中西醫(yī)結(jié)合 婦產(chǎn)科治法概要課件

1、婦產(chǎn)科治法概要廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 婦科教研室第一節(jié) 中醫(yī)常用治法第二節(jié) 西醫(yī)婦產(chǎn)科常用特殊藥物第三節(jié) 外治法第四節(jié) 孕婦和哺乳婦的用藥禁忌1. 掌握婦科常用十種治療方法及代表方劑；2. 熟悉婦科中醫(yī)外治法的治療原則；3. 掌握雌、孕激素類藥物的藥理作用；4. 掌握妊娠中西藥物宜忌。學(xué)習(xí)要點(diǎn)（一）補(bǔ)腎滋腎 腎陽虛衰 腎陰虧損，陰虛陽亢 陰陽兩虛腎氣虛憊精血耗損天癸、沖、任失調(diào)，而發(fā)生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾。溫腎及補(bǔ)益腎氣，為婦科病常用的一種治法。 月經(jīng)先期 月經(jīng)先后無定期、腎氣虛 沖任不固 崩漏 胎動(dòng)不安 子宮脫垂 不孕 治療宜平補(bǔ)腎氣為主，代表方劑如大補(bǔ)元煎、固陰煎之類。 腎陰虛 沖任血

2、少或熱伏沖任 月經(jīng)先期、崩漏、閉經(jīng)、不孕 治法：滋腎益陰，填精益髓 常用的代表方劑：左歸丸 六味地黃丸 補(bǔ)腎地黃丸之類 治法：溫腎助陽，補(bǔ)益命火常用代表方劑：金匱腎氣丸 右歸丸之類 沖任失于溫煦，命門火衰腎陽虛經(jīng)帶胎產(chǎn)雜病因病機(jī)治法代表方劑抑郁忿怒肝氣郁結(jié)沖任失暢疏肝解郁逍遙散四逆散肝郁化火氣火上逆熱傷沖任疏肝瀉火丹梔逍遙散、清肝止淋湯肝血不足沖任血虛養(yǎng)血柔肝四物湯、滋血湯、養(yǎng)精種玉湯肝陰不足肝血愈虛肝陽偏亢平肝潛陽一貫煎，三甲復(fù)脈湯（三）健脾和胃素體脾胃虛弱 飲食、勞倦所傷 脾胃虛弱沖任不調(diào) 健脾補(bǔ)氣 四君子湯、參苓白術(shù)散 人參、山藥、茯苓等胃中郁熱邪熱入里 妊娠嘔吐產(chǎn)后便秘產(chǎn)后發(fā)熱 清熱和

3、胃 瀉熱和胃 白虎湯、麻子仁丸之類常用藥物如竹茹、黃芩、黃連、大黃之類 妊娠惡阻，久吐?lián)p傷胃陰或熱邪損傷胃陰者養(yǎng)陰和胃常用藥物如石斛、麥冬、天花粉、胡麻仁之類（四）補(bǔ)益氣血 血虛 補(bǔ)血為主佐以益氣 四物湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯當(dāng)歸、熟地黃、枸杞子、黃精氣虛沖任不固補(bǔ)氣為主佐以養(yǎng)血四君子湯、補(bǔ)中益氣湯人參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥之類（五）活血化瘀 寒凝熱結(jié)氣滯氣虛血瘀血證痛證癥瘕腫塊月經(jīng)不調(diào)閉經(jīng) 活血化瘀 桃紅四物湯、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯赤芍、丹參、紅花、桃仁、牡丹皮、益母草、當(dāng)歸、川牛膝、澤蘭、山楂、三棱、莪術(shù)、延胡索、水蛭、虻蟲（六）理氣行滯 氣機(jī)郁滯氣逆上壅氣結(jié)積聚 月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)

4、、癥瘕 解郁、行氣、散結(jié)、降逆 烏藥湯、金鈴子散 香附、香棱丸、木香、烏藥、枳殼、陳皮、砂仁、川楝子、橘核、荔枝核之類苦寒清熱甘涼清熱 常用藥物有黃芩、黃連、銀花、連翹、黃柏、魚腥草等 清熱涼血 芩連四物湯、清熱固經(jīng)湯生地黃、牡丹皮、桅子、赤芍（八）溫經(jīng)散寒 外寒內(nèi)寒虛寒實(shí)寒 沖任壅阻血?dú)膺\(yùn)行不暢 痛經(jīng) 閉經(jīng) 不孕 帶下月經(jīng)不調(diào)金匱溫經(jīng)湯、良方溫經(jīng)湯、艾附暖宮丸、當(dāng)歸四逆湯肉桂、附子、艾葉、吳茱萸、干姜水濕停滯不化 阻遏陽氣寒濕經(jīng)前泄瀉子腫溫化水濕 溫經(jīng)扶陽、燥濕利濕健固湯、苓桂術(shù)甘湯、全生白術(shù)散蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、豬苓、草果、生姜皮濕郁日久化熱感受濕熱之邪濕熱下注、損傷沖任帶下病痛經(jīng)陰癢清熱利

