醫(yī)院感染質(zhì)量檢查反饋記錄記錄

1、百度文庫-讓每個人平等地提升自我醫(yī)院感染質(zhì)量檢查反饋記錄記錄年 月 日反饋科室反饋問題項目各級感染質(zhì)量檢查存在問題與主管領(lǐng)導(dǎo)反饋記錄年月 日科室負責(zé)人當日工作人員存在問題記錄人：處理反饋科領(lǐng)導(dǎo)簽字：主管領(lǐng)導(dǎo)意見院領(lǐng)導(dǎo)簽字：艾滋病防治領(lǐng)導(dǎo)小組組長馬宏明副組長金卉艷薛宏梅組員侯海波張景旭馬濤官冰天張敏方鵬王強董洪珍醫(yī)院感染質(zhì)量檢查存在問題反饋醫(yī)院感染質(zhì)控標準一、組織管理統(tǒng)一認真，院長或主管業(yè)務(wù)院長為主要責(zé)任人，醫(yī) 院感染控制納入提高醫(yī)療護理質(zhì)量的重要標準。二、按國家的法律法規(guī)、管理辦法、管理條件、消毒規(guī)范、監(jiān)測 規(guī)范、手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范擬定制度，職責(zé)并組織落實， 實施。三、對感覺控制相關(guān)

2、知識培訓(xùn)，對新上崗人員各級各類人員進行 感染知識培訓(xùn)，手衛(wèi)生進行培訓(xùn)大體的無菌技術(shù)操作。四、對醫(yī)院感染流行病學(xué)進行動態(tài)監(jiān)測，如有感覺暴發(fā)及時提出 控制辦法。一、對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測、消毒、滅菌效果進行監(jiān)測。二、對抗菌利用情形進行監(jiān)督與指導(dǎo)，參與管理。3、一類手術(shù)切口感染率進行監(jiān)測。4、抗菌利用率低于50%，院感染率低于8%，一類手術(shù)切口感 染率小于，合理利用抗菌素率高于80%，感染漏報率低于20%。五、正確處置醫(yī)療廢物，避免銳器傷。六、做好職業(yè)衛(wèi)生防護，保障職業(yè)健康，避免藥物、生物放射性 傷害。七、增強傳染病管理，做好消毒隔離工作，做好標準預(yù)防工作， 按傳染病防治法處置排泄物及生活垃圾。八、增

3、強重點科室的管理與控制。九、增強手衛(wèi)生。十、對消毒藥械的購進與利用進行監(jiān)督，證件記錄。十一、做好各項數(shù)率的統(tǒng)計工作，及時反饋。十二、對監(jiān)測結(jié)果及時報告院長及相關(guān)科室。十三、對各職位監(jiān)督、檢查，提出整改辦法并實施，同時做好記 錄。十四、總結(jié)經(jīng)驗，做好各項工作。醫(yī)院感染控制工作計劃在院長及院感管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，按照國家和地市衛(wèi)生行政部 門的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理辦法，國家的法規(guī)、條例及各級領(lǐng)導(dǎo)的 要求，為更好的完成2012年醫(yī)院感染管理與控制工作，特定計劃如下。一、組織制定、完善醫(yī)院感染管理與控制的各項工作制度，年初 制定工作計劃，培訓(xùn)計劃，組織落實，指導(dǎo)實施。二負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防與控制醫(yī)

4、院感染知識的培訓(xùn)，每 季一次并考核，有成績記錄。三、進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，按期到各科查閱病例，進行動態(tài)觀 察，及時匯總，統(tǒng)計數(shù)率，及時上報，討論，提出建議和控制辦法， 對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測，消毒滅菌效果進行監(jiān)測，及時反饋與報告， 對病原學(xué)監(jiān)測情形及時向全院通報，及時采取消毒隔離辦法。、四、對醫(yī)院感染暴發(fā)進行調(diào)查汲時向院長、院感染控制委員會， 上級醫(yī)院感染管理部門報告，觀察醫(yī)院感染動態(tài)，并及時向全院通報， 同時采取相應(yīng)的辦法。五、做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急工作，采取相應(yīng)辦法。六、對消毒藥品，一次性利用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行監(jiān)督管理，對一 次性醫(yī)療廢物的銷毀進行監(jiān)督檢查，按法規(guī)條例進行處置。七、對抗菌素

5、利用情形進行監(jiān)督指導(dǎo)，按照疾病的各類，病原學(xué) 藥物的作用，毒性反映選擇應(yīng)用，原則用藥。八、增強傳染病的管理，執(zhí)行消毒隔離，對排泄物，污水經(jīng)消毒 后進行排放，正確處置生活垃圾，做好個人防護工作，同時向患者做 好衛(wèi)生宣傳工作。九、增強手衛(wèi)生，監(jiān)督檢查，監(jiān)測。十、做好日常工作，各項數(shù)據(jù)的記錄，統(tǒng)計工作，按期、不按期 到各科檢查工作，重點科室增強管理。十一、一切工作按法規(guī)、條例、制度，無菌操作原則監(jiān)督管理， 檢查及時改良。十二完成全年工作計劃，進行全年工作總結(jié)。醫(yī)院感染綜合目標管理工作計劃與質(zhì)量安全管理目標醫(yī)院感染管理由法人代表第一院長按照國家的法律、法規(guī)及相關(guān) 文件對全院工作進行整體計劃，并以醫(yī)療護

