輸液療法-班25腹膜透析

1、第二十五章 腹膜透析透析是通過半透膜將水和溶質(zhì)從一側(cè)轉(zhuǎn)運到另一側(cè)的一種程被擴散，對流和超過濾影響著。方式。這個過擴散是分子從高活性或高濃度區(qū)域到低活性或低濃度區(qū)域的一種隨意熱運動。所謂的滲透作用，是指溶劑的擴散運動，當(dāng)半透膜兩邊的靜壓力相等的時候，進一步的滲透作用將被，這時候就達到了平衡。只要相對于溶劑和溶質(zhì)膜是可滲透的，并且有足夠的時間，膜兩邊的溶劑和溶質(zhì)的擴散和滲透將最終將達到平衡。擴散發(fā)生于半透膜兩側(cè)溶液存在濃度梯度，當(dāng)濃度較低一側(cè)溶液的濃度增加時，另一側(cè)的溶質(zhì)擴散進入該溶劑的速率就會降低。通過攪拌溶液，添加溶質(zhì)或者是減少溶劑，溶質(zhì)擴散進入含低濃度的溶劑中的速率就會增加。增加溶液的溫度（

2、即通過增加分子熱運動）同樣可以增加擴散速率。所謂對流就是指對于適當(dāng)滲透和靜水壓梯度，具有滲透性的溶質(zhì)的溶液通過半透膜的過程。因為有摩擦力的存在，這種類型的傳輸就被稱為溶質(zhì)拖拽。對流允許額外的溶質(zhì)被，而這了擴散的移動而移動至一個適當(dāng)?shù)臐舛忍荻?。因為篩分效應(yīng)（the sieving effect）在主體液體的影響下，不同的電荷、不同元素的陽離子、陰離子試著去成正比例關(guān)系。半透膜）溶質(zhì)的轉(zhuǎn)移并不與單個溶質(zhì)濃度超過濾是指溶劑由于適當(dāng)滲透或靜水壓梯度的作用而通過半透膜。在血液透析里，通過改變?nèi)斯つI的靜壓梯度，就可以完成超過濾。只要通過調(diào)控滲透梯度，在腹膜透析里就可以發(fā)生有效的超過濾。在腹腔溶液和細胞外液

3、之間，腹膜可以作為一種半透膜。這種膜是由毛細血管內(nèi)皮，基底膜和腹膜間皮組成。溶劑和溶質(zhì)能從胞外運動到腹腔（或者相反情況）。正常情況下，腹腔里量的液體。腹膜透析的技術(shù)就是利用了溶液能很容易被引進腹腔這一特點。溶液進入腹腔的部分就被稱為透析液。溶液進入腹腔（簡稱注入），在腹腔內(nèi)駐留一段時間，而后溶液排出腹腔外（簡稱流出）的整個循環(huán)被稱為交換。臨床型腹膜透析處方包括透析液體積和化學(xué)成分，以及允許注入，駐留，排出的時間。通過修正透析的處方（或方案），溶質(zhì)和溶劑的方向和數(shù)量可以被控制。腹膜透析大致概括為 5 個步驟，見表格 25-1。表 25-1腹膜透析準備1.透析液準備2.透析液的灌注（5min）3.

4、透析液的駐留 (45min-4h)4.透析液的排出 (5-15min)5.的持續(xù)監(jiān)測 (見表 25-18)表 25-2尿毒癥中積聚的一些物質(zhì)急性相蛋白（如：2微球蛋白）氨基酸氨細菌產(chǎn)品（如：脂肪胺、芳香胺、吲哚類、糞臭素、多胺）糖類衍生物（如：肌醇、甘露醇、山梨醇）酶（如：腎素，核糖核酸酶，溶菌酶）馬尿酸鹽（如：肌氨酸、胍基琥珀酸、胍基醋酸、肌氨素、甲基胍、尿素）Hippurates激素類（如：胰島素、胰高血糖素、甲狀旁腺激素、胃泌激素、生長激素、心房鈉尿因子）無機陰離子（如：磷酸鹽、硫酸鹽、 酸鹽）中間代謝產(chǎn)物（如：乳酸、酸）“中等分子”（分子量 500-5000）核酸代謝產(chǎn)物（如：尿酸、核

5、苷酸、吡啶）草酸鹽微量元素腹膜透析的目標是把尿毒癥（腎的排泄功能受損）的溶質(zhì)從血液轉(zhuǎn)移至透析液中，血液中的尿素氮、肌氨酸酐、磷被用來監(jiān)測透析的成效，但是尿毒癥血液中很多其他的潛在物質(zhì)也可能在透析過被移除。溶質(zhì)也可能被從透析液轉(zhuǎn)移至細胞外液，常發(fā)生于碳酸氫鹽或者前體（如乳酸鹽）和鈣。在一些循環(huán)條件下，其它溶質(zhì)的轉(zhuǎn)移（葡萄糖、鉀）發(fā)生或者是不必要的、無益的。水也可以被移除，或者被加入到細胞外液，這取決于使用的透析方法。溶質(zhì)的透析清除可以被計算為 CD QD/CP.CD=在交換結(jié)束時流出的廢水透析液的溶質(zhì)濃度QD =流出的廢水透析液的體積/駐留時間CP =在交流中點時的血漿濃度但是，臨床醫(yī)生要明白。

