休克的液體復(fù)蘇與輸血治療課件

1、休克的液體復(fù)蘇與輸血治療 The Liquid resuscitation and blood transfusion for shock SHOCK休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。組織低灌注是休克的血流動(dòng)力學(xué)特征。組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)。分 類低血容量休克分布性休克 感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性休克。血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對(duì)不足導(dǎo)致的組織低灌注心源性休克梗阻性休克 心包填塞、肺栓塞，心臟內(nèi)外流出道的梗阻、心排量減少1975年Weil等病理生理有效循環(huán)血容

2、量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。失血性休克的分期代償期失代償期難治期代償機(jī)制低血容量性休克交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺RAAS血流重新分布皮膚、內(nèi)臟小血管收縮心、腦血管擴(kuò)張A系統(tǒng)收縮血壓V系統(tǒng)收縮自身輸血CAP前擴(kuò)約肌收縮自身輸液兒茶酚胺心肌收縮力心率ADH 醛固酮尿量人體失血后早期病理生理改變自身輸液：組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，保證循環(huán)血容量，維持人體生命體征。自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲(chǔ)存的血液進(jìn)入血液循環(huán)，保證心腦灌注，維持生命體征。 休克代償期，產(chǎn)婦生命體征（心率、血壓和呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常。失血的分級(jí)(以體

3、重70kg為例)分級(jí)失血量（ml）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血壓呼吸頻率（次/分）尿量（ml/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7501530輕度焦慮750-150015-30100下降20-3020-30中度焦慮1500-200030-40120下降30-405-15萎靡IV200040140下降40無(wú)尿昏睡有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓（CVP）、心排血量（CO）、體循環(huán)阻力（SVR）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）以及全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）血壓正?；蚪档?，CVP動(dòng)態(tài)降低，CO降低，PAP、PAWP降低，體循環(huán)阻力升高，GEDV和ITBV降低。

4、組織灌注的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，常較其它休克征象先出現(xiàn)。 在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。 正常值：0.4-1.4mmol/L。乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時(shí)間（lactime）與預(yù)后密切相關(guān)。24小時(shí)內(nèi)血乳酸能夠降至2mmol/l以內(nèi)或者6小時(shí)血乳酸清除率大于10%，預(yù)后較好。組織灌注的監(jiān)測(cè)剩余堿BE表示全血中堿儲(chǔ)備的情況，是反映代謝性酸、堿中毒的指標(biāo)。也可反應(yīng)全身組織酸中毒的嚴(yán)重程度，剩余堿加重與活動(dòng)性出血大多有關(guān)，對(duì)于剩余堿增加而似乎病情平穩(wěn)的患者須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。 正常值：-2.3 +2.3mmol/L組織灌

5、注的監(jiān)測(cè)pHi和PgCO2能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理?yè)p害，間接反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對(duì)評(píng)估復(fù)蘇效果和評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）的數(shù)值變化，可了解血液有無(wú)濃縮或稀釋，對(duì)低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。在休克早期即進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測(cè)，對(duì)選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和D-二聚體。治 療 病因治療例如：子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血原則：先簡(jiǎn)單后復(fù)雜，先無(wú)

6、創(chuàng)后有創(chuàng)永遠(yuǎn)要提前一步目前液體復(fù)蘇存在的問(wèn)題血源嚴(yán)重缺乏，嚴(yán)格限制依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，但由于化驗(yàn)結(jié)果滯后 輸入過(guò)晚 預(yù)后不良出血量估計(jì)嚴(yán)重不足，當(dāng)意識(shí)到嚴(yán)重問(wèn)題后迅速加壓輸血 缺血、缺氧再灌注損傷早期輸入，申請(qǐng)過(guò)多 可能浪費(fèi)或輸入過(guò)多出現(xiàn)并發(fā)癥如肺水腫或心衰等現(xiàn)象缺乏有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：包括靜脈系統(tǒng)、微循環(huán)、凝血功能等液體復(fù)蘇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)由于5%葡萄糖溶液很快分布到組織間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療 膠 體天然膠體：全血、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白；人工膠體：明膠、右旋糖苷、羥乙基淀粉（賀斯、萬(wàn)紋）在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對(duì)腎

7、功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。使用安全性：應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。晶體主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，膠體補(bǔ)充血容量最初15-20min內(nèi)快速輸入1000ml晶體液第1h內(nèi)至少輸入2000ml晶體液輸入1000ml-2000ml后，再輸膠體500-1000ml膠體輸注一天總量不超過(guò)1000ml晶體：膠體=3:11h后根據(jù)血壓、心率、化驗(yàn)、CVP、出血量進(jìn)行調(diào)整失血大于1000ml，應(yīng)輸RBC輸入液體總量應(yīng)達(dá)到失血量3倍輸注速度黃金一小時(shí)輸血治療傳統(tǒng)觀念及作法輸注大量等滲的晶體液+濃縮RBC，缺乏血漿及血小板 后果稀釋性凝血功能障礙低體溫酸中毒休克DIC

8、肝功能障礙成分輸血的二十、四十、八十原則 失血量超過(guò)血容量的20%，即輸注紅細(xì)胞超過(guò)血容量的40%，即輸注新鮮冰凍血漿超過(guò)血容量的80%，應(yīng)輸注血小板接近血容量的150%，即輸注冷沉淀例如：70kg，血容量5000ml，1000ml/2000ml/4000ml/7500ml血制品 中國(guó)將來(lái)源于200ml全血的血液制品定為1單位1單位紅細(xì)胞懸液容量為120ml，取自200ml 全血100ml血漿容量取自200ml全血1單位血小板相當(dāng)于200ml全血中的血小板數(shù)量1個(gè)治療量血小板為10-20單位，相當(dāng)于2000-2400全血中的血小板1單位冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原 美國(guó)通常將來(lái)源于

