保險核保與理賠

1、風險、風險管理與保險一、 風險、風險管理與保險的定義及其關系、定義風險 ：保險領域中的風險是指損失的不確定性。包含以下幾層含義：風險是損失的可能性；不確定的損失才是風險；風險既是客觀現實，又是一種主觀感受。風險管理 ： 風險管理是指各經濟單位通過對風險的識別、 衡量和分析，并在此基礎之上優(yōu)化各種風險管理工具綜合處置風險， 以最小成本實現最大安全保障的科學管理方法。包括以下四層含義：、風險管理的主體包括社會成員中的每個個人、家庭、經濟單位及政府；、風險管理的任務和程序是：風險識別、風險衡量、選擇各種有效工具控制風險或做好損失補償安排；最后， 總結和評價風險管理效果， 改進以后的工作；、風險管路的

2、目標是以最小的成本副詞，獲得最大限度的安全保障或使風險損失降到最低水平；、在風險管路過程中，風險識別和風險衡量是基礎，風險管理的工具的選擇及實施是關鍵。保險保險僅（指商業(yè)保險）是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費， 保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。廣義的保險： 是集合具有同類風險的眾多單位和個人， 以合理計算分擔金的形式，向少數因該風險事故（事件）發(fā)生而遭致經濟損失的成員提供保險經濟保障（或賠償或給付）的一種行為。狹義的保險 ：從經濟角度：分攤意外事

3、故損失的一種財務安排從法律角度：一種合同行為從社會角度：社會生產和生活的“穩(wěn)定器”從風險管理角度：風險轉移的一種方法保險法對保險的定義 ：保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費， 保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、 期限時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。我們對保險的定義： 保險是以合同的方式確立保險人與投保人之間的關系；并且按照保險合同的規(guī)定，保險人向投保人收取保險費，建立保險基金；當保險合同約定的保險事故（事件）發(fā)生或約定的期限屆滿時， 保險人對被保險人 （或受益人） 履行賠償或給付

4、保險金的義務。2、關系保險與風險管理（一）風險是保險和風險管理的共同對象（二）保險是風險管理的基礎，風險管理又是保險經濟效益的源泉：、風險管理源于保險管理、 保險為風險管理提供了豐富的經驗和科學資料3、風險管理是保險經濟效益的源泉（三）保險是風險管理的一支主力軍（風險是保險產生和存在的前提；風險的發(fā)展是保險發(fā)展的客觀依據； 保險是風險處理的傳統(tǒng)有效的措施； 保險經營受益要受風險管理技術的制約）二、保險與行為的區(qū)別1 、保險與賭博相似之處：都基于偶然事件的發(fā)生區(qū)別：對付的風險不同運用的手段不同最終目的不同導致的結果不同2、保險與互助保險相似之處：均以一定范圍的群體為條件均有“一人為眾，眾為一人”

5、的互助性質區(qū)別：互助的范圍不同直接目的不同經營活動的性質不同3、保險與社會救濟相似之處：借助他人安定自身經濟生活的方法區(qū)別：提供保障的主體不同提供保障的資金來源不同提供保障的可靠性不同提供的保障水平不同4、保險與儲蓄相似之處：都是以現在的剩余作未來所需的準備區(qū)別：對象不同技術要求不同受益期限不同行為性質不同主要目的不同三、風險評估的步驟一般風險評價的步驟：劃分作業(yè)活動 辨識危害確定風險風險分級企業(yè)財產保險風險評估步驟：審查投保單；明確主要風險；明確風險的點位；找出風險源；了解企業(yè)的風險管理水平；風險事故發(fā)生的可能性；G 分析一次事故可能造成的損失（事故后果模擬分析）評價IF優(yōu) 良 一般 較差差

6、（降低條件承保）（一般性承保）（提高條件承保）（拒保）四、如何正確厘定費率和免賠額保險費率的厘定費率厘定的原則：適度、合理與公平適度一以抵補一切可能發(fā)生的損失以及有關的營業(yè)費用合理一過多或超額利潤公平一被保險人的風險狀況應與其承擔的費率盡量一致以完備的統(tǒng)計資料為基礎，運用科學的計算方法（費率和免賠額的厘定要與保險標的的風險狀況相對應。保險標的的 風險狀況評級為優(yōu)、良的，費率可在市場平均年水平上適度下調；風 險狀況評級為一般的，費率可適用市場平均費率；風險狀況較差或差 的，費率應在市場平均費率基礎上適度上調。免賠額的設置考慮3個因素：必然發(fā)生的損失金額；被保險人風險管理意識和水平；被保 險人選擇

