敘事循證醫(yī)學(xué)模式在護(hù)理中的應(yīng)用

1、敘事循證醫(yī)學(xué)模式在護(hù)理中的應(yīng)用摘要：敘事循證醫(yī)學(xué)的核心是尊重證據(jù)，通過(guò)鍛煉引導(dǎo)護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力 和臨床實(shí)踐能力，護(hù)理人員在工作過(guò)程中通過(guò)查詢臨床證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)提出問(wèn) 題、尋找證據(jù)、形成理論，為患者制定出一套合理的護(hù)理方案對(duì)患者實(shí)施護(hù)理。 患者急危重癥多，病情發(fā)展快，要求護(hù)理工作具有很強(qiáng)的專業(yè)性、良好的心理素 質(zhì)和過(guò)硬的專業(yè)技能，且患者合并基礎(chǔ)性疾病較多，增加了護(hù)理工作的難度，也 對(duì)護(hù)理提出了更高的要求。關(guān)鍵詞：敘事；循證醫(yī)學(xué)；護(hù)理引言循證醫(yī)學(xué)是目前主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)模式，在科學(xué)化、精準(zhǔn)化診療護(hù)理中具有優(yōu)勢(shì)， 但對(duì)于患者主觀體驗(yàn)關(guān)注不足，易弱化患者疾病背后的潛藏需求。2 0 0 1年美 國(guó)學(xué)者Rit

2、a基于敘事與醫(yī)學(xué)內(nèi)在關(guān)聯(lián)提出敘事醫(yī)學(xué)(narrativem dicine，NM)，源于人本主義思想，倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員回歸醫(yī)學(xué)照護(hù)的情感 和社會(huì)文化維度，強(qiáng)調(diào)尊重患者獨(dú)特性，成為人文關(guān)懷走向?qū)嵺`的有效工具，在 臨床中迅速推廣。由此延伸出的敘事護(hù)理也成為護(hù)士易于掌握的心理護(hù)理和人文 護(hù)理必要技能，在護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用中成效顯著。有學(xué)者基于敘事醫(yī)學(xué)提出敘事循證 醫(yī)學(xué)模式，其核心為敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的整合，可促使循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)間 的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在護(hù)理領(lǐng)域同樣具有啟示意義。本文即從循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)整合 視角，探討敘事循證醫(yī)學(xué)模式在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值，以期為護(hù)理發(fā)展提供更多 參考。1敘事在護(hù)理中的應(yīng)用在開(kāi)展循證

3、護(hù)理同時(shí)根據(jù)患者病情控制情況進(jìn)行敘事護(hù)理計(jì)劃制定， 制定敘事護(hù)理計(jì)劃應(yīng)以患者家庭背景、興趣愛(ài)好、性格特點(diǎn)等為依據(jù)。(2)引 導(dǎo)敘事。護(hù)理人員在與患者進(jìn)行交流過(guò)程中，觀察患者心理特點(diǎn)，根據(jù)每位患者 表達(dá)出不同的負(fù)性情緒為基礎(chǔ)引導(dǎo)患者進(jìn)行敘事，使其能自我宣泄。護(hù)理人員應(yīng) 在此時(shí)耐心傾聽(tīng)患者敘述，對(duì)患者表達(dá)負(fù)性情緒賦予形象化命名，使問(wèn)題具體化。 (3)敘事改寫。在每次患者進(jìn)行敘事后，護(hù)理人員主動(dòng)記錄并整理內(nèi)容將積極 的內(nèi)容進(jìn)行放大化。同時(shí)梳理所有敘事內(nèi)容將以文字、圖片、PPT等方式進(jìn)行制 作，幫患者重新對(duì)原有敘事認(rèn)知進(jìn)行重新構(gòu)建，以轉(zhuǎn)變態(tài)度。(4)深化敘事干 預(yù)。在患者能對(duì)負(fù)性情緒有足夠掌握后，護(hù)理