6、理質(zhì)量安全為第一重要目 標，制定了相關(guān)制度，管理辦法及進行持續(xù)改良。一、整體計劃綱要一、組織管理：配備以院長或業(yè)務(wù)副院長為第一負責(zé)人的醫(yī)院感染管理委員會， 有專門的管理科及專職人員及臨床科室感染管理小組三級管理體系， 人員配備知足臨床工作需要。二、醫(yī)院感染管理人員，參與醫(yī)院重大衡宇設(shè)施布局建設(shè)提出合 理性建議，參與消毒滅菌設(shè)施、設(shè)備購進利用管理，監(jiān)督與指導(dǎo)。檢 查與指導(dǎo)消毒器械的購進利用指導(dǎo)。3、專職管理人員負責(zé)全院有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作。4、醫(yī)院感染臨床小組管理人員負責(zé)本科的醫(yī)院感染管理的各項 工作。二、質(zhì)量安全管理目標一、無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。二、無重大醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任事件。3、抗菌

7、素利用率低于50%，合理利用抗菌素率高于80%，應(yīng) 用抗菌素細菌查驗藥敏實驗率40%，滅菌合格率達100%，一類手 術(shù)切口感染率%，醫(yī)院感染率低于8%，感染漏報率低于10%。4、無醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染發(fā)生，保證醫(yī)療護理質(zhì)量安全。五、無因醫(yī)療廢物流失給公共造成危害。醫(yī)院感染控制工作實施計劃按照醫(yī)院感染控制工作整體計劃，醫(yī)療護理質(zhì)量安全管 理目標，醫(yī)院感染控制工作計劃及醫(yī)院感染質(zhì)控標準，對 2012年醫(yī)院感染控制工作制定以下實施計劃：一、1-3月份，制定工作制度，完善修定工作制度，制 定工作計劃，培訓(xùn)計劃并落實實施，并檢查指導(dǎo)，并完成日 常工作。二、4-6月份，對制度落實進行檢查催促、指導(dǎo)，檢查 各職

8、位工作，工作落實情形缺點不足，及時提出改良并完成 日常工作。三、7-9月份，對重點科室工作進行檢查督導(dǎo)，對存在 問題進行指導(dǎo)改時，為重點科室提出建設(shè)性建議，包括：消 毒設(shè)施、設(shè)備與流程。四、10-12月份，對全年工作進行回顧總結(jié)，并對合年 工作進行全面檢查，執(zhí)行各項制度、監(jiān)測、培訓(xùn)，手衛(wèi)生醫(yī) 療廢物處置，傳染病管理，手術(shù)室、中心供給室工作，并完 成日常工作醫(yī)療廢物、一次性醫(yī)療用品、無菌器械、器 具的利用與銷毀工作管理組織成員名單組長：苗雨云一副院長 李忠寶一副院長 馬宏明一副院長 副組長：白雪峰一副院長 苑繼平一副院長主任護師主管業(yè)務(wù)院長 主任醫(yī)師主管業(yè)務(wù)院長 主任醫(yī)師主管行政院長主管行政院長

9、組員：梁秀杰一護理部主任副主任護師金卉艷一感染控制科負責(zé)人主治醫(yī)師孫麗萍一護理部副主任副主任護師李景慧護理部副主任副主任護師溫亞麗一供給室護士長副主任護師王強一感染控制科專職人員主管護師王鐵民一查驗科主任副主任醫(yī)師侯海波一血庫主任查驗師畢繼春一總務(wù)主任 金英豪一辦公室主任孫艷一門診手術(shù)室護士長副主任護師談麗華一急診科護士長主管護師 李靜一兒科護士長主管護師翟明星一婦科護士長主管護師張敏一臨盆室護士長主管護師趙永艷一傳染科護士長主管護師 王艷霞一手術(shù)室護士長副主任護師石英一外一科護士長副主任護師段秀芬一外二科護士長主管護師遲桂杰一外三科護士長主管護師 于英杰一內(nèi)一科護士長主管護師許鳳華一內(nèi)二科護

10、士長主管護師戰(zhàn)春香一五官科護士長副主任護師李敏一靜點室護士長主管護師王冬梅一紅院護士長主管護師方鵬一婦科主任副主任醫(yī)師 張景旭一急診科主任 主治醫(yī)師 牛寶玉一兒科主任 副主任醫(yī)師 姜文錄一外一科主任 副主任醫(yī)師 郝炳富一卜二科主任 主任醫(yī)師 孫軍一外三科主任副主任醫(yī)師 管躬軍一內(nèi)一科主任 副主任醫(yī)師 李愛民一內(nèi)二科主任 主任醫(yī)師 楊 付一胃鏡室主任 副主任醫(yī)師 馬 濤一傳染科主任 副主任醫(yī)師 黃 奎一五官科主任 副主任醫(yī)師 李園園一ICU護士長 護師 趙鵬一血液透析副主任醫(yī)師王奕峰一口腔科副主任主治醫(yī)師 金玲一眼科主任主治醫(yī)師郝志斌CT室主任 主任醫(yī)師 紀淑環(huán)一病理科主任 副主任醫(yī)師 王曉輝一