6、透析并不能取代失敗的內(nèi)和腎臟的新陳代謝作用。影響腹膜溶質(zhì)清除的在表格 25-4.是被在表格 25-3，可以增加溶質(zhì)清除的方法是被列表 25-3影響腹膜溶質(zhì)清除的分子大小胞間通道的大小分子電荷透析液流量（體積/時間）蛋白結(jié)合透析液組成腹腔血流量透析液溫度可用面積表 25-4增加腹腔溶質(zhì)清除的增加透析液體積*減少駐留時間至 30-45 分鐘稍微增加透析液溫度高于體溫使用高滲透析液（如 2.5 或 4.25%葡萄糖溶液）考慮使用擴張藥*透析液產(chǎn)生了大量靜水壓和損害了溶質(zhì)的進入透析液的轉(zhuǎn)移引起腹部過度膨脹腹膜透析是獸醫(yī)的最實用透析方式。在一些相關(guān)機構(gòu)中可以進行血液透析，但是高成本和技術(shù)的專業(yè)要求已經(jīng)限

7、制了它在獸醫(yī)上的應(yīng)用。血液透析在移除小分子物質(zhì)上比腹膜透析更有效，但它在移除中分子量物質(zhì)上（這對于在尿毒癥 的表現(xiàn)）（分子量 500-5000）效率更低。在表格 25-5 和表格 25-5 腹膜透析和血液透析是被比較，血液透析是在第 26 章具體。某些方面已表明腹膜透析可以被獸醫(yī)應(yīng)用，但是該過程是勞動密集的。透析可以在私人練習(xí)中成功的被使用，但大多數(shù)獸醫(yī)更喜歡提交需要透析的動物到有技術(shù)專長和有著 24 小時護理設(shè)施的中心區(qū)。不幸的是，臨動物的透析是通常不被考慮直到動物是接近于。假如腹膜透析在犬貓的嚴重急性內(nèi)源性腎衰竭上更早些開始，這可能是更值得作為一種治療工具。表 25-5腹膜透析和血液透析的

8、對比腹膜透析血液透析花費+技能/設(shè)備+ +效能中分子量物質(zhì)的移除+物質(zhì)的移除+腹膜炎的風(fēng)險+體溫過低的風(fēng)險+低血壓的風(fēng)險凝血劑的使用+在小動物中的使用+腹膜透析的類型透析由透析液的體積和透析作用時間所決定。在連續(xù)透析或連續(xù)腹膜中，透析液的調(diào)整是通過一個導(dǎo)管的持續(xù)的輸入，同時經(jīng)由重力作用通過另一個導(dǎo)管排出。這項技術(shù)不是常被使用。當(dāng)透析液被輸入并在排出之前駐留一段不規(guī)則時間就叫做間歇性腹膜透析。間歇性腹腔透析需要一系列成功的交換之后是不再進行透析。在間歇性腹膜透析時，透析液總是出現(xiàn)在腹腔中，除了在廢水滲透液（effluent dialysate）排出后和新鮮的透析液注入之前時。該技術(shù)也通常被叫做慢

9、性非臥床性腹膜透析（下簡寫 CAPD），后面將進行更為詳盡的說明。慢性持續(xù)性腹膜透析通常是 4 至 10 個小時，而在急性連續(xù)透析中駐留時間是小于 1 小時。在潮汐腹膜透析中，透析液的蓄積是通常一直維持在腹腔中，部分的液體是被定期的排出，新鮮液體被注入。這項技術(shù)被稱作間歇性和連續(xù)性透析的混合體，這可能比單一技術(shù)有優(yōu)勢。潮汐透析技術(shù)的效果還沒在動物患者身上進行評估。急性腹膜透析通常被使用 1 至 4 天去維持一個潛在性疾病過程（在短期內(nèi)管理和糾正）的。慢性腹膜透析需要長時間成功護理以及需很長時間才能恢復(fù)腎臟功能的動物上使用 4 至 30 天。在很多上，CAPD 可起長期的腎臟功能維持作用或者提供

10、輔助作用直至腎移植發(fā)揮作用。CAPD 極少被嘗試應(yīng)用在獸醫(yī)學(xué)上。指示用急性和長期性腹膜透析的情況是被列在表格 25-6 和 25-7 上，之后將會被。表 25-6 指示用急性腹膜透析的一些情況等待手術(shù)導(dǎo)管的急性內(nèi)源性腎功能衰竭急性積液嚴重急性高血鉀，代謝性酸慢性腎衰竭的急性代償失調(diào)可透析的毒素和藥物（如攝取乙二醇24h，妥酸鹽）高血鈣體溫過低體溫過高腹膜炎表 25-7 指示長期性腹膜透析的一些情況潛在可逆轉(zhuǎn)性（可逆轉(zhuǎn)腎損傷性內(nèi)源性腎衰竭的穩(wěn)定正等待腎活檢的結(jié)果不明來源性腎衰竭早期腎盂積水嚴重的長期血鉀過高、代謝性酸長期積水犬的實驗腹膜透析在雙邊腎切除后，實驗犬在治療的情況下存活了 2-5 天。

11、當(dāng)犬被飼喂低蛋白、低鹽食物時能夠存活 5 天。通過以 25-30ml/min 的頻率和 20h/d 單獨管道連續(xù)腹膜灌注和排水的 15 只雙邊腎臟切除狗減少了尿素氮濃度（下簡寫為BUN）從 100-250mg/dl 到 20-50/ml.隨后，持續(xù)的腹腔8-10 小時用以維持/。三只狗在這個研究中存活了 6、9、13 天，原因是歸咎于而不是對尿毒癥的不恰當(dāng)?shù)目刂?。?dāng)使用間斷技術(shù)兩次用高滲透析液交流，存活時間能夠達到 30-70 天。在該研究中，透析是完成經(jīng)由 17 號針的反復(fù)穿刺，透析液是允許在腹腔中至少保留 3 小時。肌酐濃度是 4.7-9.7mg/dl,BUN 濃度是58-93mg/ml,