4、人員繼續(xù)對(duì)負(fù)性情緒有效干預(yù)進(jìn)行 深度訪談。護(hù)理人員利用之前進(jìn)行收集和制作的敘事文件與患者共同分享，主要 以修正患者錯(cuò)誤認(rèn)知行為的引導(dǎo)為主，深化護(hù)理干預(yù)。2循證醫(yī)學(xué)模式的應(yīng)用成立循證醫(yī)學(xué)模式干預(yù)小組，由心血管內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士 擔(dān)任組員。確定臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中存在的?？凭唧w問(wèn)題，包括胸痛、心源性呼 吸困難、心率失常、水腫、便秘等；循證支持，根據(jù)存在的問(wèn)題，由護(hù)士查閱 相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，尋找根據(jù)患者個(gè)性化病情的相關(guān)證據(jù)和科研經(jīng)驗(yàn)，并由責(zé)任組 長(zhǎng)進(jìn)行本組每名患者個(gè)人總結(jié)，每周召開(kāi)小組會(huì)議，選取最合理、有效的證據(jù)， 證據(jù)內(nèi)容包括護(hù)理評(píng)估、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、預(yù)防教育。其中護(hù)理評(píng)估包括對(duì)于具體問(wèn)題 的評(píng)

5、估：胸痛的部位、性質(zhì)、疼痛評(píng)分、持續(xù)時(shí)間；呼吸困難的時(shí)間、是否出現(xiàn) 三凹征；心率失常的時(shí)間、節(jié)律、節(jié)率、心電圖的變化；水腫的部位、是否是凹 陷性水腫、患者的出入量；便秘相關(guān)的飲食飲水、排便形狀、排便時(shí)間以及患者 的血壓、體重、皮膚等情況；康復(fù)運(yùn)動(dòng)和預(yù)防教育則是操作層面的證據(jù)；循證 觀察，根據(jù)證據(jù)指標(biāo)設(shè)定有效的觀察指標(biāo)，并在臨床中逐步建立觀察指標(biāo)對(duì)應(yīng)關(guān) 系，以期對(duì)于特定癥狀有相應(yīng)的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，比如：心電圖、生化全項(xiàng)、出入量、 用藥情況、患者生命體征指標(biāo)；在循證觀察的基礎(chǔ)上，對(duì)于護(hù)理措施進(jìn)行效果 評(píng)估，將最佳措施應(yīng)用于臨床，根據(jù)患者的病情進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理措施制定，包 括病情觀察、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、預(yù)防教育。

6、根據(jù)患者心功能情況對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)的分級(jí)， 利用心功能量表、心肺功能測(cè)試或者6分鐘步行實(shí)驗(yàn)進(jìn)行心臟康復(fù)的處方制定依 據(jù)，并且在患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)緩和生命體征，如患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)給予半 臥位或座位，氧氣吸入；記錄患者24小時(shí)出入量，尤其是飲食的管理；血壓、 體重監(jiān)測(cè)；應(yīng)用藥物注意心率的變化，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及心理護(hù)理，緩解患 者緊張及恐懼。3敘事與循證整合模式價(jià)值綜合敘事護(hù)理模式（INNM）包含綜合敘事護(hù)理評(píng)估（INNA）、綜合 敘事護(hù)理診斷（INPD）、綜合敘事護(hù)理教育（INNE ）三個(gè)執(zhí)行過(guò)程。綜 合敘事護(hù)理模式實(shí)踐模型如表1所示。敘事循證醫(yī)學(xué)模式提供了不同醫(yī)學(xué)模式間 的新整合理念，同時(shí)

