呼吸系統(tǒng)急診課件

1、呼吸系統(tǒng)急診福建省立醫(yī)院急救中心楊大柳博士包括：1、自發(fā)性氣胸2、重癥哮喘3、急性肺栓塞 自發(fā)性氣胸 氣胸對機體的影響 發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。病因和發(fā)病機制一、原發(fā)性自發(fā)性氣胸 1、常規(guī)X線檢查，肺部無顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰，破裂形成特發(fā)性氣胸。2、多見瘦高體型的男性青壯年。3、胸膜下肺大皰的原因，可能與非特異性瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。特殊的： 臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血氣胸。二、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 1、肺結(jié)核2、慢性阻塞性肺疾病3、肺癌4、肺膿腫5、塵肺6、支氣管

2、哮喘7、間質(zhì)性肺部疾病8、急性細菌性肺炎9、胸膜上異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）誘因：1、航空、潛水作業(yè)無適當(dāng)防護措施時，從高壓環(huán)境突然進入低壓環(huán)境；2、持續(xù)人工正壓呼吸加壓過高時；3、抬舉重物用力過猛，劇咳、屏氣、大笑。二、張力性（高壓性）氣胸1、破口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時胸廓擴大，胸腔內(nèi)壓變??；呼氣時胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉。每次呼吸運動均有空氣進入胸腔而不能排出，胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟、血液回流。2、胸腔內(nèi)壓超過10 cmH2O，甚至高達20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速復(fù)升。需緊急搶救處理。三、交通性（開放性）氣胸1、破

3、口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時，空氣自由進出胸膜腔。2、胸腔內(nèi)測壓在0上下波動，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。 臨床表現(xiàn)氣胸對呼吸、循環(huán)功能的影響的因素1、氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；2、氣胸發(fā)生的速度；3、胸內(nèi)積氣量及壓力。3、張力性氣胸：迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常、奇脈、甚至意識不清、呼吸衰竭。4、原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時，胸悶及呼吸困難無明顯改變，必須和原先癥狀仔細對比，可作胸部X線檢查鑒別。5、體征望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、 呼吸運動減弱；觸診：觸覺語顫

4、減弱；叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界 下降；聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時可聞 及胸內(nèi)振水聲。6、血氣胸時，如失血量過多可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。輔助檢查一、X線胸片-診斷氣胸的重要方法顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。1、氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時氣胸顯示不清晰，作呼氣位胸片。2、大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中心型肺癌鑒別。3、大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位。4、縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫。5、肺結(jié)核或肺部炎癥時胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動體位易見。6

5、、液氣胸可見液平面，結(jié)合透視變動體位可見液面移動。二、CT對于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線敏感和準(zhǔn)確外傷后大量氣胸左側(cè)包裹性液氣胸鑒別診斷1、支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫 ：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。2、急性心肌梗塞（病史、體佂、ECG、胸片、酶學(xué)及肌鈣蛋白）3、肺血栓栓塞癥（病史、體佂、ECG、胸片、 CTA、D-二聚體）4、肺大皰（肺巨型空洞、肺囊性改變）：肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角

6、、心膈角；氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見。5、其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及氣促。治療目的：排除胸腔氣體、促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少復(fù)發(fā)。影響因素：年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時間長短及治療措施復(fù)張時間長：老年人；交通性氣胸閉合性氣胸;有肺基礎(chǔ)疾病及肺萎陷時間長者;單純臥床休息肺復(fù)張胸腔閉式引流或胸腔穿刺;有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸。一、保守治療1、小量閉合性氣胸（20%），7-10天內(nèi)可吸收。密切監(jiān)測病情變化,氣胸發(fā)生后24-48小時內(nèi)有可能癥狀加重。2、嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3、吸氧（40%濃

7、度）。4、基礎(chǔ)疾病治療。5、監(jiān)測病情，防止發(fā)生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B比例失調(diào)；限制性通氣功能障礙）。二、排氣療法、胸腔穿刺抽氣（一）、閉合性氣胸1、積氣量20%,胸腔穿刺排氣或人工氣胸氣測壓、排氣。氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，30次/分，呼吸時輔助呼吸肌活動，有三凹體征，甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運動，哮鳴音響亮彌漫，甚至減弱，消失，脈率120次/分,甚至減慢呈緩脈。診斷與鑒別診斷實驗室檢查 胸 片 病情監(jiān)護 （三）輔助檢查 （1）血液檢查 （2）血茶堿水平測定 （3）脈搏氧飽和度 （4）動脈血氣分析PaO245mmHg ，PH30mmHg 40-50%MPAP40mmHg 50-70%致嚴(yán)

