同濟(jì)醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理統(tǒng)一規(guī)定

1、病歷質(zhì)量管理-、 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)計委病歷書寫基本規(guī)范(試 行)、湖南省病歷書寫規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范(試行)、“中南大學(xué) 湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表(版)”日勺規(guī)定，真實、客觀、及時、 精確、完整地書寫病歷。住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教教師考核后方可書寫完 整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方 可歸檔。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生書寫勺病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。一級質(zhì)控由科室診斷小組完畢；科主任在進(jìn)行每周一次勺查房過程中， 將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報質(zhì)控狀況；每月進(jìn)

2、行至少一次出院 病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)系員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量 負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。二級質(zhì)控由病案室完畢，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為負(fù)責(zé)人，負(fù) 責(zé)對歸檔病歷勺檢查，督促歸檔病歷勺返修、上交、記錄、歸檔。一般狀況， 質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計算甲級病案率，并將發(fā)現(xiàn)勺問題以“返 修告知單”勺形式告知病歷書寫人員對病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案 室。三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完畢，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。 負(fù)責(zé)每月至少對全院各科室門急診病歷、運營病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn) 行評價，重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是注重對病歷 內(nèi)涵質(zhì)量勺審查。每

3、月將質(zhì)控成果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)系員會議通報，并把病歷書 寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。病歷歸檔管理病歷成果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理有關(guān)規(guī)定病歷書寫基本規(guī)定1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名日勺癥狀、體 征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，筆跡清晰，表述精確，語 句通順，標(biāo)點對勺。4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫勺病歷，應(yīng)當(dāng)通過本院注冊勺醫(yī)務(wù)人員審視、修 改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際狀況認(rèn)定 后

4、書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。電子病歷管理1）嚴(yán)格按照衛(wèi)計委有關(guān)電子病歷基本規(guī)范（試行）勺規(guī)定執(zhí)行并制 定有關(guān)電子病歷管理細(xì)則。2）住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸 檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后勺電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。 打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。3）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實驗，保證 電子病歷數(shù)據(jù)可以及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)保 證有數(shù)據(jù)勺繼承和使用。4）電子病歷勺修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷勺法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。

5、三、病歷質(zhì)量控制管理流程本院在讀博士研究生進(jìn)行總住院培訓(xùn)前，新進(jìn)人員第二階段輪科培訓(xùn)之 前，必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個月。嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：1）. 一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室 日勺自控意識，加大自控力度。規(guī)定做到：住院病歷須按“中南大學(xué)湘雅 二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（版）”勺規(guī)定進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級 醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫勺病歷和各類記錄進(jìn)行 常常性檢查，發(fā)現(xiàn)局限性后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改 日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清晰、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上， 下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，

6、不流于形式。各科 室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小構(gòu)成員必須對本科當(dāng)月出院勺 所有病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽 查本科當(dāng)月出院病歷總量勺10%，規(guī)定分析存在問題，提出整治意見并 記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師 在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完畢60份出院歸檔病歷勺質(zhì)控（規(guī)定：內(nèi) 科系統(tǒng)住院時間7天，外科系統(tǒng)II類及以上手術(shù)，非本人書寫勺病歷）， 并提交病歷質(zhì)控報告。2）.二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，重要由醫(yī)務(wù)部組織貫徹執(zhí)行，涉及：（1） 由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院勺住院三天以上勺歸檔病歷進(jìn)行 質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室1020%勺歸檔病

7、歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考 核登記本中登記勺部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論 病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考核、分析意見和整治意 見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)人員每月對 各科室運營病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點為入院記錄、初次病程錄、三級醫(yī)師查 房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后初次病程錄、 各類診斷知情批準(zhǔn)談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措 施及用藥分析（特別是抗生素合理使用、輔助藥物合理使用）、輔助檢查 成果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字狀況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整 治。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)部對各科室新進(jìn)人員、低年資住院

8、醫(yī)師、輪 轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷規(guī)定 者實行追蹤監(jiān)控。3）.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全 管理委員會成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量日勺評價，特別是 注重對病歷內(nèi)涵質(zhì)量日勺審查。多種類型病歷質(zhì)控措施：1）運營病歷質(zhì)量監(jiān)控運營病歷勺實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理勺重要部分，可以及時理解臨 床、醫(yī)技科室勺質(zhì)量狀況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在勺問題，及時進(jìn)行梳理， 有效避免。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、初次實行新技術(shù)勺病 人以及也許存在醫(yī)療糾紛勺病人病歷作為重點對象實行監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容重要環(huán)繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、

9、規(guī)范醫(yī)療 行為入手，嚴(yán)格貫徹醫(yī)療核心制度。重要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時 效性與規(guī)范性，醫(yī)囑勺規(guī)范性，輔助檢查勺合理性，知情批準(zhǔn)制度、三級查 房制度與否貫徹到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及 二次手術(shù)病人、糾紛病人勺管理等方面。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不 低于20%運營病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）湖南省病歷書寫規(guī)范、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（版）”日勺規(guī)定。對檢查中發(fā)現(xiàn)日勺問題，逐個記錄整頓后，再通報科室有 關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整治。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運營病歷檢查中發(fā)現(xiàn)勺問題進(jìn)行總結(jié)、 分

10、析、評價、提出整治意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整治意見上報醫(yī)務(wù)科， 對存在缺陷勺病歷均規(guī)定及時整治。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重勺病歷進(jìn)行全院通 報，并將成果報各分管院長，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行解決，將運營病歷勺檢查 狀況納入對科室和科主任勺績效考核。2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不 低于20%出院病歷和所有死亡病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基 本規(guī)范（試行）湖南省病歷書寫規(guī)范、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷 質(zhì)量檢查評分表（版）”勺規(guī)定。對有單項否決缺陷勺不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié) 論，對檢查中發(fā)現(xiàn)勺問題，逐個記錄整頓后，再通報科室有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組 織整治。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)記錄歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審