11、理療科主任 主治醫(yī)師 李華義一放射線科主任 主治醫(yī)師 趙永蘭一物理診斷科主任 主治醫(yī)師 官冰天一皮膚科主任 主治醫(yī)師 張云波一針炙按摩科主任 主治醫(yī)師 李清蓮一微波室主任 主治醫(yī)師綏棱縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單百度文庫-讓每個人平等地提升自我組 長：金卉艷 感染科負責(zé)人副組長：薛宏梅 醫(yī)務(wù)科主任梁秀杰護理部主任侯海波查驗科副主任組員：鞏愛萍、王艷霞、王強、徐鳳華溫亞麗、方 鵬、牛寶玉、石 英于英杰、張敏、趙鵬、趙 永蘭馬濤、黃奎、楊付、談麗華內(nèi)一醫(yī)師：鄧國義護士：于英杰內(nèi)二醫(yī)師：焦佰春護士：許鳳華內(nèi)三醫(yī)師：王武玲護士：畢繼華外一醫(yī)師：石明晨護士：石英外二醫(yī)師：岳長武護士：段秀芬外三

12、醫(yī)師：閆萬里護士：呂倩婦 科醫(yī)師：劉 波護士：翟明星五官科醫(yī)師：董慶龍護士：戰(zhàn)春香傳染科醫(yī)師：呂志文護士：趙永艷急診科醫(yī)師：李秋東護士：談麗華I CU醫(yī)師：徐世和護士：李園園口腔科醫(yī)師：王奕峰護士：孫艷胃鏡室醫(yī)師：楊付護士：張蕊門診內(nèi)科醫(yī)師：雷占波 門診外科醫(yī)師：馬德全 皮膚科醫(yī)師：王楠查驗科醫(yī)師：王鐵民血庫醫(yī)師：侯海波護士：王麗敏供給室護士：溫亞麗手術(shù)室護士：王艷霞主任委員孫廷文一副院長主任醫(yī)師副主任委員苗雨云一副院長主任護師李忠寶一副院長主任醫(yī)師馬宏明一副院長主任醫(yī)師白雪峰一行政副院長金卉艷一染科負責(zé)人委員梁秀杰薛宏梅鞏愛萍王艷霞呂倩李景慧孫麗萍馬濤溫亞麗王 強王鐵民 高春力 畢繼春李華義

13、金英豪黃奎張景旭楊付方鵬張 敏畢繼華趙永艷管躬軍李愛民姜文郝炳富孫軍牛寶玉郝志斌紀淑環(huán)王曉輝石英段秀芬遲桂杰于英杰許鳳華翟明星李靜談麗華李園園徐世和孫艷董洪珍戰(zhàn)春香張麗艷王冬梅各科感染控制小組成員內(nèi)一科組長：管躬軍組員：于英杰、徐金榮、姜志輝、鄧國義 內(nèi)二科組長：李愛民組員：許鳳華、焦佰春內(nèi)三科組長：楊付組員：王武玲、畢繼華外一科 組長：姜文錄組員：汪海濤、石英外二科 組長：郝炳富百度文庫-讓每個人平等地提升自我組員：李 丹、王彥宇、段秀芬外三科組長：孫軍組員：金延林、遲桂杰婦科組長：方鵬組員：崔桂香、徐世忠、宮 榮、翟明星 臨盆室組長：張敏組員：高春波、方 鵬、劉 麗、徐世忠、 宮榮崔桂香、

14、李建榮、孫洪杰、孔慶華兒科組長：牛寶玉組員：顧旭光、李靜五官科組長：黃奎、金玲組員：趙建寶、劉艷霞、董慶龍、戰(zhàn)春香供給室 組長：溫亞麗組員：黃鳳珍、徐長霞、薄海紅門診手術(shù)室 組長：孫 艷組員：張志輝、黃 奎、陳 杰、任傳敏口腔科組長：黃奎組員：王奕峰、孫 艷、陳 杰、李雪菲ICU組長：徐世和組員：李園園查驗科組長：王鐵民組員：侯海波、李鳳英、郭洪杰 血庫組長：侯海波組員：孫秀清、杜衛(wèi)清、王麗敏傳染科組長：馬濤組員：趙永艷、畢燕萍急診科組長：張景旭組員：張廣俊、談麗華、齊玲玲手術(shù)室 組長：王艷霞組員：謝艷、張海霞麻醉科組長：王剛組員：李 凱、畢繼忠、張海濤胃鏡室組長：楊付組員：張蕊總務(wù)科組長：畢

15、繼春組員：湯萬才、馬立文、付大奎 靜點室組長：李敏組員：王志雪、咸欽榮百度文庫-讓每個人平等地提升自我病理科 組長：紀淑環(huán)組員：張淑榮、宋占芳CT室 組長：郝志斌組員：劉榮榮、高娟放射線 組長：李華義組員：于洪志、呂紅針炙理療科 組長：王曉輝組員：咸金峰、齊春艷防?？?組長：董洪珍組員：金延萍紅院組長：王冬梅組員:黃麗群、郭志勇推拿科 組長：張云波組員：王大鵬、王明艷功能科組長：趙永蘭組員：劉偉楠、孫玉華、劉 微皮膚科組長：官冰天組員：王 楠微波室 組長：李青蓮組員：蘇麗透析室組長：趙鵬組員：佟麗麗醫(yī)護人員職業(yè)暴露處置與報告工作流程圖肥皂液及流動水反復(fù)沖洗生理鹽水反復(fù)沖洗感染科根據(jù)暴露類別及程