5、濕常清氣泄熱與燥濕利濕藥伍用止帶方茵陳、敗醬草、車前草等（十）解毒殺蟲 濕熱蘊(yùn)郁，浸淫陰中熱淫于內(nèi)，與血相結(jié)可以成毒，毒邪為害崩中漏下帶下五色解毒除濕濕毒與熱毒伍用活血化瘀藥伍用清熱解毒藥五味消毒飲陰中生蟲清熱解毒，去濕殺蟲 外治法有外陰熏洗、陰道沖洗、陰道納藥、肛門導(dǎo)入、外敷、熱熨、切開排膿、藥物離子導(dǎo)入、針灸、推拿、割治、拔火罐等。 內(nèi)治法局部外療內(nèi)外合治解毒藥物：敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等；殺蟲藥物：蛇床子、百部、雄黃等。（十一）中藥周期療法 中藥周期療法是用中藥來調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的一種治法。 本治法是以“經(jīng)水出諸腎”的理論為指導(dǎo)，根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期腎的陰陽變化規(guī)律，結(jié)合月經(jīng)病的

6、病理變化特點(diǎn)，進(jìn)行分期用藥的一種調(diào)經(jīng)方法。常用于月經(jīng)不調(diào)、崩漏、閉經(jīng)、不孕癥等的治療。經(jīng)后期，又稱陰長期經(jīng)血排泄之后，血?？仗?，正值蓄養(yǎng)陰精滋腎陰養(yǎng)精血經(jīng)間期陰陽轉(zhuǎn)化補(bǔ)腎陰加入溫腎助陽及活血之品使陽施陰化出現(xiàn)氤氳之侯經(jīng)前期，又稱陽長期補(bǔ)腎為主，佐以滋水行經(jīng)期未懷孕，血海由滿而溢重陽因勢(shì)利導(dǎo)以疏肝理氣活血調(diào)經(jīng)調(diào)周治療是根據(jù)月經(jīng)生理特點(diǎn)立法的，臨證時(shí)還應(yīng)按不同病種的不同病理變化靈活運(yùn)用。例如崩漏與閉經(jīng)就有先后緩急之不同前者在出血期以辨證止血治標(biāo)，血止后辨證調(diào)周治本；后者則辨證通經(jīng)為先，再繼以辨證調(diào)周治療。臟腑：腎：滋腎補(bǔ)腎（補(bǔ)益腎氣、滋養(yǎng)腎陰、溫補(bǔ)腎陽）肝：疏肝養(yǎng)肝（疏肝解郁、清肝瀉火、養(yǎng)血柔肝）

7、脾胃：健脾和胃氣血：補(bǔ)益氣血、活血化瘀、理氣行滯、清熱涼血寒：溫經(jīng)散寒濕：利濕除痰解毒殺蟲中藥周期療法第二節(jié) 外治法“少陰脈滑而數(shù)者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之”。 溫陰中坐藥蛇床子散 婦科外治法最常用于前陰諸病熏洗法洗滌外陰或坐盆清熱、消腫、止痛、止癢 外陰陰道炎、外陰瘙癢癥、濕疹、腫脹 土茯苓、黃柏、苦參、蛇床子、艾葉 沖洗法坐于藥水盆內(nèi) 消炎殺菌，清潔外陰、陰道 陰道及宮頸的病變 P.P中藥納藥法 陰道穹窿和子宮頸部位 止癢、清熱、除濕、殺蟲、拔毒、化腐生肌 各種陰道炎、宮頸炎 達(dá)克寧栓、米可定泡藤片 陰道流血者禁用貼敷法水劑、散劑或膏劑用無菌紗布貼敷于患處 解毒、消腫、止痛或