8、重肺動脈高壓 85%則肺動脈斷流 血壓下降 猝死血流動力學(xué)異常 肺動脈高壓 1、 機械性阻塞 2、神經(jīng)機制 肺動脈內(nèi)壓力感受器 機械化學(xué)刺激 反射性收縮 3、體液機制 血栓表面活化血小板釋放 TXA2 5HT (PL聚集 血管收縮) (肺血管收縮體血管舒張) 血管內(nèi)皮細胞釋放 內(nèi)皮素(機械化學(xué)刺激) 低氧血癥 發(fā)生率85% 1、肺內(nèi)分流: “轉(zhuǎn)移性”V/Q失調(diào)V/Q故PaO2 水腫/不張/萎陷低V/Q ，經(jīng)肺A-支氣管A交通支及 肺-靜脈間交通支，R-L分流 2、氣道痙攣通氣降低 3、肺水腫（少見）：反應(yīng)性活性物質(zhì)使血管通透性 4、不張/萎陷：表面活性物質(zhì)原料 5、肺梗死通氣&彌散 低氧血癥右

9、 左分流臨床表現(xiàn) 無特異癥狀體征! 嚴(yán)重:暈厥 心絞痛、休克、猝死 一般:呼吸困難、胸痛、咯血 體征：肺動脈高壓（胸痛、P2、頸經(jīng)脈充盈 右側(cè)S4） 右心功能不全 大循環(huán)灌注不足 癥狀復(fù)雜 1.呼吸困難發(fā)生率可達80-90% 2.胸痛比較多見胸膜性胸痛40-70%或心絞痛達4-12% 3.咳嗽發(fā)生率20-37% 4.咯血11-30%出血性肺不張或偶因肺梗死 5.暈厥發(fā)生率約20%多見于嚴(yán)重病例，有時是首發(fā)癥狀，部分患者可反復(fù)發(fā)作，此癥狀多示預(yù)后不良主要體征呼吸加快在20/min以上，發(fā)生率 70%心率多在100/min以上，發(fā)生率30-40%血壓早期可升高大面積栓塞者血壓降低或休克肺動脈瓣聽診

10、區(qū)S2 亢進、分裂收縮期噴射性雜音和舒張期雜音右心功能不全頸靜脈明顯充盈，肝大，肝頸返流征，可聞及舒張早期奔馬律肺萎陷或不張氣管向患側(cè)移位輔助檢查評價血氣 1、肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O220mmHg 發(fā)生率85%-100% 2、PCO240% (參考值20-35%)生理死腔/潮氣量 敏感性高 D-dimer 交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生之 纖維蛋白降解產(chǎn)物 用于檢測血栓形成 酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)使陽性率提高至96%-98% 肺血栓栓塞檢測 敏感性92%-100% 特異性40%-43% 感染、癌癥、創(chuàng)傷及炎癥時也可以出現(xiàn) 陽性結(jié)果 心電圖 SQT 肺性P波 電軸右偏 RBBB

11、 右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置這些改變多出現(xiàn)在大的肺栓塞時，但無特異性SQT特異性較高 陽性率較低15%-35%胸部B超 體循環(huán)V血栓檢測 右心負荷狀態(tài)檢測 血管超聲檢查 有助于床旁發(fā)現(xiàn)大的栓子核素核素通氣灌注掃描VQ發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)栓子及 無血流結(jié)構(gòu) 敏感性95% 特異性85-90%必須排除原有心肺疾病CTPA和肺動脈造影CTPA 1,平均敏感性近90% 特異性92%,假陽性不多見 2,CT動脈造影和靜脈造影結(jié)合敏感性超90% 單用螺旋CT動脈造影僅為83%,( PIPEDProspective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis trial)肺動脈造

12、影： 對遠段肺動脈小分支價值不大 合并癥6% 死亡率0.5%Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical CenterA.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大四種臨床類型1、急性肺心病：突發(fā)呼吸困難 瀕死感 右心衰 低血壓 肢冷（多為兩葉 突發(fā)）2、出血性肺不張和肺梗死3、難以解釋的呼吸困難4、慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動脈高壓危重肺栓塞大面積肺栓塞 突發(fā)暈厥或幾乎暈厥 低血壓SBp90mmHg或下降 40mmHg 極度低氧血癥 PEA或心臟停搏次大面積（非大面積PTE之亞型） 超聲示：

13、右心室運動減弱或臨床右心衰者非大面積PTE不符合大面積PTE者診斷疑似診斷：危險因素臨床表現(xiàn)常規(guī)化驗胸片超dimer（除外）確定診斷：核素 CTPA MRIPA 肺動脈造影危險因素:發(fā)現(xiàn)/評估 DVT與PET關(guān)系臨床預(yù)測2，PE低度可能2-6，PE中度可能 6，PE高度可能臨床評分（加拿大Wells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征 3有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大 3心率100bpm 1.54周內(nèi)制動或手術(shù) 1.5曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成1.5咯血 1癌 1鑒別診斷 肺炎熱咳痰wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 標(biāo)記物 心絞痛冠T 心肌病心擴右心衰 PAP 原發(fā)性肺動脈高壓造影 大動脈炎多