16、度確定治療方法同時報主管院長感染科等登記科室主任或護士長報感染科，職業(yè)暴露人員同時填寫職業(yè)暴露損傷登記表治療費用個人墊付按規(guī)定定期跟蹤隨訪資料歸檔每月5日前報感染科院長及感染科簽字報財務(wù)科報銷2012年醫(yī)院感染管理與控制知識培訓(xùn)實施計劃內(nèi)X時1項7學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)方式考核方式要求主講一1、醫(yī)院感染管理辦法集中（院實地查看掌握2、醫(yī)療廢物管理辦法科）自學(xué)文字考核相關(guān)殷季3、醫(yī)療廢物管理條例相結(jié)合知識4、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范與技度5、手衛(wèi)生規(guī)范能霞二1、傳染病防治法集中（院實地查看掌握2、手衛(wèi)生規(guī)范科）自學(xué)文字考核相關(guān)殷季3、消毒隔離技術(shù)相結(jié)合知識4、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范與技度5、銳器傷處理、醫(yī)療廢物處理能霞

17、季度1、手衛(wèi)生監(jiān)測2、尢菌技術(shù)3、手足口病預(yù)防知識4、醫(yī)療廢物管理5、抗菌素的合理使用集中（院科）自學(xué)相結(jié)合實地查看文字考核掌握 相關(guān) 知識 與技能殷霞四季度1、手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用4、艾滋病預(yù)防知識集中（院科）自學(xué)相結(jié)合實地查看文字考核掌握 相關(guān) 知識 與技能殷霞備注1、新上崗的醫(yī)生、護士及護理員分別由醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)講課2、感染科負責(zé)全院各級各類人員培訓(xùn)（包括新上崗醫(yī)學(xué)生）3、請各科有經(jīng)驗的主任、護士長講課4、因杲種原因可能培訓(xùn)內(nèi)容隨時有變動感染知識隨機抽查及成效評價年月 日科室姓名內(nèi)容成效評價：醫(yī)院感染知識在職教育培訓(xùn)綱要（一季度）|時刻：學(xué)習(xí)內(nèi)容：一：

18、醫(yī)院感染管理辦法第一章總則第二章組織管理第三章預(yù)防與控制第四章人員培訓(xùn)第五章 監(jiān)督管理1、制度及落實2、感染危險因素，及控制辦法3、消毒滅菌、醫(yī)療廢物、職業(yè)衛(wèi)生防護4、醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測5、現(xiàn)場檢查6、對隱患進行整改7、醫(yī)療廢物材料第六章罰則警告、批評、罰款第七章附則二：醫(yī)療廢物管理條例1、醫(yī)療廢物管理的一般規(guī)定2、醫(yī)療廢物記錄內(nèi)容3、醫(yī)療廢物記錄資料的保留4、醫(yī)療廢物的管理三：醫(yī)療廢物管理辦法1、醫(yī)療廢物管理職責(zé)2、醫(yī)療廢物分類搜集輸送與暫時貯存3、人員培訓(xùn)和職業(yè)衛(wèi)生安全防護4、監(jiān)督管理5、罰則四：醫(yī)院感染管理學(xué)1、醫(yī)療廢物的概念2、醫(yī)療廢物的分類3、醫(yī)療廢物管理的大體原則4、醫(yī)

19、療廢物管理的方式五：醫(yī)院感染的診斷標準1、呼吸系統(tǒng)的感染2、手術(shù)部位的感染主講人：地 點：參加人員：醫(yī)院感染知識在職教育培訓(xùn)綱要（二季度）時 間: 學(xué)習(xí)內(nèi)容：一：按照傳染病防治法管理傳染病二：麻疹的流行情形三：注意問題四:消毒隔離五：記錄與報告；六:麻疹的概況預(yù)防與控制消毒隔離技術(shù)呼吸道隔離1）時刻2）防護3）消毒4）生活垃圾的處置七：手足口病的預(yù)防，診斷醫(yī)治及消毒標準，預(yù)防的概念主講人:地 點：參加人員:醫(yī)院感染知識在職教育培訓(xùn)綱要（三季度）時 間：學(xué)習(xí)內(nèi)容：供給室培訓(xùn)管理一、消毒員應(yīng)具有的職業(yè)條件二、滅菌的方式消毒的方式三、滅菌效果監(jiān)測四、滅菌后的注意事項一、專業(yè)水平，二、持證（循證醫(yī)學(xué)）