8、拔膿生肌 外陰腫脹、外陰潰瘍、外陰膿腫切開、慢性盆腔炎 黃芩、連翹、金銀花、蒲公英、紫花地丁、大黃、赤芍 灌腸法將藥物煎煮后通過肛管用注射器灌入直腸內(nèi) 清熱利濕、活血化瘀、清熱解毒 胞中結(jié)塊、慢性盆腔炎、盆腔瘀血癥 毛冬青、敗醬草、紅藤、茵陳蒿、赤芍、連翹 1、所有外用制劑必須按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程制備，消毒后使用，所有自煎外用藥水，必須煮沸2030分鐘以上備用。 2、治療部位常規(guī)清潔或消毒。 3、月經(jīng)期干凈37天后才進(jìn)行外治； 4、外治期間，禁房事和盆??； 5、經(jīng)期和產(chǎn)后禁止陰道沖洗和納藥； 6、妊娠期不宜用冷敷、熱敷及導(dǎo)腸法； 7、患者自行操作治療者必在醫(yī)務(wù)人員正確指導(dǎo)下進(jìn)行。第三節(jié) 西醫(yī)婦科常用

9、特殊藥物雌激素類藥物促進(jìn)生殖器的生長與發(fā)育，使子宮內(nèi)膜增生和陰道上皮角化；增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮，提高子宮對(duì)縮宮素的敏感性；抗雄激素作用；對(duì)下丘腦和腺垂體有正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)，間接影響卵泡發(fā)育和排卵。卵巢功能低下；子宮發(fā)育不良功能性月經(jīng)失調(diào)；閉經(jīng)；原發(fā)性痛經(jīng)；圍絕經(jīng)期綜合征；老年性陰道炎；回乳；絕經(jīng)后婦女激素替代治療作用原理應(yīng)用范圍1.天然雌激素：17雌二醇、戊酸雌二醇、妊馬雌酮、苯甲酸雌二醇、環(huán)戊丙酸雌二醇、雌三醇 2.半合成雌激素：炔雌醇、尼爾雌醇 3.合成雌激素(非甾體雌激素)：己烯雌酚 雌激素類藥物的種類和制劑孕激素類藥物1.孕激素有抑制子宮收縮和使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诘淖饔?。因此?/p>

10、安胎與調(diào)整月經(jīng)的功能。 2.長期使用孕激素可使內(nèi)膜萎縮，特別是異位的子宮內(nèi)膜。大劑量孕激素可使分化良好的子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞退變。3.孕激素通過抑制下丘腦GnRH的釋放，使FSH及LH分泌受抑制，從而抑制排卵；孕激素使宮頸粘液減少、粘度增加和子宮內(nèi)膜受藥物影響，增生被抑制，腺體發(fā)育不良而不適于受精卵著床。 保胎治療；閉經(jīng)的周期治療；功能性子宮出血；子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜腺癌；女性避孕藥的主要成分。作用原理適用范圍孕激素類藥物的種類和制劑黃體酮：天然孕激素。孕酮衍生物：甲羥孕酮。孕酮的代謝物17a-羥基孕酮并無生物效應(yīng)，但其17a位上的羥基酯化后，其孕激素作用不但恢復(fù)且有所加強(qiáng)。19去甲基睪酮衍生物

11、：炔諾酮、孕三烯酮。睪酮在19位上去甲基后具有強(qiáng)孕激素作用。三、雄激素類藥物（一）藥理作用 1雄激素 雄激素對(duì)男性具有促進(jìn)生殖器官及第二性征發(fā)育，而對(duì)女性則具有拮抗雌激素、抑制子宮內(nèi)膜增生及卵巢與垂體功能。雄激素還具有促進(jìn)蛋白合成、加速組織修復(fù)、逆轉(zhuǎn)分解代謝過程。應(yīng)用不當(dāng)有女性男性化、肝損害及浮腫等副反應(yīng)。2達(dá)那唑進(jìn)入體內(nèi)后，作用于下丘腦垂體卵巢軸，抑制促性腺激素的分泌與釋放，影響卵巢性激素的合成，造成體內(nèi)低雌、孕激素環(huán)境，不利于異位內(nèi)膜的生長。 （二）適應(yīng)證 雄激素主要適應(yīng)證有： 功血止血； 更年期功血的月經(jīng)調(diào)節(jié)； 子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥。 三合激素（丙酸睪酮25mg、苯甲酸雌二醇1.25