7、自擔的風險。免賠的變動應與費率的變動相聯(lián)系。 免賠額提 高，費率降低；免賠額減少，費率提高。兩者互相變動的幅度取決于 標的損失在金額上的分布概率。五、家財險的形式、基本責任、除外責任、特約責任形式： 普通家庭財產保險（普通險）定期還本家庭財產保險（定期還本險）基本責任： 1 、火災、爆炸；2、雷擊、龍卷風、洪水、雹災、雪災、地面突然坍塌、崖崩、冰凌、泥石流；3、飛行物體及其他空中運行物墜落，以及外來建筑物或其他固定物體的坍塌；4、季節(jié)性、區(qū)域性暴雨積水倒灌；5、管道爆裂；6、在發(fā)生上述保險災害事故時，為了防止災害蔓延，或因施救、保護所采取的必要措施而造成保險標的的損失和支付的合理費用。除外責任

8、： 1 、戰(zhàn)爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突、罷工、暴動；2、核反應、核輻射和放射性污染；、電機、電器（包括電器性質的文化娛樂用品） 、電氣設備因使用過度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發(fā)熱等原因造成的本身損毀；、 保險人及其家庭成員、 服務員、 寄居人員的故意行為、或勾結縱容他人盜竊或被外來人員順手偷摸、窗外鉤物所致的損失；5、地震所造成的一切損失；6、其他不屬于保險責任范圍內的損失和費用特約責任： （盜竊險）存放在保險地點室內，保險單上載明的財產，因遭受外來人員的撬門、砸窗、掘墻，有明顯被盜竊痕跡的損失，保險人負賠償責任。六、家財險的風險評估的特點、任務和核心內容特點：系統(tǒng)簡單內容較少任務

9、：確定風險種類、內容；確定風險發(fā)生的可能性及可能的后果；危險分級核心內容： 火災危險發(fā)生等級自然災害事故的可能性及后果安保情況（附加盜竊險）七、企財險的分類按是否可保的標準可以分為三類：可保財產特約可保財產（特保財產）不保財產八、企財險的基本責任、除外責任、特約責任基本責任： （ 1 ）自然災害或意外事故：火災、爆炸 （物理性爆炸、 化學性爆炸）雷擊（直接雷擊、感應雷擊）空中運行物體墜落(2)被保險人的供電、供水、供氣設備因保險事故遭受損失，以及引起停電、停水、停氣造成保險標的的直接損失;(3)必要合理的施救保護費用除外責任：戰(zhàn)爭、軍事行動或暴亂核輻射或污染被保險人的故意行為各種間接損失被保財

10、產本身缺陷、保管不善導致的損失，等等特約責任：a盜竊、露堆財產損失鍋爐壓容器損失、 b管道破裂特約責任又稱附加責任，是指責任免除中不保的責任或另經雙方協(xié)商同意后特別注明有保險人負責保險的風險；特約責任一般采用附貼特約條款承保，有的特約責任也以附加險形式 承保；主要有礦下財產保險，露堆財產保險，特約盜竊保險，堤壩、水閘、涵洞特約保險等。九、企財險涉及單據1報案詳細內容2現場查勘記錄3財產損失清單4保單抄件5理賠說明6賠款計算書7結案報告8賠案審 9賠款收據10批單十、企財險準備工作十一、保險公估的定義、主要的業(yè)務內容等基礎知識定義： 保險公估是受保險合同當事人單方或雙方以及其他委托方的委托，向其