20、一、壓力蒸汽滅菌的適用范圍，分類，監(jiān)測二、環(huán)氧乙烷3、紫外線消毒-、物理監(jiān)測二、化學(xué)監(jiān)測3、生物監(jiān)測一、檢查包裝，指示卡，濕包二、污染不可作為無菌包百度文庫-讓每個人平等地提升自我3、標識、鍋次等相關(guān)問題五、醫(yī)療廢物的管理要求一、醫(yī)療廢物管理辦法二、醫(yī)療廢物管理條例3、醫(yī)療廢物管理分類目錄4、醫(yī)療廢物包裝，標識五、微生物實驗室生物安全管理條例六、固廢法六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范一、術(shù)語概念二、速干手消毒劑的特點3、外科手消毒遵循原則4、外科手消毒的方式五、外科手消毒的注意事項六、手衛(wèi)生效果監(jiān)測七、抗菌藥物的合理應(yīng)用一、利用原則二、分級管理制度3、耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標準（呼吸道感染，手術(shù)部位感染）

21、主講人：地 點：參加人員：醫(yī)院感染知識在職教育培訓(xùn)綱要（四季度）時 間：學(xué)習(xí)內(nèi)容：抗菌藥物的管理一、成立制度二、增強藥物利用，監(jiān)督，與反饋三、增強培訓(xùn)四、抗菌藥物實行分級管理五、增強微生物檢測六、成立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制七、嚴格控制I類切口預(yù)防用藥為重點消毒滅菌的管理方式一、消毒的概念二、滅菌的概念三、疫源地四、消毒劑五、滅菌劑六、消毒的管理與監(jiān)督：制度、監(jiān)測、管理人員、執(zhí)行人員手衛(wèi)生規(guī)范一、監(jiān)測要求二、手衛(wèi)生：洗手、手消毒、洗手七步、衛(wèi)生學(xué)標準、洗手與手消毒后的注意事項艾滋病的預(yù)防知識一、概念二、傳播途徑三、臨床表現(xiàn)四、易動人群五、職業(yè)暴露六、四免一關(guān)切主講人：地 點：參加人員：感染知識

22、培訓(xùn)考核成績評價月日科室培訓(xùn)考試未參加人數(shù)姓名成績不合格人 數(shù)姓名得分（100）監(jiān)測數(shù)據(jù)評估分析記錄監(jiān)督整改總結(jié)反饋重點科室重點人員醫(yī)院感染高風(fēng)險評估口腔科評估：一、醫(yī)院感染的危險因素1、診療環(huán)境布局不合理，區(qū)域劃分不明確。2、規(guī)章制度有待完善，操作規(guī)程不規(guī)范。3、器械清洗消毒滅菌不規(guī)范。4、無菌觀念不強。5、一次性利用醫(yī)療用品需進一步增強管理。6、醫(yī)療廢物處置需進一步增強管理。二、口腔科專業(yè)特點：1、口腔科診療環(huán)境的特征性：空間問題一一患者流動性大一一乙肝、丙肝、HIV。2、口腔科設(shè)備器械的特殊性。3、口腔科材料和藥物的特殊性，利用中反復(fù)拿取。4、診療進程特殊診療操作在口腔內(nèi)進行。電話高速旋

23、轉(zhuǎn)。無防回吸功能的電話。三、口腔組織的易感性：一、細菌二、病毒四、口腔科感染的傳播途徑：1、直接和間接二、空氣傳播3、水傳播4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露五、醫(yī)患之間的雙 向傳播。五、重點人群：一、口腔科醫(yī)務(wù)人員二、口腔科患者因以上諸多因素致使口腔科醫(yī)院感染風(fēng)險極高。咱們必需對口腔科醫(yī)院感染 各項工作進行質(zhì)控干與，杜絕或減少醫(yī)院感染發(fā)病率。并減少因為醫(yī)院感染而剛 給患者帶來傷害。口腔科醫(yī)院感染預(yù)防與控制辦法一、落實規(guī)范，健全制度一、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)口腔科診療器械消毒技術(shù)規(guī)范?？谇豢频墓ぷ髦贫龋靖綦x制度，器械清洗標準操作流程。二、強化培訓(xùn)，提高熟悉。二、布局合理：口腔科應(yīng)合理布

24、局，分區(qū)明確?？谇辉\療區(qū)、口腔診療器械清洗區(qū)，口內(nèi)，口外診室分開。三、改善口腔科診療環(huán)境，維持室內(nèi)空氣流通，環(huán)境整潔。四、器械清洗與滅菌符合規(guī)范要求。五、引入無菌技術(shù)從預(yù)防動身，提高口腔科預(yù)防與控制醫(yī)院感染高風(fēng)險的重要性的熟悉。六、增強手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生的依從性。七、做好一次性利用醫(yī)療器械的管理。八、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理。九、開展醫(yī)院感染監(jiān)測。十、 做好口腔科醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護。十一、衛(wèi)生行政部門要監(jiān)督管理。重點科室、重點人群高危因素管理與監(jiān)測計劃管 理：一、標準預(yù)防。二、增強對HBV、HCV、HIV等血液傳染性疾病的管理。3、口腔科患者和口腔科醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院感染的高危人群。4、規(guī)范、制度約

25、束。五、以預(yù)防、干與為主要辦法。監(jiān)測計劃：一、進行專項重點管理監(jiān)督。二、隨機抽查，按期檢查。3、對環(huán)境、物體表面、手、消毒滅菌劑、滅菌器械每季度、每一個月、每周、每日進行化學(xué)，生物監(jiān)測。4、醫(yī)院感染發(fā)病情形進行監(jiān)測。五、對門診患者做HBV、HCV、HIV提出建議。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的制度與辦法（一）下呼吸道感染1 .建立控制下呼吸道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實；感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感 染病人單獨安置，并根據(jù)病原體、疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施；保持病室環(huán)境清潔，定時開窗通

