2022醫(yī)學課件兒科-新生兒黃疸

1、 兒科學PEDIATRICS 新生兒黃疸Neonatal jaundice南方醫(yī)院新生兒科陽勇第一頁，共三十七頁。目錄定義膽紅素代謝特點成人vs 新生兒新生兒黃疸分類 新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療第二頁，共三十七頁。黃疸是由于血清中膽紅素升高、積聚致使皮膚或其他器官黃染的表現。成人血清總膽紅素含量 2mg/dl時，臨床上出現黃疸。第三頁，共三十七頁。新生兒血中膽紅素57mg/dl可出現肉眼可見的黃疸；50%60%的足月兒和80%的早產兒出現生理性黃疸；局部高未結合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。第四頁，共三十七頁。正常膽紅素代謝特點膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運

2、輸；肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。白蛋白第五頁，共三十七頁。膽紅素的來源成人vs 新生兒成人每日生成膽紅素3.8mg/kg 新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓紅細胞數量;出生后血氧分壓過多紅細胞破壞紅細胞壽命血紅蛋白分解速度旁路膽紅素生成膽綠素還原酶膽紅素 衰老紅細胞 血紅蛋白（75%） 骨髓中紅細胞前體肝臟和其他組織中的含 血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網狀內皮細胞 肝、脾、骨髓第六頁，共三十七頁。聯(lián)結的膽紅素UCB-白蛋白不溶于水，不能透過細胞膜及血腦屏障，不能從腎小球濾過 新生兒聯(lián)結的膽紅素量少 原因早產兒胎齡越小白蛋白含量越低聯(lián)結膽紅素的量越

3、少 剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結 膽紅素的運輸成人vs 新生兒膽紅素-白蛋白復合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱 未結合膽紅素（UCB）肝血竇第七頁，共三十七頁。新生兒肝細胞處理膽紅素能力差原因出生時肝細胞內Y蛋白含量極微尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶UDPGT含量,活性出生時肝細胞將CB排泄到腸道的能力暫時 ，早產兒更明顯 膽紅素的攝取、結合和排泄成人vs 新生兒CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球濾過膽紅素-白蛋白復合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇 肝細胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細胞+ Y、Z蛋白光面內質網UDPGT膽汁腸

4、道膽紅素葡萄糖醛酸酯結合膽紅素（CB）第八頁，共三十七頁。腸道內CB被復原成糞膽原80%90%糞便排出10%20%結腸吸收腸肝循環(huán) 腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點出生時腸腔內具有-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉變成UCB腸道內缺乏細菌 UCB產生和吸收如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收膽紅素的腸肝循環(huán)成人vs 新生兒門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細菌還原膽汁腎糞膽原糞便排出腸道第九頁，共三十七頁。膽紅素生成過多; 聯(lián)結的膽紅素量少;肝細胞處理膽紅素能力差; 新生兒腸肝循環(huán)特點導致未結合膽紅素的產生和吸收增加。 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內出血時，更易出現黃疸或使原有黃疸加重。 新生兒膽紅素代謝特點第十頁，共三

5、十七頁。新生兒黃疸分類特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒 早產兒足月兒 早產兒出現時間23天 35天生后24小時內（早）高峰時間45天 57天消退時間57天 79天黃疸退而復現持續(xù)時間2周 4周2周 4周（長）血清膽紅素mol/L221 257 221 257（高）每日膽紅素升高85mol/L85mol/L（快）血清結合膽紅素34mol/L一般情況良好相應表現第十一頁，共三十七頁。病理性黃疸原因膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結合膽紅素功能低下 膽汁排泄障礙 臨床疾病產生常不是單一原因而是多種原因所致 第十二頁，共三十七頁。診斷步驟正?；蚪档?總膽紅素紅細胞形態(tài)異常、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物

6、性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲結扎 細菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏 足月兒12.9mg/dl，早產兒15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs試驗 黃疸升高 RBC壓積 正常 升高 直接膽紅素 陰性 陽性 RBC形態(tài)、網織RBC 正常 異常 足月兒12.9mg/dl，早產兒15mg/dl或每日升高5mg/dlR

7、h 、ABO及其他血型不合 病理性黃疸生理性黃疸第十三頁，共三十七頁。新生兒黃疸的鑒別診斷病 名開始時間持續(xù)時間血清膽紅素黃疸類型臨床特征生理性黃疸2-3天約1周非結合膽紅素升高為主溶血性及肝細胞性無臨床癥狀新生兒溶血癥24小時內或第二天一個月或更長非結合膽紅素升高為主溶血性貧血,肝脾大,母嬰血型不合,嚴重者并發(fā)膽紅素腦病母乳性黃疸47天2個月非結合膽紅素升高為主無臨床癥狀新生兒敗血癥生后34天或更晚1-2周或更長早期非結合膽紅素增高為主,晚期結合膽紅素增高為主溶血性,晚期并肝細胞性感染中毒癥狀第十四頁，共三十七頁。新生兒黃疸的鑒別診斷病 名開始時間持續(xù)時間血清膽紅素黃疸類型臨床特征G-6-P