11、收取合理的費用，辦理保險標的的查勘、鑒定、檢驗、估價與理賠德爾理算，洽商并出具公估報告的行為。保險公估的業(yè)務分類： 目前保險公估行業(yè)已經開展的業(yè)務主要集中在出險后業(yè)務經營范圍： 標的承保前（檢驗、估價、風險評估）標的出險后（查勘、檢驗、估損、理算）其他業(yè)務（案件調查、報價、）十二、什么是理賠公估？什么是承保公估？理賠公估的內容現場查勘，通過查明保險事故發(fā)生的原因，判斷是否有除外責任因素的介入，是否有第三者責任發(fā)生；清點現場未受損的財產，查清保險標的與受損財產之間的關系；進行損失定量； 損失理算， 確定保險財產的損失程度， 確定是否全損或可以修復，修復費用是否超過財產的實際價值；.完成初步調查后

12、，向保險公司出具報告，在結案之前，經常與保險公司聯(lián)系，與被保險人進行協(xié)調，結案時，遞交最后報告，列明保險事故發(fā)生的時間及情況、 損失原因、 損失清單、 理算定損、 賠償建議、 代位追償等。承保公估的內容1、對保險標的物現時價值的評估，即對投保標的物進行查勘、檢驗、 鑒定，經過科學分析、研究、計算，對其現時價值作出估計，以便確 定合理的保險價值和保險金額。2、對承保風險的評估，即對保險標的物客觀存在的風險在投保前進 行查勘、鑒定、分析、預測和判斷，以對承保標的物性質、條件及風 險程度、責任范圍等作出科學判斷。十三、非車險的理賠流程接受報案凈故調查與定責 案定損與理算核賠1k賠款支付結案立卷十四、

13、火災事故調查四種勘察類型及其目的、內容類型：環(huán)境勘察目的：在火災現場的外圍或周圍對現場的巡視和觀察，以便對整個火災現場獲得一個總的概念。內容：1、明確火場的方位與周圍建筑物的關系；2、確定有無外部火源進入火場內部；3、確定起火范圍；4、確定下一步的勘察范圍初步勘察定義：初步勘察是指在不觸動現場物體和不變動現場物體原來位置的情況下所進行的一種勘察，通常又叫靜態(tài)勘察內容：1、核定環(huán)境勘察的結論；2、驗證詢問中獲得的有關起火部位、起火點和起火物等的線索和證據；3 、查清火勢總統(tǒng)蔓延路線；4、確定火場中心和起火部位細項勘察定義： 又稱動態(tài)勘察，是指初步勘察過程中發(fā)現的痕跡、物證， 在不破壞的原則下，可

14、以逐個仔細翻轉移動地進行勘驗和收集內容： 1 、進一步何時初步勘察的結果；2、解決初步勘察的疑點；3 、 驗證詢問中有關起火點、起火物、 火源的線索；4、找出起火點；5 、確定專項勘察的對象專項勘察定義： 對火場上尋找到得發(fā)火物、發(fā)熱體、引火物、最初著火物的殘體進行檢驗和鑒定，根據其性能、用途、使用狀態(tài)、殘留證，為分析發(fā)火、發(fā)熱原因和起火的原因提供證據目的： 專項勘察的目的是鑒定痕跡物證，為確定起火原因做好準備十五、火災事故現場詢問的主要對象火災事故現場詢問是火災調查人員深入發(fā)生火災的單位、 期貨場所以及有關的部門，向發(fā)現 火災的人、報警人、當事人等有關人員了解發(fā)生火災情況的行為?；馂默F場詢問

15、的主要作用有：提供線索，明確調查方向；有助于發(fā)現、判斷痕跡物證；有助于驗證現場情況；有利于分析判斷案情。十六、非車險理賠應收集的證明材料現場勘察人員在現場查看過程中，應根據案情，有意識 地收集支持案件的相關證據材料：? 出險原因的證據材料； （通過權威部門取證如： 火災可由消防部門認定；氣象災害可由氣象部門認定等（如果消防部門認為“火災原因不明”或“不排除人為縱火”的，賠償時要與被保險人簽訂協(xié)議，保留我司追償權利；當地有影響力的新聞報道材料亦可接受） ）?損失情況的證據材料；（）?被保險人財產狀況的證據材料；?第三方責任的證據材料。特別提醒：所有材料要當事人（或相關部門）簽章確認。十七、保險欺