26、風(fēng)，定期對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進行清洗并 達到相應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)要求，房屋改造時要預(yù)防軍團菌和曲霉菌污染；注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時采取半臥位，控 制進食速度和量，盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑，及時清除聲 門下分泌物；保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，定時翻身拍背，以促進排痰。 手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)戒煙，術(shù)后鼓勵病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，避 免使用鎮(zhèn)靜劑；積極治療基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　OPD、血液病等），嚴格掌握機械 通氣指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，盡早拔除氣管插管，每日評估是否可以 撤機或拔管。呼吸機螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換12次，有明顯分泌物污染時應(yīng) 及時更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時

27、傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕 化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換；嚴格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。器械、 設(shè)備消毒滅菌應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范要求。對從事呼吸機相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)教育，使他們掌握VAP 流行病學(xué)特征和預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識。開展VAP的目標性監(jiān)測，包括發(fā)病率、危險因素和常見病原體等， 定期對監(jiān)測資料進行分析、總結(jié)和反饋；定期開展VAP預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測，對干預(yù)效果進行評價， 實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。12 .不宜常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防肺部感染。（二）泌尿道感染1 .建立控制泌尿道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實；嚴格掌握留置導(dǎo)尿的指征，只有在必須

28、時才使用，并盡早拔除。術(shù)前 導(dǎo)尿宜在手術(shù)室進行；選擇合適的導(dǎo)尿管，盡量選用管徑適宜、帶有壺腹的硅膠導(dǎo)尿管（盡 可能避免用橡膠導(dǎo)尿管）。插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷， 正確固定導(dǎo)管，避免滑動或牽拉；維護連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)，導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開， 集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，且不得觸及地面；保持引流通暢；采集尿標本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液；加強留置導(dǎo)尿管的護理，保持會陰部清潔和干燥，大便失禁的患者清 潔后還應(yīng)當進行消毒。鼓勵病人多飲水，每日尿量保持1500ml以上；長 期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時， 以及留置導(dǎo)尿裝置的

29、無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當立即更換導(dǎo)尿管。 建議更換頻率可為導(dǎo)尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1 次凋。（二）不利用抗菌藥物作持續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染；嚴格手衛(wèi)生管理，醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手，必要時進行手消毒。（三）手術(shù)部位感染1 .建立控制手術(shù)部位感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實；手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標準及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，傳染病人手術(shù)安 置在隔離手術(shù)間進行，醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定；出入手術(shù)室應(yīng)當嚴格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，更換手術(shù)室專用工作 衣、鞋、帽和口罩，認真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手 套；手術(shù)過程中手套意外破損，應(yīng)立

30、即更換；手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻 醉用品應(yīng)當一人一用一消毒。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù) 床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械和物品應(yīng)當視為污染；進入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當 進行表面的清潔處理；盡可能縮短術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈 后再行手術(shù)；充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖；若無禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡。避免不必要的備皮，確需備皮 在手術(shù)當日進行，盡量使用不損傷皮膚的方法。手術(shù)部位皮膚消毒范圍應(yīng)當符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放

31、置引流時應(yīng)當擴大消毒范圍。遵循圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用標準操作規(guī)程。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐 藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當參加手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，提高手術(shù)技巧。 必須進行的傷口引流，應(yīng)首選閉式引流。手術(shù)過程中手術(shù)室的門應(yīng)當關(guān)閉，盡 量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；注意術(shù)中病人的保溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)除外；手術(shù)野沖洗應(yīng)使用 （37C ）的無菌生理鹽水。嚴格遵守手術(shù)切口護理和引流操作規(guī)程，除非必要，盡早拔除引流管。換 藥操作時應(yīng)嚴格執(zhí)行臨床換藥感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程。（四）導(dǎo)管相關(guān)血流感染1 .建

32、立控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實；嚴格掌握置管指征，并應(yīng)每天評估保留導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。置管人員和導(dǎo)管維護人員以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防 相關(guān)知識的培訓(xùn)，并熟練掌握相關(guān)操作技能。嚴格遵循無菌操作原則。中央導(dǎo)管置管或經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管應(yīng)使用最大無菌屏障，包括帽子、口罩，無 菌手術(shù)衣、手套和大無菌巾。觸摸置管部位前，以及置管、重置、使用導(dǎo)管、修復(fù)導(dǎo)管或更換敷料前后， 均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生?？上词只蛐l(wèi)生手消毒。消毒后不應(yīng)觸摸置管部位，除非遵循 無菌技術(shù)。置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。嚴格消毒穿刺部位皮膚，置管前確保消毒劑已干燥。選擇

33、合適的導(dǎo)管，盡量 使用單腔導(dǎo)管和內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。成人中心靜脈置管時，應(yīng)當首選鎖 骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。外周靜脈插管應(yīng)盡量選用上肢靜脈。盡量使用無菌透明專用貼膜覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗 布覆蓋。定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為每2天1次， 專用貼膜每周12次，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。三通鎖閉保持清潔，輸液管更換頻率不宜過勤，更換頻率應(yīng)不短于96 h，但 至少應(yīng)7日更換一次，輸注血液、血制品或脂肪乳劑（包括含氨基酸和葡萄糖的 三合一溶液或單獨輸入）的管路應(yīng)在24 h內(nèi)更換。輸注丙泊酚的管路應(yīng)每6 h或h更換，丙泊酚藥瓶的更換遵循生