12、血磷濃度為 6.0-9.0mg/dl,然而血鈉、血鉀、血氯和碳酸氫鹽的濃度在透析后是接近正常的。接近正常的 肌酐和 BUN 濃度可以通過每天 8-16 小時的交換來達到。在一個雙側(cè)輸尿管結(jié)扎的狗的誘導(dǎo)的尿毒癥實驗中，透析中尿素和鉀的平衡達到 90%要通過 40 分鐘，達到 98%要通過 60 分鐘（圖 25-1）相反的，在另一個在狗的實驗研究中，2 個小時才能夠尿素平衡。圖 25-1: 在狗的腹腔透析中尿素、鉀、肌酐、和磷的平衡。尿素和鉀可以在 40 分鐘內(nèi)快速的達到平衡的 85%，然而肌酐和磷卻只能達到 65%的平衡。擴散曲線的平坦形狀表明 40 分鐘的平衡時期或駐留時間或者時間更少一些是最

13、有效的。肌酐和磷的平衡是在 40 分鐘內(nèi)能夠完成 65%，80%能夠在 60 分鐘內(nèi)完成，直到 2h 才能達到完全的平衡。肌酐和磷的平衡時間越長，表明溶質(zhì)的分子質(zhì)量越大。40-60 分鐘的駐留被認為是理想的溶質(zhì)移除時間，因為溶質(zhì)的最快速的擴散發(fā)生30 分鐘內(nèi)。通過使用 PAKER 透析導(dǎo)管它是可以在 7 個連續(xù)交流的時間里將 BUN 的濃度從 250mg/dl 降低到 100 mg/dl, 肌酐濃度從 15mg/dl降低到 6mg/dl,在 5 小時的交流后，血鉀濃度可以從接近 8.0E q/L 降低到小于 5.0Eq/L。駐留 30-60 分鐘和至少 4 個小時的連續(xù)交流被認為對于明顯的改變

14、無尿狗的代謝狀況是必需的。5 個使用了柱片導(dǎo)管的雙側(cè)腎切除的犬，在維持 BUN 濃度為 70-90 mg/dL，肌酐的濃度為 5 - 10 mg/dL，血磷濃度為 6 -9 mg/dL（未使用腸道磷結(jié)合劑）的情況下存活了 37 至 83 天（平均 54 天）。每次 2L 的三次交流是每天都執(zhí)行，右旋透析液的葡萄糖濃度是變動的去低血壓和重量增加。對于包含 1.5-4.5%右旋葡萄糖透析溶液，在駐留10h 時，透析液廢水量比灌輸量更大。當(dāng)駐留時間大于 12-16h 時透析液廢水量是比注入量少的。伴隨著駐留時間的延長身體中丟失至透析液的蛋白質(zhì)會加劇，對于包含 1.5%的右旋葡萄糖的透析溶液會丟失 5

15、g/d 蛋白質(zhì)，對于 4.5%的右旋葡萄糖溶液會丟失 7.5g/d。在雙側(cè)腎切除的犬中，BUN 濃度是維持在 80-90mg/dl，肌酐濃度是在8-9mg/dl，其 51 天的時間使用用柱片管 withCAPD，每天 3 至 4 次交流。使用柱片管的慢性非臥床性腹膜透析每天四次交換透析液會使兩條雙側(cè)速尿管結(jié)扎的狗各自存活 49 和 67 天。其間，BUN 濃度是維持在 20-70mg/dl,肌酐濃度是維持在 4-8mg/dl.在該研究中，特殊氨基酸的添加（DL-絲氨酸，L-賴氨酸，DL-丙氨酸）到透析液中，會減少進入透析液的氨基酸和蛋白質(zhì)損失。在使用柱片管的 4 只雙側(cè)腎臟切除犬的 CAPD

16、期間，右旋葡萄糖在透析液中的作用被研究。每天 5 次的 1.5%或 4.5%的右旋葡萄糖交換在 Dianeal 健康護理中心被實施。對于 1.5%和 4.5%的右旋葡萄糖溶液透析液滲透液在 8h 內(nèi)逐漸減少。該作用是由于在透析液中葡萄糖的稀釋，通過滲透介導(dǎo)的水的超過濾和從滲透液中葡萄糖的吸收。當(dāng)滲透液的滲透壓接近的滲透壓時超過濾就幾乎停止。在 4.5%的右旋葡萄糖滲透液中，葡萄糖的濃度和滲透壓2 到 3 個小時內(nèi)急劇的減少，相反在 1.5%右旋葡萄糖滲透液中的變化是更平緩的。使用駐留 4個小時的 1.5%的右旋葡萄糖滲透液交流 4 次，和使用駐留 8 小時的 4.5%的右旋葡萄糖滲透液交流交換

17、 1 次，估計可以提供 457 千卡和 1134ml 的超濾液。在另一項狗的研究中，葡萄糖從身體液中液中右旋葡萄糖的初始濃度。要花費 2 至 6 個小時，這取決于在透析臨床透析中腹膜透析的經(jīng)驗首例尿毒癥狗的臨床描述了間歇性腹膜透析的使用。治療有著 2 小時駐留時間，每天使用 400-2000ml 的透析液的 2 到 3 次交換。透析液是通過 16 號或18 號針進行注射，和用 13 號針進行排出，3 英寸針是用來額外的穿孔。另一個患尿毒癥的狗的腹膜透析的臨床描述了成功的使用了 12 號針和 1.5 英寸的一直被保留在原地，被嵌入了距臍部 5針來注入和輸出。針在整個交流過至 8cm 的恰當(dāng)位置。