16、詐表現形式及預防對策表現形式： 1 、 投保時詐騙： a 倒簽單 b 高額 虛擬標的投保c 重復保險、出險報案欺詐： a 張冠李戴 b 制造事故 人為擴大 c 虛報原因，擴大責任。、 索賠時欺詐： a 夸大損失 b 偽造證據 c 勾結保險人員工保險同行媒體預防對策： 1 、謹慎承保： a 嚴格填寫投保單，風險問詢表格（簽章）（在投保單上注明特別約定，厘清責任）b 落實投保具體時間 （年、 月、 日、 時、 分）c 驗標承保（尤其是流動資產）2 、據實理賠（民事責任） ： a 情節(jié)輕微的，核實損失賠付b 追回賠款c 拒賠，解除合同，不退保險費d 要求被保險人支付理賠調查費用4、 追究刑責：a （

17、聘請專業(yè)調查機構）B 保險欺詐罪C 虛假理賠罪（ 刑法 183 條）D （案件曝光）十八、車險的查勘理賠的主要流程流程： 1 、查勘的準備2 、事故現場照片的拍攝3、現場測量4 、草圖繪制 5 、采集物證，繕制查勘十九、車險現場查勘的主要任務和內容1 、查明保險車輛發(fā)生事故的時間、地點是否在保單有效期內和保單訂明的有效區(qū)域內。2、查明保險事故的真實性，排除保險欺詐的可能性。3、查明被保險人或其授權人在保險事故中的責任，避免攬責或誤判責任。4、查明造成事故的原因是否屬于保險責任范圍內的風險。5、查明保險標的損失的原因是否屬于本次事故所致。6、查明受損標的的名稱、數量和施救處理過程，以核實保險標的

18、的損害程度和范圍以及支出的施救費用等。7、查明投保人、被保險人、受益人對事故中受損的標的是否具有可保利益。8、查明被保險人在投保時是否如實申報了標的的狀況、使用性質及價值。、 查明被保險人是否妥善保管了標的物， 是否增加了標的物的風險。、查明被保險人標的物在事故中的損失是否是第三人所致，保險人應否行使代位追償權。、妥善處理受損的保險標的，盡量減少保險財產的損失。、對保險事故中受損標的的維修復原過程進行監(jiān)管，對維修好的標的進行回勘檢驗，確保被保險人的權益。、取得政府相關主管部門（如公安、交警、消防等）出具的事故證明材料作為保險事故的舉證材料。、對事故現場客觀記錄，現場勘查后，要根據勘查情況判定事

19、故的真實性、 判定被保險人在事故中的責任、 判定保險公司與被保險人的合同責任、 判定事故造成的損害程度、 判定損害造成的經濟損失的數額等，并制作勘查報告，作為案件的證據或理賠的依據二十、車險的拍照內容及要求事故車司機信息拍攝要求：車損相片必須包含駕駛證，行駛證，部分特種車及營運客車需要上崗資格證。證件拍攝要求把正反面都拍出來以保證年審日期有效。事故現場環(huán)境拍攝要求： 現場相片要求能反映出現場車輛的位置和周圍環(huán)境， 車輛的碰撞位置，包含有全車外觀的相片 最少有一張能看清楚車牌號碼。在有條件的前提下，盡量在車的前后左右各拍至少一張的照片。如果是撞比較大的物體（如電線桿，樹等）要拍到被撞擊物的外觀，

20、而不能只拍被撞部位的局部。事故車整車拍照要求：45 度角拍攝；能反映車型全貌；清晰顯示車牌號碼；可以看到損失部位。核實事故車信息拍照要求：拍攝車輛 VIN 編碼， 17 位碼完全， 不得缺號； 號碼清晰可辨。事故車受損部位拍照要求： 能清晰反映受損部位的外貌和受損程度； 對于損失部位比較隱蔽或較為微小的，還應當針對該部位進行近距離局部拍攝。二十一、交通事故分類（分別按表現形式和事故后果）輕微事故：一次造成輕傷1 至 2 人，或者財產損失機動車事故不足 1000 元，非機動車事故不足200 元的事故。一般事故：一次造成重傷1 至 2 人，或者輕傷3 人以上，或者財產損失不足3 萬元的事故。重大事故：一次造成死亡1 至 2 人，或者重傷3 人以上10 人一下，或者財產損失3 萬元以上不足 6 萬元的事故。特大事故：一次造成死亡3 人以上，或者重傷