34、產(chǎn)廠家的建議。導(dǎo)管及置管部位不要浸水。沒有嚴格遵循無菌技術(shù)的緊急置管應(yīng)在48 h內(nèi) 更換導(dǎo)管。懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)導(dǎo)管故障時，應(yīng)當及時 拔除導(dǎo)管。選用無針系統(tǒng)時，首選分隔膜接頭而非機械閥接頭，后者會增加感染風(fēng)險。使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘或70%乙醇）擦拭消毒無針導(dǎo)管系統(tǒng) 的端口。.置管前或留置期間，不要常規(guī)使用全身性抗菌藥物來預(yù)防導(dǎo)管定植或 CLABSIo14.對ICU患者進行導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的目標性監(jiān)測。定期對監(jiān)測資料進行 分析、總結(jié)和反饋；對干預(yù)效果進行評價，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。（五）皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施1 .教育患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥無汗液；

35、衣服和被服清潔干燥、無皺褶，被汗液、尿液等浸濕時應(yīng)及時更換；大小便失禁患者及時清潔局部皮 膚，肛周可涂皮膚保護劑，減少皮膚摩擦和刺激。積極治療或糾正可引起皮膚軟組織感染的疾病或危險因素?；加衅つw病者應(yīng) 積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，及時處理體表軟組織的 損傷，防止繼發(fā)感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高機體抵抗力。指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增強皮膚抵抗力，預(yù)防褥瘡發(fā)生。對昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長期受壓； 協(xié)助定時變換體位，23小時一次，必要時縮短變換體位的時間。盡量避免潮 濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要不允許過多翻身者，應(yīng)使用特殊床墊、器 具防

36、止褥瘡發(fā)生；根據(jù)天氣變化及時增減衣物，天氣寒冷時注意保暖，使用熱 水袋等要防止燙傷。新生兒護理應(yīng)手法輕柔，更換尿布、內(nèi)衣時要防止損傷皮膚。尿布應(yīng)柔軟， 勤于更換。保持嬰兒皮膚干燥，經(jīng)常更換體位，以防局部長期受壓。做好產(chǎn)房、 母嬰同室、嬰兒沐浴室的消毒隔離工作，控制感染源，預(yù)防臍炎、嬰兒膿皰病 的發(fā)生。產(chǎn)婦要預(yù)防乳腺膿腫或乳腺炎的發(fā)生，保持局部清潔衛(wèi)生，做好手衛(wèi)生，如 發(fā)現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)及時做理療等治療。認真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿刺、靜脈輸液 等必須嚴格皮膚消毒；給患者換藥時應(yīng)嚴格執(zhí)行臨床換藥感染預(yù)防與控制標 準操作規(guī)程。做好燒傷感染的預(yù)防與控制工作，做

37、好環(huán)境、物表、醫(yī)務(wù)人員手的管理，嚴 格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，及時采集標本送檢，合理使用抗菌藥物。必要時做 好保護性隔離。嚴格執(zhí)行手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準操作規(guī)程，努力提高手衛(wèi)生的依從性。綏棱縣人民醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查表一、一般情形科室床號 病歷號 入院時刻姓名 性別（男女）年齡 （歲 月 天）診斷 基礎(chǔ)疾病 免疫抑制劑（利用中）是（）否（），免疫抑制劑名稱 手術(shù)是（）否（）， 切口類型I類（）11類（）111類（）W類（）。調(diào)查前兩天至調(diào)查日是不是存在：血管通路（CVCPICC血透）（插管日期_月 日）。呼吸機（氣管切開/插管（插管日期_月_日）。留置導(dǎo)尿管（插

38、管日期_月日）。 其他危險因素：、感染情形醫(yī)院感染存在（）不存在（）三、多重耐藥菌感染一、金黃色葡萄球菌（苯唑西林耐藥）部位二、鮑曼不動桿菌（亞胺培南耐藥）3、銅綠假單胞菌（亞胺培南耐藥）4、糞/尿腸球菌（萬古霉素耐藥）五、大腸埃希菌（ESBLS+）六、肺炎克雷伯菌（ESBLS+）感染性質(zhì) 部位感染性質(zhì)部位感染性質(zhì)部位感染性質(zhì)部位感染性質(zhì)部位感染性質(zhì)（醫(yī)院 （醫(yī)院 （醫(yī)院， （醫(yī)院， （醫(yī)院 （醫(yī)院社區(qū)）。 社區(qū)】 社區(qū)）。 社區(qū)）。 社區(qū)。 社區(qū)。四、抗菌藥物利用情形（僅指調(diào)查日抗菌藥物的利用情形）2、醫(yī)治+預(yù)防（） 已送細菌培育是（）3、無指征（） 否（）抗菌藥物利用是（） 否（）抗菌藥物