9、400ml全血的血液制品定為1單位1單位紅細(xì)胞懸液容量為240ml，取自400全血1單位血漿容量為250ml，取自400全血1單位血小板相當(dāng)于400ml全血中的血小板數(shù)量1個(gè)治療量血小板為6單位，相當(dāng)于2400ml全血中的血小板1單位冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原血制品 紅細(xì)胞輸注指征: 2000年我國(guó)衛(wèi)生部頒布臨床輸血技術(shù)規(guī)范： Hb100g/L一般不必輸注； Hb70g/L需要輸注； Hb為70-100g/L，應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡而定。紅細(xì)胞血色素下降10g/L約失血 400ml-500ml。每輸1個(gè)單位RBC可升高血色素10g/L。新鮮冰凍血漿

10、(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)FFP用于補(bǔ)充凝血因子以預(yù)防出血和止血，避免將FFP用于擴(kuò)容、糾正低蛋白血癥和增強(qiáng)機(jī)體免疫力。(1)當(dāng)PT、APTT15倍參考值，INR15或TEG參數(shù)R值延長(zhǎng)時(shí)，推薦輸注FFP。(2)對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、預(yù)計(jì)需要輸注20 U紅細(xì)胞的患者，推薦盡早積極輸注FFP。(3)對(duì)于明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦輸注FFP。(4)推薦輸注的首劑量為1015 mlkg，然后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進(jìn)一步輸注量。(5)對(duì)于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉(zhuǎn)其抗凝血作用，推薦輸注FFP(58 mlkg)。 假定前提：患者血容量標(biāo)準(zhǔn)化估

11、計(jì)為5000mlRBC 輸入量（U ）=（失血量-20% 血容量）/200ml =（失血量-1000ml）/200ml 新鮮冰凍血漿輸入量（ml）=（失血量-40% 血容量）/2 =（失血量-2000ml）/2 比如：估計(jì)產(chǎn)后失血量 4000ml， 應(yīng)輸注：RBC 15 u+ 冰凍血漿 1000 ml 血小板國(guó)家衛(wèi)生部手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南規(guī)定血小板100109/L可以不輸注；血小板 50109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板在（50-100）109/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或切口滲血而定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。血小板血小板與纖維蛋白原的代償能力相對(duì)較強(qiáng)，補(bǔ)充治

12、療時(shí)以沖擊式輸入更有助于止血，且可減少免疫相關(guān)不良反應(yīng)，因此通常在失血量達(dá)到80% 容量，或者紅細(xì)胞的輸入量達(dá)到80%血容量時(shí)，沖擊式輸入1個(gè)治療量的血小板輸入血小板的治療量=紅細(xì)胞輸入量（U） /20即每輸20單位紅細(xì)胞，應(yīng)輸入1個(gè)治療量血小板/10-20單位推薦輸注的首劑量為2 U10 kg濃縮血小板或1個(gè)治療量單采血小板(1袋)。推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時(shí)調(diào)整血小板輸注量。纖維蛋白原（Fib）和冷沉淀(1)當(dāng)出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1.5-2.0 gL時(shí)，推薦輸注Fib或冷沉淀。(2)推薦輸注的首劑量為Fib 34 g或冷沉淀23 U10 kg。(3)推薦

13、根據(jù)TEG參數(shù)K值決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應(yīng)使Fib濃度至少達(dá)1.0 gL。冷沉淀失血量接近150%血容量，或者紅細(xì)胞懸液的輸入量接近150%血容量時(shí)，沖擊式輸入1個(gè)治療量的冷沉淀輸入冷沉淀治療量=紅細(xì)胞輸入量（U）/30即每輸入30u紅細(xì)胞懸液，應(yīng)輸入1治療量冷沉淀，相當(dāng)于10單位冷沉淀大量輸血方案（massive transfusion protocol,MTP）關(guān)于氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸（tranexamic acid）抗纖維蛋白溶解，抑制纖溶酶所導(dǎo)致纖維蛋白溶解。對(duì)于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g（給藥時(shí)間10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（1A）。創(chuàng)傷出血

14、患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（1B）建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院途中應(yīng)用首劑氨甲環(huán)酸（2C）。創(chuàng)傷性出血與凝血功能障礙處理2013年歐洲指南解讀關(guān)于全血輸注問(wèn)題人體失血時(shí)丟失的是全血，而我們?yōu)槭裁磸?qiáng)調(diào)成分輸血，而不是輸注全血？關(guān)于全血輸注問(wèn)題全血保存主要是針對(duì)紅細(xì)胞血液離開(kāi)身體后有保存損害，4保存是針對(duì)紅細(xì)胞，PLT應(yīng)該在-20 保存， 4保存12小時(shí)其明顯減少。WBC短命細(xì)胞，8小時(shí)后幾乎消失。 凝血因子24小時(shí)后明顯減少（和尤其不穩(wěn)定）。 含有細(xì)胞碎片、乳酸、Na、K等，增加代謝負(fù)擔(dān)，存在同種免疫不良反應(yīng)等。血管活性藥與正性肌力藥低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥

15、有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開(kāi)始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。多巴胺中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟1受體和血管受體13g/（kgmin）主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量210g/（kgmin）時(shí)主要作用于受體，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌氧耗大于10g/（kgmin）時(shí)以血管受體興奮為主，收縮血管多巴酚丁胺： 1，2-受體激動(dòng)劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林（去氧AD） ：僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度的收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血酸中毒碳酸氫鈉不主張常規(guī)使用代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過(guò)程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正過(guò)度的血液堿化