18、在該研究中，整 700 到 1500ml 的透析液被駐留 30 分鐘在每天 1 至 2 次的交換過。在這些中，透析通常持續(xù) 3 至 4 天。大多數(shù)治療狗有急性腎衰竭癥狀，但腎前性氮血癥并未被排除。對于用這么少的交換想快速和完全的解決已經(jīng)是嚴重的尿毒癥它不可能的。CAPD 已經(jīng)被使用在小狗上，一個 2L 的透析袋被應(yīng)用在每天進行 4 次連續(xù)交換，每次小體積 250ml 的交換中。透析污水被排進原來的袋，有效地稀釋尿毒癥毒素。透析液在該技術(shù)中不被浪費，有更小的細菌感然機會，因為透析袋被更換的頻率更少了。利用長期駐留胸膜導(dǎo)管的胸膜透析成功替代腹膜透析使用了 47 天和 25 天。在教學(xué)應(yīng)用中已經(jīng)在

19、25 只狗和 2 只貓身上進行了腹膜透析。柱片管被使用在 15 個動物身上，而一系列的胸管和改進的導(dǎo)管被使用在余下的動物身上。在該研究中，大多數(shù)的透析指標是 AIRF，每天 6 到 24 次交換通過使用按接近40ml/kg 的透析液體積進行。在 1.5 天和 3.0 天的透析后，28%到 64%，而 BUN 的平均值減少了 36%到 64%。肌酐的平均值減少影響腹膜透析的腹膜和利害溶質(zhì)的內(nèi)在特性、透析液的組成、透析方法都會影響溶質(zhì)和溶劑的清除效率。溶質(zhì)和水通過腹膜的轉(zhuǎn)運可以被細菌性和化學(xué)性腹膜炎改變，或者被或間質(zhì)靜水壓改變，或者被激素和藥物的全身或局部調(diào)節(jié)。分子大小，電荷，形狀，蛋白結(jié)合程度都

20、會影響腹膜透析的動力學(xué)。高分子量的物質(zhì)不能像低分子物質(zhì)那樣獲得穩(wěn)固的清除。帶電粒子與非帶點粒子的處理方式是不同的。高蛋白結(jié)合溶質(zhì)不像非廣泛性結(jié)合血漿蛋白溶質(zhì)那樣在腹膜透析期間可以穩(wěn)固的移除。可以提高腹膜溶質(zhì)清除的方法見表格 25-4（前面）。腹膜：擴散和超過濾的腹膜是一個覆蓋在腹部（臟層腹膜）和腹壁（壁層腹膜）上的一層連續(xù)膜，并形成了腸系膜。腹膜的表面區(qū)域是大的。這片區(qū)域可以用來進行水和溶質(zhì)的交換，但是，交換僅限于腹腔毛細和終端動脈。據(jù)估計僅有 0.2%的腹腔面積有基礎(chǔ)交換能力。在腹膜透析期間，腹膜的血流量遠超過小分子溶質(zhì)（如尿素）的最大清除量，這表明擴散屏障比溶質(zhì)轉(zhuǎn)運在限制清除上更重要。當(dāng)嚴

21、重的低血壓休克出現(xiàn)時，腹膜血流量受到限制。網(wǎng)膜切除、腸系膜切除和腹部臟器取出，并未改變一個狗的實驗研究中葡萄糖、尿素、胰島素、的急性腹膜透析動態(tài)。腹膜透析的主要部位是不確定的，但是壁層腹膜可能是該研究的可能對于由 1, 2-亞乙基二醇引起的非少尿性內(nèi)源性腎衰竭（以下簡稱AIFR）犬是用柱片管透析了 5 天。對于起初的 36 小時，每 2 個小時被交換一次，然后接下來的 3 天半時間里每天交換 3 次。在第一天的數(shù)小時的交換過BUN濃度從接近 200mg/dl 減少至 90mg/dl,肌酐濃度從 9.0mg/dl 降至 6.0mg/dl。據(jù)的一個少尿的急性內(nèi)源性腎衰竭（AIRF）狗，每次經(jīng)柱片管

22、用 1.5L 透析液進行交換，通過 21 個小時的連續(xù)交流，其 BUN 的濃度從 188 減少到 106mg/dl,肌酐從12.0 mg/dl 減少到9.4 mg/dl，血磷濃度從15.0 mg/dl 減少噠12.2 mg/dl.選項。在腹摸透析中，淋巴管的作用已經(jīng)受到一些關(guān)注，倘若淋巴是穩(wěn)定的，對于腹膜透析將會是重要的。腹腔淋巴管是負責(zé)液體、大分子、細胞、細菌或其他粒子的等滲吸收。CAPD 期間的超濾及溶質(zhì)清除的減少是由于大量的淋巴液管吸收的結(jié)果。隔膜上的終末淋巴管是負責(zé)腹腔中大部分的淋巴，而網(wǎng)膜和腸系膜淋巴管起到了輕微的作用。不像腹腔毛細，淋巴管帶來了另一種液體回到循環(huán)系統(tǒng)的方式。在化學(xué)性

23、腹膜炎后，伴隨著腹腔膈膜運動的增加，腹腔淋巴的回流增加可以增加腹腔內(nèi)靜水壓,。通過數(shù)個炎癥介質(zhì)的作用，可能在在腹膜炎之后，淋巴管的收縮會增加。從腹腔毛細細胞，毛細到腹腔液的擴散和超過濾是受毛細管腔，毛細內(nèi)皮基底膜細胞、細胞間隙 、間皮細胞、腹腔等之內(nèi)的液體壓而產(chǎn)生的。內(nèi)皮和間皮細胞間的水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)輸可能是經(jīng)由泡、細胞間連接、或者轉(zhuǎn)血漿途徑而發(fā)生的。間質(zhì)代表了溶質(zhì)和水從運動到腹腔液的這段距離中穿越的最長距離，并的一層屏障。了超濾液，結(jié)締組織，淋巴管、凝膠相和相粘多糖通過腹膜的轉(zhuǎn)移可以被描述為“三孔”模型。間質(zhì)和間皮表現(xiàn)的像有很大的孔（大于 15 至 20 納米，大概 50 至 100 納米），但