39、名稱（化學(xué)名）1、目的醫(yī)治用藥（）預(yù)防用藥（） 醫(yī)治用藥（包括醫(yī)治+預(yù)防）調(diào)查者簽名調(diào)查日期 年 月 日信息科、住院病人出院病人總數(shù)月報表年 月 日科室住院人數(shù)出院人數(shù)報表人內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科夕卜二科外三科婦科兒科五官科傳染科急診科I C U血液透析室合計ICU相關(guān)感染季度報表年 月 日季月、項目、導(dǎo)管相關(guān)血源感 染數(shù)呼吸機相關(guān)肺炎 數(shù)留置導(dǎo)尿相關(guān)尿 路感染數(shù)報表人四類環(huán)境及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測質(zhì)控標準一、四類環(huán)境：I類環(huán)境：采用空氣干凈技術(shù)的診療場所，分干凈手術(shù)部和其他干凈場所。II類環(huán)境：非干凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性隔離病 區(qū)、重癥監(jiān)護病區(qū)、新生兒室等。III

40、類環(huán)境：消毒供給中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品寄存區(qū)、血液透析中心（室）， 其他普通住院病區(qū)等。IV類環(huán)境：普通門診、急診、及其檢查室、醫(yī)治室（注射、換藥等）室。感染性疾病的 門診和病區(qū)。二、衛(wèi)生學(xué)標準空氣、物體表面見下表：各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標準環(huán)境類別空氣物體表面 cfu/cm2cfu/皿cfu/m3一類潔凈手術(shù)部環(huán)境其他潔凈場所符合 GB 50333要求W (30 min)W150WII類環(huán)境W (15 min)Wm類環(huán)境W ( 5 min)Ww類環(huán)境W ( 5 min)W懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時，應(yīng)進行目標微生物檢測。衛(wèi)外行消毒后醫(yī)務(wù)人員腕表面的菌落總數(shù)

41、應(yīng)W10cfu/cm2。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員腕表面 的菌落數(shù)應(yīng)W5cfu/cm2。三、各類環(huán)境細菌監(jiān)測：不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病微生物， 母嬰同室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員不得檢出沙門氏菌。2012-10-16多重耐藥菌管理協(xié)作機制及落實方案監(jiān)測、控制多重耐藥菌是醫(yī)院感染控制管理的重點與難點，需要臨床醫(yī)護人員、 藥學(xué)部、查驗科微生物室及醫(yī)院感染管理科人員一路協(xié)作完成。因此，經(jīng)醫(yī)院感染 管理委員會研究通過，決定成立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機制，具體方案如下：一、在醫(yī)院感染委員會下設(shè)立多重耐藥菌管理組：二、由醫(yī)院感染管理科制定多重耐藥菌管理的按期聯(lián)席會議制度，

42、上報醫(yī)院感染管 理委員會討論，并要求相關(guān)科室執(zhí)行。3、多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、查驗科、藥劑 科及臨床科室協(xié)作進行。4、查驗科微生物室負責(zé)多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測，在分離出多重耐藥菌后，在報告 單上標記“多重耐藥菌，請接觸隔離”的字樣，并同時告知醫(yī)院感染管理科和送檢 的臨床科室。五、醫(yī)務(wù)科負責(zé)催促醫(yī)生落實多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制辦法。在查驗 科報告多重耐藥菌后，主管醫(yī)師必需下“接觸隔離”的長期醫(yī)囑并嚴格落實預(yù)防和 控制辦法，直到解除隔離方能停此醫(yī)囑。六、護理部主要催促護理人員落實多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制辦法。在 查驗科報告多重耐藥菌后，護理人員必需嚴格

43、落實預(yù)防和控制辦法，直到解除隔離。7、藥劑科和醫(yī)務(wù)科應(yīng)增強對抗菌藥物的管理，按期發(fā)布各科室臨床抗菌藥物的利用 情形。八、臨床科室必需嚴格落實多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制辦法。九、醫(yī)院感染管理科在接到多重耐藥菌的報告后，應(yīng)當即到相關(guān)科室催促落實相應(yīng) 預(yù)防和控制辦法并給予指導(dǎo)。對不執(zhí)行或或未嚴格落實預(yù)防和控制辦法的科室，院 感科將給予嚴格的質(zhì)量考核扣分。10、查驗科微生物室和醫(yī)院感染管理科至少每季度向全院發(fā)布臨床常見分離細菌菌 株及其耐藥情形。多部門的協(xié)作機制將增強醫(yī)院感染管理科與醫(yī)務(wù)科、護理部、查驗科、藥劑科及臨 床科室的聯(lián)系，避免院感科單槍匹馬，孤軍奮戰(zhàn)，缺乏合作意識，同時通過聯(lián)席會 議提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達到由于多部門對細菌耐藥聯(lián)合干與，取得成效。發(fā)燒門診的工作制度一、對前來就醫(yī)的發(fā)燒病人詳細詢問有無流感及其它傳染病接觸史，進行流行病學(xué)調(diào)查 及體魄檢查，以作出初步診斷。二、對流感及流感樣病例要進行認真記錄，同時報告專職疫情管理人員進行標本收集， 將收集的標本送市疾控中心實驗室進行病毒分離鑒定。3、對禽流感等傳染病一旦確診，依照市疾控中心的規(guī)定，當即轉(zhuǎn)診至我市定點醫(yī)院進 行