12、mg、黃體酮12.5mg） 達(dá)那唑的主要適應(yīng)證：子宮內(nèi)膜異位癥。四、氯米芬也可能作用于卵巢，增加卵泡對(duì)促性腺激素的反應(yīng)。 較強(qiáng)的抗雌激素作用和較弱的雌激素活性。低劑量藥物作用于下丘腦部位，與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，解除雌激素的反饋?zhàn)饔?，刺激?nèi)源性GnRH釋放，促進(jìn)腦垂體分泌FSH及LH，誘發(fā)排卵。功能性閉經(jīng)；無排卵性功能失調(diào)性子宮出血；多囊卵巢綜合征；黃體功能不全等所致的不孕癥 五、溴隱亭（一）藥理作用 作用于下丘腦，增加催乳激素抑制因子分泌，抑制垂體催乳激素合成及釋放；或直接作用于腺垂體抑制催乳激素細(xì)胞活性，使血中催乳激素水平下降而達(dá)到中止溢乳；溴隱亭還能解除催乳激素對(duì)促性腺激素分泌的抑制，恢復(fù)卵巢

13、功能。 （二）適應(yīng)證 閉經(jīng)溢乳綜合征； 高催乳激素血癥； 垂體微腺瘤； 產(chǎn)后退奶。六、絨促性素與尿促性素（一）種類和制劑 尿促性素：從絕經(jīng)期婦女尿中提取制成。國外制劑商品名為Pergonal，每支含卵泡刺激素及黃體生成激素各75U，供肌內(nèi)注射。國產(chǎn)HMG 。 絨促性素：從孕婦尿中提取制成。藥理作用類似黃體生成激素。制劑為粉劑，每支含500U及1000U，供肌內(nèi)注射。 藥理作用適應(yīng)證尿促性素含有FSH、LH兩種促性腺激素，能促使卵泡發(fā)育和成熟并分泌雌激素，若垂體和卵巢有一定功能，所產(chǎn)生雌激素的正反饋?zhàn)饔媚荛g接使垂體分泌足量LH而誘發(fā)排卵。若垂體功能低下，則需加用絨促性素才能誘發(fā)排卵并維持黃體功能

14、 無排卵性不孕癥；黃體功能不全 絨促性素若垂體能分泌足量卵泡刺激素，而黃體生成激素分泌不足，于接近卵泡成熟時(shí)給予本藥，可以誘發(fā)排卵，繼續(xù)應(yīng)用可維持黃體功能。若垂體功能不足，則可先用氯米芬或尿促性素，使卵泡發(fā)育成熟，然后用本藥以替代黃體生成激素，方能達(dá)到誘發(fā)排卵目的 黃體生成激素釋放激素藥理作用適應(yīng)證戈那瑞林 500g，imivdGnRH能興奮垂體合成和分泌LH及FSH。大量GnRH或GnRHa的應(yīng)用，可消耗效應(yīng)器官組織中的本身受體而產(chǎn)生功能抑制狀態(tài)，稱降調(diào)作用 GnRH主要用于垂體興奮試驗(yàn)。下丘腦性閉經(jīng)與下丘腦性不孕等GnRHa可用于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等的治療 GnRH-a皮下注射 戈舍

15、瑞林亮丙瑞林 前列腺素藥理作用適應(yīng)證PGE硫前列酮 吉美前列素 米索前列醇 子宮收縮；宮頸軟化 主要用于誘發(fā)流發(fā)、中期妊娠引產(chǎn)及產(chǎn)后出血 PG F卡前列素 卡前列甲酯 縮宮素 藥理作用適應(yīng)證垂體后葉素 加強(qiáng)子宮收縮 主要用于產(chǎn)后止血和引產(chǎn)與催產(chǎn) 縮宮素 合成縮宮素 10U Imivd麥角新堿藥理作用適應(yīng)證0.2mg(1ml)0.5mg(1ml) Imivd能直接作用于子宮平滑肌，作用強(qiáng)而持久。其作用強(qiáng)弱與子宮生理狀態(tài)和用藥劑量有關(guān)，妊娠子宮對(duì)麥角新鹼比未孕子宮敏感，臨產(chǎn)及產(chǎn)后子宮更敏感，大劑量可引起子宮肌強(qiáng)直性收縮，對(duì)子宮體及宮頸均有興奮作用。 治療產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不良及月經(jīng)過多等 第四節(jié)