24、是這些孔的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)并不是清楚的。只有最大的大分子（像透明質(zhì)酸）是被這些大孔阻礙，它們也允許蛋白質(zhì)通過。水通過靜水壓移動通過這個屏障，占據(jù)孔總表面積得接近 5%到 7%。在毛細內(nèi)皮細胞間的內(nèi)皮間裂隙了腹膜屏障中孔的第二水平。這些近 4 至 6 納米寬限制蛋白的通過，但是允許小分子量溶質(zhì)如葡萄糖、肌酐的通過。這些孔占據(jù) 90 至 93%的總孔表面積，水通過腹腔屏障部分是通過經(jīng)典的 Starlingfor（也就是靜水壓和滲透壓的差異）。毛細內(nèi)皮也包含直徑小于 0.8 納米水通道，水通過該通道時通過滲透。這些通道占據(jù)總孔表面積 1%到 2%的，但是輸送了 40%的滲透水流。水通道蛋白 已經(jīng)在腹膜內(nèi)皮

25、細胞中被鑒別出來，這大概代表了水通道的基礎(chǔ)。間皮細胞被微絨毛覆蓋，這極大地增加了表面積。微絨毛間被困的流體阻礙了表面間的摩擦，而且促進了流體停滯和損壞了透析液的溶質(zhì)交換。在腹膜透析中微絨毛所扮演的角色還沒得到澄清，假如跨細胞流體運動比細胞間運動更重要，微絨毛將會扮演重要角色。間皮細胞表面的表面活性成分特異性的擊退流體，加強了流體從毛細到腹膜腔的單向運動。腹膜炎可以改變腹膜血流，有效腹膜表面積，或者腹膜的通透性。腹膜炎也可以導(dǎo)致間皮微絨毛的丟失，同時可以增加細胞間空隙的直徑。在上，腹膜炎期間的長期腹膜透析可以增加尿素和肌酐的清除，增加葡萄糖從透析液中的吸收，增加蛋白進入透析液的丟失，損壞污物排出

26、。在急性細菌性或化學(xué)性腹膜炎的狗的腹膜透析中并不改變尿素和鉀的清除，但是進入透析液的蛋白丟失量增加。這樣，腹膜炎可能不減少在腹膜透析中尿毒癥溶質(zhì)的清除。腹膜的自然特性和腹膜透析的有效性可以隨著著更大的腹膜通透性，增加了而改變。對比成年狗，一個月大的小狗有重量的功能性腹膜表面積。透析液的組成在腹膜的透析液溶質(zhì)中，通過腹膜的溶質(zhì)和水的轉(zhuǎn)移是取決于透析液溶質(zhì)的組成。高滲透析液是比等滲透析液在移除尿毒癥溶質(zhì)的過式更有效的。鈉和伴隨著的陰離子及葡萄糖占據(jù)著透析液滲透壓的大部分。在透析中，透析液的滲透壓可以通過調(diào)整透析液中葡萄糖的濃度從最小 1.5%到最大值 4.25%而得到改變（表格 25-8）。高滲透

27、析液增加了溶質(zhì)清除，通過在超過濾、毛細舒張過的溶質(zhì)拖拽結(jié)合，增加了孔的直徑和腹膜間質(zhì)的脫水（其伴隨著間質(zhì)水通道的的改變）。在使用了 4.25%右旋葡萄糖透析液增加了溶質(zhì)的清除，這可以維持包含 1.5%的右旋葡萄糖透析液或低滲透析液的持續(xù)交換。使用 4.25%的右旋葡萄糖的重復(fù)交換可以引起嚴重的脫水。所以，交替改變包含 4.25%的葡萄糖透析液和 1.5%的右旋葡萄糖透析液被作為增加透析能力而不引起脫水的一種方法。商業(yè)透析液與 1.5%的右旋葡萄糖的乳酸 25-9。液的對比情況，見表格表格 25-8 對比 Dianeal PD-1*透析液，三種不同濃度葡萄糖的組成成分1.5%葡萄糖2.5%葡萄糖

28、4.25%葡萄糖鈉（mEq/L）132132132鈣（mEq/L）3.53.53.5鎂（mEq/L）1.51.51.5鉀（mEq/L）000氯（mEq/L）102102102乳酸鹽（mEq/L）353535葡萄糖 (g/L)152542.5滲透壓（mOsm/kg）357413510PD-1 是分別有 500，1000，1500，2000，3000，5000ml 裝的可供利用，含 3.5%葡萄糖裝的 PD-2 只有 2500ml 裝的可供利用表格 25-9對比市場上可利用透析液（含 1.5%葡萄糖的 Dianeal PD-1 和 PD-2）和含 1.5%葡萄糖的乳酸液PD-1PD-2含 1.5%

29、葡萄糖 LRS鈉（mEq/L）132132130鈣（mEq/L）3.53.53.0鎂（mEq/L）1.50.50鉀（mEq/L）004.0氯（mEq/L）10296109乳酸鹽（mEq/L）354028葡萄糖 (g/L)151515滲透壓（mOsm/kg）357355357*PD-1 分別有 500，1000，1500，2000，3000，5000ml 裝的可供選擇。PD-2 分別有 250，500，750，1000，1500，2000，2500，3000，5000ml 裝的的可供選擇。常規(guī)透析液的腹膜長期，對腹膜可能是有害的，最終可能導(dǎo)致超過濾的受損和腹膜化。導(dǎo)致這些不利作用的可能是低 PH