8、D 缺乏2-4天1-2周或更長非結合膽紅素增高為主溶血性貧血，常有發(fā)病誘因新生兒肝炎數日數周4周或更長結合膽紅素增高為主阻塞性及肝細胞性黃疸和大便顏色有動態(tài)變化，GPT升高，激素可退黃先天性膽道梗阻13周持續(xù)升高不退結合膽紅素增高阻塞性及肝細胞性早期一般情況良好晚期發(fā)生膽汁性肝硬化第十五頁，共三十七頁。新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病 未結合膽紅素水平過高，透過血腦屏障，造成的中樞神經系統(tǒng)功能損害。嚴重者死亡率高，存活者多留有后遺癥第十六頁，共三十七頁。病理表現 整個中樞神經系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯核黃疸鏡下病理變化以神經元細胞線粒體腫脹和蒼白明顯，可導致神經元

9、壞死第十七頁，共三十七頁。發(fā)生機理游離膽紅素梯度血-腦屏障的功能狀態(tài)膽紅素的細胞毒性神經元的易感性第十八頁，共三十七頁。急性膽紅素腦病：生后數周內膽紅素所致的中樞神經系統(tǒng)損害核黃疸：膽紅素所致的慢性和永久性中樞神經損害暫時性腦?。耗懠t素引起的可逆性神經系統(tǒng)損傷，臨床表現為隨膽紅素升高逐漸出現嗜睡、反響低下，但隨治療后膽紅素降低而病癥消失。第十九頁，共三十七頁。臨床分期分期表 現持續(xù)時間警告期嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低1224小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內旋1248小時 恢復期吃奶及反應好轉，抽搐次數減少，角弓反

10、張逐漸消失，肌張力逐漸恢復2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質發(fā)育不良等四聯(lián)癥第二十頁，共三十七頁。 黃疸的治療光照療法光療 是降低血清UCB簡單而有效的方法藥物治療 換血療法其他治療 防止低血糖、低體溫 糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等第二十一頁，共三十七頁。光療原理UCB 在光的作用下，轉變成水溶性異構體，經膽汁和尿液排出;波長425475nm的藍光和波長510530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮淺薄層組織，皮膚黃疸消退并不說明血清 UCB 正常;第二十二頁，共三十七頁。第二十三頁，共三十七頁。指征血清總膽紅素 一般患兒205mol/L (

11、12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl)新生兒溶血病患兒 生后血清總膽紅素85mol/L (5mg/dl) 也有學者主張對ELBW生后即進行預防性光療 應根據不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定第二十四頁，共三十七頁。國內標準第二十五頁，共三十七頁。第二十六頁，共三十七頁。副作用可出現發(fā)熱、腹瀉和皮疹；藍光可分解體內核黃素，光療超過24小時可引起核黃 素減少；血清結合膽紅素68mol/L，皮膚青銅癥；光療時應適當補充水分及鈣劑 。第二十七頁，共三十七頁。藥物治療 白蛋白增加其與未結合膽紅素的聯(lián)結，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/

12、kg或血漿每次1020ml/kg。堿化血液利于未結合膽紅素與白蛋白聯(lián)結;5%碳酸氫鈉提高血pH值。第二十八頁，共三十七頁。肝酶誘導劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或尼可剎米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞;早期應用臨床效果較好;用法為1g/kg，68小時內靜脈滴入。第二十九頁，共三十七頁。換血療法 作用換出局部血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。 第三十頁，共三十七頁。指征產前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素

13、68mol/L 血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時內膽紅素每小時上升12mol/L者?？偰懠t素已到達342mol/L20mg/dl者。已有膽紅素腦病早期表現者，不管血清膽紅素水平上下 。 大局部Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病有任一指征者即應換血; 小早產兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應適當放寬指征;第三十一頁，共三十七頁。換血療法 方法血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.緊急時可選用Rh陽性或O型血 ABO溶血病 母O型、 子A或B型1.AB型血漿和O型紅細胞的混合血 2.抗A或抗B效價不高的O型

14、血3.患兒同型血 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血 第三十二頁，共三十七頁。方法換血量一般為患兒血量的2倍約150180ml/kg。換出85%的致敏紅細胞和60%的膽紅素及抗體。 也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細胞、膽紅素及抗體。所需時間較長對患兒循環(huán)影響較大。 方法換血途徑臍靜脈或其他較大靜脈進行換血。動、靜脈同步換血。 第三十三頁，共三十七頁。第三十四頁，共三十七頁。病例討論患兒，男，生后23小時，發(fā)現皮膚黃染8小時入院，足月順產，產時無窒息缺氧，其母有胎膜早破16小時，羊水有異味，產前有低熱，CRP25mg/L，血型O型?；純翰轶w：前囟平軟，心肺無異常體征 ，四肢肌張力正常，哭聲、反響可，覓食、吸吮尚可，血型A型，血清總膽紅素205.3umol/L，間接膽紅素186.2umol/L，白蛋白31.6g/L.患兒黃疸屬于生理性還是病理性？可能的常見病因有哪些？治療方案？第三十五頁，共三十七頁。病例討論光療4小時后復查血清總膽紅素為251.7umol/L，間接膽紅素 239.8umol/L，新生兒ABO溶血試驗陽性，患兒不吃奶，吸吮差，精神萎靡，心肺無異常體征，四肢肌張力稍偏高。發(fā)生什么病情變化？應給