14、發(fā)/病史/胸膜活檢 主動脈夾層超聲 心包炎超聲X片 癲癇 長病程反復(fù)脫落小發(fā)作危險因素存在發(fā)作時低氧 其他原因暈厥 1：一般治療a臥床休息b立即吸氧，改善缺氧狀態(tài)c劇烈胸痛時用度冷丁或嗎啡肌注或靜注d降低迷走張力，解除肺血管痙攣：阿托品0.51.0mg iv ， q46h. 罌粟堿3060mg q1h，氨茶堿等。e出現(xiàn)右心衰竭，頻速型房顫，室上性心動過速時應(yīng)快速給 以洋地黃制劑f 心臟停搏者，立即復(fù)蘇，體外心臟按壓能使近心臟區(qū)肺動脈 栓子碎裂而有被推入末梢部位的可能，對肺循環(huán)產(chǎn)生有利的影 響，利于心肺復(fù)蘇。g抗休克治療 基本治療抗凝依據(jù): 減輕凝血負荷 使纖溶系統(tǒng)有效發(fā)揮作用基本藥物： 普通肝

15、素 低分子量肝素 磺達肝癸鈉普通肝素首劑80U/kg靜注 持續(xù)18U/Kg.h泵入 維持APTT為對照的1.5-2.5倍,q6h監(jiān)測 正常為30-45秒 用-7日 或更傾向于INR達2-3后維持48h停用同日開始口服VKA低分子量肝素大面積待觀察速避凝那屈肝素鈣 (Nadroparin)(0.4-0.9ml bid)5d克賽依諾肝素鈉 (Enoxaparin)100iu/kg,q12h,10d法安明達肝素鈉 (Dalteparin)200iu/kg,qd,5d瑞肝素鈉(Reviparin)4200-6300iu,bid,5d亭扎肝素鈉(Tinzaparin)175iu/kg,qd,5d低分子量

16、肝素優(yōu)于普通肝素 低分子量肝素： 生物活性高于普通肝素 較易于預(yù)見劑量 皮下給藥 PL減少危險性較小 一般無須監(jiān)測 低分子量肝素臨床應(yīng)用1,USA胸科醫(yī)師學(xué)會推薦:低分子量肝素用于急性非大面積肺栓塞而不是用普通肝素 1-A類建議2,不同低分子量肝素成分不同 故同一藥物未必適用于所有患者抗VitK藥(VKA) 華法靈:首劑3-5mg繼則1.5-3.0mg(個體化) 雙香豆素:首劑200mg, 次劑100mg 再25-75mg/d 均應(yīng)與肝素合用4-5日 檢測INR維持于2-3抗凝血酶直接凝血酶抑制劑: 阿加曲班 (左旋精氨酸合成) 萊匹盧定 (Lepirudin,重組水蛭素,高度特異凝血酶抑制)

17、臨床應(yīng)用：肝素治療血栓形成而導(dǎo)致血小板減 少時抗凝治療持續(xù)時間急性靜脈血栓栓塞需要長期抗凝治療: 防止癥狀持續(xù) 防止復(fù)發(fā)持續(xù)時間: 1、危險因素為一過性且可除去 3-6月 2、顯著危險因子持續(xù)存在 原發(fā)性血栓栓塞 需要更長期治療 先前已有發(fā)作 3、D-dimer測定：持續(xù)升高者復(fù)發(fā)危險性大 指示治療應(yīng)繼續(xù)藥物選擇:癌癥患者用法安明較用華法靈較少復(fù)發(fā)溶栓治療指征:1.大面積PTE 2.無禁忌癥之次大面積PTE禁忌證 活動性內(nèi)出血 2月內(nèi)有顱面部出血 2月內(nèi)有顱,脊柱之創(chuàng)傷/手術(shù)溶栓時間窗:14日內(nèi)溶栓藥物 尿激酶（UK） 鏈激酶（SK） 組織纖溶酶原激活劑tPA 均被廣泛研究 快速輸注rtPA已

18、被廣泛接受推薦方案 UK-4400iu/kg ，10分鐘 2200iu/kg.h 用12h或 2h持續(xù)20000/kg SK25萬30分， 次則100萬/h rtPA-50-100mg 2h滴完溶后抗凝 溶后2h測PT或APTT 低于正常2倍時抗凝常用藥 華發(fā)靈2.5-5mg個體化或 低分子肝素皮下注射檢測INR 2-3為目標(biāo)腔靜脈濾器置入 下腔靜脈濾器置入的基本適應(yīng)證： 抗凝禁忌 抗凝期間合并大出血 接受充分治療但反復(fù)血栓形成 有時在大面積PE 可能尚有致命的栓子，特別是對溶栓治療有禁忌證時濾器有效地降低PE的發(fā)生率，但卻增加了之后深靜脈血栓形成的發(fā)生率且尚未證明能增加總存活率 某些濾器在置入數(shù)月后可被回收 已有置