30、 值，高乳酸濃度，高葡萄糖濃度，和透析液的高滲透壓。延長對葡萄糖的腹膜間質(zhì)的會導(dǎo)致糖基化和蛋白質(zhì)的交叉連接，IV 型膠原的沉積，最后會導(dǎo)致腹膜擴散屏障的加厚和。高血糖癥、高甘油三酯血癥、肥胖和食欲不振是 CAPD 的另外的不利作用。此外，葡萄糖的滲透作用是短暫的，這是因為它通過腹膜的吸收很快速。這個問題導(dǎo)致了試圖去找出對于腹膜透析的替代滲透成分。糊精（腹膜透析藥）是一個葡萄糖聚合物（葡萄糖分子通過 1，4 鍵連接在一起）。腹膜是不透水葡萄糖聚合物，導(dǎo)致了超過濾作用延長到 8-16 小時。滲透作用加強是由于腹膜腔中未發(fā)現(xiàn)淀粉酶。但是，糊精被淋巴管吸收的較緩慢，在身體的其他位置經(jīng)淀粉酶代謝成麥芽糖

31、。大多數(shù)糊精分子包含 2到 300 個葡萄糖殘基，數(shù)個糊精分子包含少于 10 個殘基。大分子量的糊精分子導(dǎo)致膠體滲透作用（促進超過濾而不需要較高的滲透壓）。 7.5%的糊精溶液的滲透壓是 277mOsm/Kg.氨基酸溶液已經(jīng)被使用作為替代滲透成分，可以為接受 CAPD 的（其在透析液中蛋白丟失通常是高的）去提供營養(yǎng)支持。一天使用一次 1.1%的氨基酸溶液代表了在營養(yǎng)提供和2%的氨基酸溶液可以導(dǎo)致酸尿毒癥加劇和代謝性酸的最佳劑量（使用）。60%-90%的調(diào)節(jié)氨基酸是通過腹膜吸收，同時使得血漿必需和非必需氨基酸狀況的標準化、積極的氮平衡、增加了白濃度。治療過使用了氨基酸溶液的的血鉀和血磷濃度減少，

32、還發(fā)現(xiàn)了促代謝的出現(xiàn)。1%的氨基酸溶液有 365mOsm/kg 的滲透壓。這樣的溶液不會對腹膜的傳輸造成有害影響，可以提供一個相當(dāng)于 1.5%的葡萄糖溶液所產(chǎn)生的超過濾。1%的氨基酸溶液的 PH 值位 6.7，和包含 40mEq/L 的乳酸鹽作為應(yīng)對氨基酸溶液導(dǎo)致的代謝性酸態(tài)。的緩沖液碳酸氫鹽的濃度可使保持穩(wěn)堿前體被添加進入透析液去對抗代謝性酸。碳酸氫鹽溶液比乳酸鹽溶液生物適應(yīng)性更強，并不會對腹膜產(chǎn)生有害作用。但是，這樣的溶液是與技術(shù)方面的局限性密切相關(guān)的，因為存在著鈣鎂的碳酸鹽沉積的潛在可能。所以乳酸鹽仍是作為堿前體被使用在大多數(shù)的透析液中。這些溶液要求要有一個較低的 PH 值以去葡萄糖的，

33、該過程熱過有著較高的 PH 值。不幸的是，包和腹膜的損傷。透析液中乳酸鹽含高乳酸鹽和低 PH 值的溶液引起細胞內(nèi)酸濃度（35-45mEq/L）通常足以糾正的尿毒癥酸。醋酸鹽也不是被作為堿前提使用，因為它的使用與擴張和通透性相關(guān)，最終導(dǎo)致超過率作用的喪失和腹膜的硬化。雖然使用碳酸氫鹽是比較理想的，但依然有生產(chǎn)和轉(zhuǎn)運。配料系統(tǒng)，對酸性溶液的碳酸氫鹽的添加劑，雙室袋（使得碳酸氫鹽從鈣鎂鹽中分離），穩(wěn)定劑（如雙甘氨肽）已經(jīng)被認識到可以促進碳酸氫鹽的轉(zhuǎn)運。目前，乳酸鹽仍然是常規(guī)透析的主要堿性物質(zhì)。包含堿前體的透析液，是被長期用來糾正代謝性酸，而不應(yīng)寄希望于很快就可以糾正酸或者糾正嚴重的代謝性酸。系統(tǒng)的堿

34、調(diào)節(jié)這這些情況下是需要的。在透析前氮質(zhì)血癥的管理透析前的可能是由于尿毒癥的嚴重的代謝性紊亂（如血鉀過多、代謝性酸）、脫水、醫(yī)源性水腫（體內(nèi)水分過多，因為過度的液體療法引起）、營養(yǎng)不良。在考慮進行透析之前的常規(guī)藥物療法中應(yīng)試圖去改善腎臟的血流量、腎小球濾過率（GFR）、腎小管流量。假如通過常規(guī)療法即足夠減少氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸、流體不平衡和尿毒癥癥狀，那么透析就可以是不需要的。減少的 GFR 和隨后尿毒癥溶質(zhì)的積累可能是由于一系列的腎前、腎內(nèi)，和腎后導(dǎo)致的（該過程在對動物的初步檢查中并不是明顯的）。腎臟灌注的減少通常導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或單獨發(fā)生或并發(fā)其它的腎內(nèi)和腎后的并發(fā)癥。腎衰竭的液體療法是