16、經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后、哺乳期中西藥用藥宜忌 （一）經(jīng)期用藥宜忌 1、“經(jīng)前勿補(bǔ)，經(jīng)后勿瀉”：經(jīng)行以通暢為順。經(jīng)后資經(jīng)血之源。 2、經(jīng)期：忌用大苦、大寒、大熱、過澀之品，以免戕伐脾胃，折傷腎氣，或有留瘀之弊。 3、月經(jīng)過少、閉經(jīng)者虛證為多，當(dāng)遵循“欲以通之，必先充之”的原則補(bǔ)而通之。 4、出血多時(shí)慎用或禁用當(dāng)歸、川芎等辛香動(dòng)血走竄之品。(二)產(chǎn)后用藥禁忌產(chǎn)后根據(jù)亡血傷津，多虛多瘀的特點(diǎn)，本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，選方用藥必須注意：開郁無過耗散；消導(dǎo)必兼扶脾；祛寒不宜過用溫燥；清熱不宜過用寒涼；補(bǔ)而不滯，攻而不傷。遵照古人倡導(dǎo)的“三禁”（禁汗、禁下、禁利），注意專用利水易重?fù)p陰液，造成

17、虛虛之禍。(三) 哺乳期用藥宜忌1、抗生素在乳汁中濃度紅霉素為血清濃度的45倍；氯霉素為50；四環(huán)素為70，但是進(jìn)入嬰兒體內(nèi)的藥量不能達(dá)到有效濃度，相反可引起嬰兒過敏反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥菌株；青霉素為220；異惡唑青霉素4小時(shí)左右，乳汁中尚不能測(cè)出；卡那霉素和異煙肼，給乳母應(yīng)用后有可能導(dǎo)致乳兒中毒。2、中樞神經(jīng)抑制藥和興奮劑3、維生素類人乳中維生素K、葉酸和維生素B12含量極低，對(duì)嬰兒的生長發(fā)育有極大的影響，應(yīng)增加有關(guān)食物的攝入，如蔬菜、水果、豆類、花生等。4、碘和硫尿嘧啶哺乳期婦女經(jīng)放射性碘治療后，有27碘可通過血漿乳汁屏障，對(duì)嬰兒甲狀腺產(chǎn)生抑制作用；內(nèi)服硫尿嘧啶乳中濃度可為血中濃度的212倍，有

18、可能引起嬰兒甲狀腺腫和粒細(xì)胞缺乏癥。5、避孕藥類 6、中藥類 浮小麥、韭菜根多食可使乳汁逐漸減少； 乳量不足，乳脈不暢，可選用王不留行、穿山甲、木通、或紫蘇、荊芥等。 總之，乳母患病禁用上述從乳汁排泄影響嬰兒的藥物，或避開哺乳時(shí)間，或哺乳后立即服用，或盡可能延遲下一次哺乳，以減少乳汁中藥物的濃度。（四）妊娠用藥禁忌西藥1、抗腫瘤藥：烷化劑或抗代謝藥物均可致畸，孕期禁用。2、抗癲癇藥：苯妥英鈉為弱致畸，孕婦禁用； 樸米酮與丙戊酸鈉均應(yīng)慎用。3、解熱鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林大劑量致畸，慎用；消炎痛可能造成胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過早閉合，孕晚期避免使用。4、降壓、鎮(zhèn)靜藥：利血平般劑量可引起新生兒鼻塞，肌長力低。硝普鈉

19、影響胎盤灌注量，危及胎兒，還可使胎兒顱壓增高；嗎啡與哌替啶對(duì)胎兒呼吸產(chǎn)生抑制作用。巴比妥類孕婦應(yīng)用大量時(shí)，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)生長遲緩，慎用。5、維生素類：孕婦攝入過量的維生素D，可致新生兒血鈣過高、智力障礙、腎與肺小動(dòng)脈狹窄和高血壓。 6、抗生素： (1) 鏈霉素、新霉素、慶大霉素、卡那霉素可致先天性耳聾和前庭損傷，大劑量可致新生兒黃疸。 (2) 氯霉素應(yīng)用過量可引起新生兒血小板減速少癥和灰色綜合征(3)孕早期應(yīng)用滅滴靈，易造成胎兒先天性腫瘤，應(yīng)慎用或禁用(4)磺胺類：可引起新生兒溶血癥、核黃疸和變性血紅蛋白血癥，孕婦禁用。(5)四環(huán)素族：四環(huán)素、上霉素、強(qiáng)力霉素均為典型致畸藥，禁用。(6)呋喃類：有肝毒性，副作用同磺胺類，孕婦禁用。7、激素類：雌激素可使女胎生殖器官發(fā)育異常或青春期發(fā)生陰道腺病或透明細(xì)胞癌，早孕期禁用；人工合成孕激素均屬弱致畸劑，早期最好不用；雄激素使女胎男性化，禁用；口服避孕藥致畸，應(yīng)終止