7、開(kāi)發(fā)出實(shí)踐模型，使兩種存在潛在沖突的醫(yī)學(xué)模式實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì) 互補(bǔ)。敘事循證醫(yī)學(xué)模式提倡的整合理念和多維綜合評(píng)價(jià)方法，用于護(hù)理領(lǐng)域進(jìn) 一步強(qiáng)化了循證與敘事相互聯(lián)合的可操作性?；跀⑹卵C醫(yī)學(xué)模式拓展的綜合 敘事護(hù)理模式案例中，提供單維度與多維度疼痛評(píng)估量表，結(jié)合半結(jié)構(gòu)訪談提綱、 2 4h疼痛日記、主觀疼痛體驗(yàn)評(píng)分等質(zhì)性評(píng)估工具，從生理一心理一社會(huì)關(guān)系 一精神四個(gè)維度對(duì)患者的疼痛感受進(jìn)行全面分析，進(jìn)而制定圖示化的護(hù)理診斷與 計(jì)劃措施，己證實(shí)對(duì)護(hù)理效果有顯著影響，便于護(hù)士挖掘患者疼痛的精神因素。 敘事循證醫(yī)學(xué)模式與綜合敘事護(hù)理模式對(duì)于促進(jìn)臨床實(shí)踐、醫(yī)學(xué)教育、研究探索 的相互融合具有積極意義，對(duì)實(shí)踐者專業(yè)素

8、質(zhì)、人文情懷和研究能力也提出更高 要求。敘事醫(yī)學(xué)課程、平行病歷寫作逐漸成為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生共情、反思能力與人文 關(guān)懷能力的重要工具，能促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員共情能力，提高溝通技能，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)間合 作交流與醫(yī)護(hù)人員對(duì)自我、對(duì)職業(yè)的價(jià)值反思。敘事方法進(jìn)一步補(bǔ)充了傳統(tǒng)病例 資料，優(yōu)于傳統(tǒng)評(píng)估的單一結(jié)果，敘事心理治療作用對(duì)患者健康結(jié)局產(chǎn)生積極影 響，可提高患者生活質(zhì)量。以患者為中心的個(gè)體化整體照顧，能幫助患者加深對(duì) 疾病的理解，使護(hù)士更多了解患者故事，促進(jìn)護(hù)患合作交流，間接促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系 和諧發(fā)展，形成醫(yī)一護(hù)一患一環(huán)境良性循環(huán)。敘事循證醫(yī)學(xué)模式提供了更深入理 解“醫(yī)護(hù)”、“患者”、“醫(yī)學(xué)”的全面視角。一項(xiàng)扎根理論分析研究

9、得出基于 綜合敘事護(hù)理模式制定的護(hù)理干預(yù)措施能幫助患者賦予生活事件新的意義，并幫 助患者在敘事過(guò)程中找到“自己”的意義。表1綜合敘事護(hù)理模式實(shí)踐模型RiPfi ： .B 存 * f 孕 /iff s眼 81掃牝丈食！史用 *春,19#* 配替 9 -P*k.(F#44._f iih *審國(guó)事J蛆鼻重 ! 千史韭1：#A. I 犬 W Wdl V結(jié)束語(yǔ)綜上所述，敘事循證護(hù)理更加關(guān)注患者的最終結(jié)局，更加關(guān)注護(hù)理細(xì)節(jié)，在 護(hù)理措施的設(shè)計(jì)過(guò)程中遵循循證證據(jù)為基本依據(jù)，將患者為核心貫穿護(hù)理環(huán)節(jié)中， 結(jié)合以往的護(hù)理常規(guī)經(jīng)驗(yàn)為患者制定有針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，可以提 升患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)陳忠蘭，谷波，王聰，曹曉翼，蔣艷，成翼娟，李幼平.從循證醫(yī)學(xué)到循證科學(xué): 護(hù)理的探索J.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2019,19(12):1486-1491.于夢(mèng)非.敘事醫(yī)學(xué)：在靈魂深處與病人相遇N.健康報(bào),2019-12-13(005).張曉麗.循證醫(yī)學(xué)中中醫(yī)護(hù)理 發(fā)展的機(jī) 遇與挑戰(zhàn)J.中