(zhì)：類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等；標本原因：標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等。需結合流行病學史和臨床表現(xiàn)和基礎病等情況進行綜合判

8、斷。對以下患者可通過抗體檢測進行診斷臨床懷疑新冠肺炎、核酸檢測陰性的患者；病情處于恢復期、核酸檢測陰性的患者。不適用于一般人群的篩查。胸部影像學早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。病程第二天病程第五天病程第八天病程第十一天病程第十四天一例重型病人的胸部CT表現(xiàn) 診斷標準疑似病例流行病學史發(fā)病前14天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14天內(nèi)與新冠病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)?。?周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出

9、現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。臨床表現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述新冠肺炎影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史，符合臨床表現(xiàn)中3條；或符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時 2019-nCoV-IgM抗體陽性。診斷標準確診病例疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一者： 實時熒光RT-PCR檢測新冠狀病毒核酸陽性；病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。臨床分型輕型。臨床癥

10、狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。應注意在發(fā)病早期診斷的此型患者，隨著病程延長，病情有可能會進展。普通型。具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。普通型即為該病最為常見的類型。約占80%。臨床分型重型出現(xiàn)以下情況之一者：出現(xiàn)氣促，RR30次/分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）300mmHg（1mmHg=0133kPa）。高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2 x 760/大氣壓(mmHg)。臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24-48小時內(nèi)病灶明顯進展50%。臨床分型重型（兒童）符合下列任何一條

11、：出現(xiàn)氣促（2月齡，RR60次/分；212月齡，RR50次/分；15歲，RR40次/分；5歲，RR30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度93%；輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征）；出現(xiàn)嗜睡、驚厥；拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。發(fā)生率較低。臨床分型危重型符合下列任一條：呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。北京新發(fā)地疫情：隱性感染約占感染總數(shù)的9%。成人新冠肺炎各類型大約比例輕型15%；普通型78%；重型+危重型7%。目前重型危重型占比較前為低病毒因素？發(fā)現(xiàn)早、干預早、治療規(guī)范。兒童隱性感染及輕型病例比例明顯高于成人。重型、危重型臨床預警指標成

12、人外周血淋巴細胞進行性下降低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；組織氧合指標惡化或乳酸進行性升高；外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或外周血炎癥標記物如IL-6、C反應蛋白、鐵蛋白等進行性上升；D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高；肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展。重型、危重型臨床預警指標兒童呼吸頻率增快；精神反應差、嗜睡；乳酸進行性升高；CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標記物明顯升高；影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；有基礎疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。鑒別診斷 輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸

13、道感染相鑒別。新冠病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似診斷病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。應意識到存在混合感染、繼發(fā)感染（包括醫(yī)院感染），還應警惕出現(xiàn)疫情期間無其他肺炎現(xiàn)象。還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。病例的發(fā)現(xiàn)與處置發(fā)現(xiàn)疑似病例后，應立即進行隔離治療。院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報。采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測。在確保轉(zhuǎn)運安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。

14、與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時），且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。對于確診病例應在發(fā)現(xiàn)后2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報，無癥狀感染者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及時對分型進行訂正報告。病例的發(fā)現(xiàn)與處置 疑似及確診病例應在定點醫(yī)院隔離治療?，F(xiàn)階段的策略仍是應收盡收。疑似病例應單人單間隔離治療。根據(jù)病情嚴重程度確定治療場所。確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應盡早收入ICU治療。治療（一般治療）臥床休息，支持治療，保證充分熱量；注意水、電解

15、質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、C-反應蛋）、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時行動脈血氣分析，胸部影像學。有條件者可行細胞因子檢測。及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治療。對于病毒性疾病的治療，還應注意治療從簡，不可過度治療。治 療抗病毒治療：應急性臨床試用過程中，仍未發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴格“隨機、雙盲、安慰劑對照研究”證明有效的抗病毒藥物；某些藥物經(jīng)臨床觀察顯示可能具有一定的治療作用。具有潛在抗病毒作用的藥物應在病程早期使用，建議重點應用于有重

16、癥高危因素及有重癥傾向的患者?，F(xiàn)有文獻不支持單獨使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，基本否定羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素。治 療（抗病毒治療）以下藥物可繼續(xù)試用，在臨床應用中進一步評價療效。-干擾素：成人每次500萬U或相當劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次，霧化吸入；療程不超過10天）；利巴韋林：建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應用，成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過10天）；磷酸氯喹：用于18歲-65歲成人。體重大于50公斤者，每次500mg、每日次，療程7天；小于50公斤者，第1、2天每次500mg、每日2次，第3至7天每次500mg、每日1次）；阿比多爾：成人200