35、在 19 章中被。腹膜透析的指征腹膜透析的主要候選者是 AIRF 動物;像急性失代償性慢性腎功能衰竭，腎后性氮血癥不能馬上進行手術(shù)治療的情況術(shù)是急性梗阻進行手術(shù)矯正前的較好的處理方式。當(dāng)出現(xiàn)尿毒癥的嚴重的臨床體征和異常已經(jīng)不能被藥物或手術(shù)方法所控制 ，透析這才被執(zhí)行。當(dāng)潛在的的腎臟病變是可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)或者當(dāng)改良尿毒癥的臨床癥狀有可能改善患者（無透析）未來的生活質(zhì)量，腹膜透析才是被。遺憾的是，不管潛在的病變是不是可以逆轉(zhuǎn)的，從臨床角度看它們可能都不是明顯的，所以都需要用透析去維持生命。這樣動物必須經(jīng)歷腹膜透析，當(dāng)?shù)却骨淮┐痰慕Y(jié)果時。透析的各種指征都被列在表格 25-6 和表格 25-7（見前面）

36、。腹膜透析不被表明可用于治療腎前性氮質(zhì)血癥,也不被表明可以用于慢性腎功能衰竭動物（有著潛在 的腎臟疾?。┑拈L期管理。一些有著長期腎臟病變的動物可以從數(shù)天的減少尿毒癥信號的腹膜透析中獲益，以致臨床恢復(fù)可以發(fā)生，但并不經(jīng)常嘗試該方法。積極的藥物治療（見于 19 章）需要被持續(xù)的進圖 25-2 ：急性和慢性腹膜透析對狗的和 B 急性腹膜透析）中的尿素、肌酐、鉀、磷的影響。（A行直至它：沒有透析腎臟功能的進一步改善將不會發(fā)生，臨床體征、尿量、血液和生化結(jié)果必須在決定透析前或?qū)游镞M行前被通盤考慮。透析不應(yīng)該僅僅建立在氮質(zhì)血癥的幅度上。盡管使用了積極的藥物療法，BUN 或血清肌酐濃度的快速增加（不考慮氮

37、質(zhì)血癥的幅度），嚴重的少尿和無尿，體內(nèi)水分過多、高鉀血癥，高血鈉癥、高血磷癥、低鈣血癥、代謝性酸的出現(xiàn)，表明潛在的腎臟疾病要去開始透析。使用常規(guī)藥物療法，它是 的去調(diào)節(jié)有臨床尿毒癥狀態(tài)的動物的水化狀態(tài) ，因為此時 BUN 濃度是在 100mg/dL 以上，肌酐濃度為 10mg/dL。透析對于中度氮質(zhì)血癥可能是無效的，因為目前 CAPD 的期望結(jié)果是有 40 至 80mg/dL 的 BUN 濃度和 4 至 7mg/dl 的肌酐濃度（如圖 25-2 A-D）。圖 25-2.繼續(xù)維持的腹膜透析狀況（C 和 D）。柱片管腹膜透析是目前犬貓最成功的長期和短期護理了。假如透析導(dǎo)管不被使用，可進行間歇性針穿

38、刺，在 2 至 3 天內(nèi)每天交換 2 至 4 次的急性透析可以幫助減輕尿毒癥跡象。該方法可以作為替代方案，作為一些有著長期腎衰竭的動物或者是等待慢性腹膜透析的動物（等著放置透析導(dǎo)管的動物）的臨時性解決方案。使用重復(fù)針穿刺的腹膜透析想要長期使用是的，因為對的損傷、時間限制和該項技術(shù)的機理。極少的急性腹膜透析跡象包括過低熱、過高熱、血鈣過高癥、透析如巴比妥類或早期的 1, 2-亞乙基二醇。偶爾，有生命的水腫且對利尿劑治療無反應(yīng)，可以通過數(shù)次透析液交換而處理。腹膜透析技術(shù)任何類型的腹膜透析都需要嚴格的無菌技術(shù)。包括術(shù)前區(qū)域的和導(dǎo)管放置過的無菌手術(shù)技術(shù)，和無菌手套的使用，劑的應(yīng)用，透析液的導(dǎo)管的無菌處

39、理，和透析時用的流體線。乙醇是透析中化學(xué)品的的首選，因為其廣泛的抗菌活性，和在有機物質(zhì)中的活性表現(xiàn)，以及快速蒸發(fā)特點。洗必泰（雙氯苯雙胍乙烷）和碘碘伏在透析環(huán)境中的不是很充分，偶爾這兩種類型的產(chǎn)品被觀察到有細菌污染。此外，洗必泰主要抑菌，相反碘伏限制了抗金黃色葡萄球菌的作用，同時自身血液和葡萄糖的限制。受到進入腹膜腔的途徑導(dǎo)管是腹膜透析的關(guān)鍵就像希臘神話中的機械之踵。導(dǎo)管是用來移入和移除透析液，同時也是治療進最易和失敗的。數(shù)種類型的導(dǎo)管，插管、針是用來執(zhí)行腹膜透析。特定導(dǎo)管的選擇依賴預(yù)期的透析時間和每天的需要的交換次數(shù)。有著嚴重的中線粘連和腸梗阻的動物需要進行手術(shù)植入導(dǎo)管。1.急性通路：經(jīng)皮腹

40、膜透析急性（臨時性）透析可以通過間歇性腹部穿刺得以實施，使用的是大規(guī)格針進行灌注和排出透析液。可以用 28 號針或者 20 號針在腹正中線距后面的臍 2cm這個區(qū)域進行灌注透析液。透析液的充分排出需要 16、14、或 12 號針或者套管。先前的滲透液的灌注所引起的腹部擴張，減少了在隨后的針刺排出對腹部損傷的可能性。無菌靜脈擴張設(shè)備和空搜集袋是和排除針密切相連。多個穿刺造成的損傷和在充分流出透析液中的限制了該技術(shù)的長期利用。為了減少損傷，在駐留期內(nèi)大號針或套管可以被固定在原地。因為該技術(shù)時常會出現(xiàn)透析液流出的梗阻，所以需要經(jīng)常性的調(diào)整和重復(fù)穿刺以使廢棄透析液持續(xù)的流出。使用通過穿刺針或套管的小號