17、mg，每日次，療程不超過10天。要注意上述藥物的不良反應、禁忌癥和其它藥物的相互作用。不建議同時應用3種以上抗病毒藥物；出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。對孕產(chǎn)婦患者的治療應考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進行治療的問題，并知情告知。治療免疫治療康復者恢復期血漿：適用于病情進展較快、重型和危重型患者。靜注COVID-19人免疫球蛋白：可應急用于病情進展較快的普通型和重型患者。推薦劑量普通型20 ml、重型40ml，靜脈輸入，根據(jù)病情改善情況，可隔日再次輸入，總次數(shù)不超過5次。托珠單抗：對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者，可試

18、用。糖皮質(zhì)激素治療對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（一般建議35日，不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量相當于甲潑尼龍0.51mg/kg/日。（英國研究表明6mg地塞米松/日，10日：使用呼吸機患者病死率降低1/3； 需要氧氣患者病死率降低1/5）。應當注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，可能會延緩對冠狀病毒的清除?？咕幬镏委煴苊饷つ炕虿磺‘斒褂每咕幬铮绕涫锹?lián)合使用廣譜抗菌藥物。治療（重型、危重型）治療原則上述治療基礎上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時器官功能支持。及時發(fā)現(xiàn)重型早期癥候尤為重要，早期干預可減少或延緩

19、危重癥發(fā)生。做好基礎維護，注意醫(yī)護細節(jié)，專業(yè)的呼吸支持，規(guī)范抗感染治療。呼吸支持氧療：PaO2/FiO2低于300 mmHg均應立即給予鼻導管或面罩吸氧。短時間（1-2小時）若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用HFNC或NIV。PaO2/FiO2低于200 mmHg應給予HFNC或NIV。無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，時間應大于12小時；密切觀察，短時間（12小時）后無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強等，應及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。治療（重型、危重型）呼吸支持：早期恰當?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療是危重型重要的治療手段。PaO2/FiO

20、2小于150 mmHg，結合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估后，實施有創(chuàng)機械通氣。實施肺保護性機械通氣策略。中重度ARDS患者，或有創(chuàng)機械通氣FiO2高于0.5時，可采用肺復張治療。并根據(jù)肺復張的反應性，決定是否反復實施肺復張手法。應注意部分新冠患者肺可復張性較差，應避免過高的PEEP導致氣壓傷。氣道管理加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療；在氧合及血流動力學穩(wěn)定情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。治療（重型、危重型）ECMO啟動時機：在最優(yōu)的機械通氣條件下（FiO20.8，潮氣量為6 ml/kg理想體重，P

21、EEP5 cmH2O，且無禁忌證），且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應盡早考慮評估實施 ECMO： PaO2/FiO250 mmHg超過3h； PaO2/FiO280 mmHg超過6h； 動脈血pH7.25 且PaCO260 mmHg超過6h，且呼吸頻率35次/分； 呼吸頻率35次/分時，動脈血pH7.2且平臺壓30 cmH2O； 合并心源性休克或者心臟驟停。兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更為敏感，需要應用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應適當放寬；不推薦常規(guī)應用肺復張。治療（重型、危重型）循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓

22、、心率和尿量的變化，以及動脈血氣分析中乳酸和堿剩余，必要時進行血流動力學監(jiān)測。注意液體平衡策略，避免過量和不足。急性腎損傷和腎替代治療。指征包括：高鉀血癥；嚴重酸中毒；利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多?？鼓委煟褐匦突蛭Ｖ匦突颊吆喜⒀ㄋㄈL險較高。對無抗凝禁忌證者，同時D-二聚體明顯增高者，建議預防性使用抗凝藥物。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行抗凝治療。血液凈化治療：血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，可用于重型、危重型患者細胞因子風暴早中期的救治。治療（重型、危重型）兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙，臟器功能支持，必要時抗感染治療。有典型或不典

23、型川崎病表現(xiàn)者，與川崎病經(jīng)典治療方案相似，以靜脈用丙種球蛋白（IVIG）、糖皮質(zhì)激素及口服阿司匹林等治療為主。其他治療措施可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療?？墒褂媚c道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染。兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應加強心理疏導。做好基礎維護，注意醫(yī)護細節(jié)，防止過度治療。護理根據(jù)患者病情，明確護理重點并做好基礎護理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度。危重癥患者24小時持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的HR、RR、Bp、SpO2，每4小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位，預防壓力性損傷。按護理規(guī)范做好無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、體外