41、導(dǎo)尿管，對透析液的水化推進或者阻塞物的機械排出也是有益的。腹腔灌注（持續(xù)的腹膜透析）可以用作對于間歇性針穿刺的調(diào)整。無菌的14Fr 喂食管被經(jīng)皮放置在側(cè)邊上。一個或的輸出流被放置在窗狀彭排出，然后進腹腔腹面。這種方了一個開放的排出系統(tǒng)并可能導(dǎo)致感染嚴重的并發(fā)癥。用的商業(yè)透析導(dǎo)管（圖）是一個有著多個窗口（通過內(nèi)在探針被放置，以方便）的堅硬的導(dǎo)管。該導(dǎo)管的主要優(yōu)點是經(jīng)皮放置時只需使用局部麻醉。但是，它是去對進入點進行密封，這也就可能致使了滲透液的外漏或?qū)е?。除了它的固定位點，導(dǎo)管在腹膜腔中是活動的，所以網(wǎng)膜移動過導(dǎo)管小窗口的阻塞是該技術(shù)的另一常見問題。在狗上，該第一周就出現(xiàn)阻塞（圖）。在慢性透析的

42、在放管前，腹腔內(nèi)經(jīng)針的穿刺注入暖和的透析液以減少對腹腔造成的可能，所以腹部也就出現(xiàn)膨脹現(xiàn)象。用一個小外科刀切開皮膚和皮下組織，將導(dǎo)管和探針入腹部內(nèi)。在打通腹壁后，在推導(dǎo)管尾側(cè)到靠近的位置前，將探針輕輕的收回。小兒急性腹膜透析管是由一個可彎曲窗口管和一個金屬探針組成。用2%利多卡因進行局部注射入導(dǎo)管放置的位置（在肚臍部 2cm，腹正中線的一側(cè)），在放置導(dǎo)管前要被清空尿。在拉皮膚回去制造一個皮下通道后，引入針被放置，探針穿過引入針。這個針被移除，留下探針被落在里面，然后被導(dǎo)管穿過，輕輕的環(huán)繞幾圈以方便導(dǎo)管腹膜。在確定所有的導(dǎo)管窗口位于腹部內(nèi)和在管的放置處完成荷包縫合后，探針才被移除。雖然是作為急性

43、途徑，但是該導(dǎo)管系統(tǒng)曾在狗身上成功使用 30 天。2.長期通路：外科導(dǎo)管放置腹膜透析套管是由套管針、指導(dǎo)軟管、不銹（圖 25-3）。該導(dǎo)管被放置在腹部，以彎曲的方式貼近、硅橡膠透析套管組成的底部和固定在兩側(cè)。在嚴重的尿毒癥動物它可以通過局部麻醉的方式進行導(dǎo)管放置。由于導(dǎo)管的出口場所是背側(cè)面位置，所以漏出液是最少的。導(dǎo)管的滌綸套（Dacron cuff）是放置在體壁上，用來避免減少上行的可能性。使用該到管，狗的長期透析可以成功的降低尿毒癥溶質(zhì)的積聚和有效快速的使透析污水從腹部排出。圖 25-3：腹膜透析套環(huán)。從頂部到底部依次是不銹（A）、套管針（B）、不銹（由 vetafil 縫線環(huán)繞）（C），

44、硅橡膠套管（D）組成。套管是密切的和錐形塑料適配器以及 B-D 隔膜帽 luer-lok 插頭密切相連。假如動物是極度沉郁和接近，柱片管可以經(jīng)一個小切口放入。但是，全圖 25-4：（A）普渡柱片腹膜透析導(dǎo)管。（B）導(dǎo)管的片部是被 1 厘米高的柱子分開的兩個硅橡膠片，還可以從看到管上的兩個滌綸緣。以前柱片管曾被用在小動物身上，因為它排除污水透析液的相對流暢和快速性。該管是由硅膠制造，并由數(shù)個柱管以及由它分開的平行片部所 （圖 25-4A,B）。改觀的主要優(yōu)點是它出色的污水排出功能和最小的防透析液滲漏作用。柱管（pillars）能夠預(yù)防被網(wǎng)膜、 素、腹腔 造成的流出阻礙。片管被放置緊貼腹壁，導(dǎo)管上

45、的兩塊滌綸邊可允許 組織生長并防止細菌的上行感染。身麻醉是理想的導(dǎo)管植入方式。該手術(shù)進程包括腹腔導(dǎo)管放置、部分網(wǎng)膜切除術(shù)、腎組織分網(wǎng)膜切除可以加強透析的成功，通過防止網(wǎng)膜阻塞導(dǎo)管和提高污水透析液的排出。所有的動物都應(yīng)進行腎組織方便治療、制訂預(yù)后。檢測，以便建立、左腎的楔形活檢是通過在導(dǎo)管安置時的中切獲得的。除非出現(xiàn)腹膜炎或者最近動物剛進行了腸道手術(shù)，否則動物后部的三分之二的大網(wǎng)膜都要進行切除。以后的例子中將會講述大網(wǎng)膜固定的情況，而不是大網(wǎng)膜切除。該管的片部的頂部被放置靠近骨盆邊緣，它的管通過腹壁上一個 2-3cm 的刺破切口而骨盆邊緣。導(dǎo)管的片部是與壁層腹膜，而鄰近片部的滌綸套是被固定在腹壁

46、肌肉上。圍繞著裝配在腹直肌上的管做荷包縫合，該管就像皮下的隧道。在由腹正中刺切口的地方將導(dǎo)管植入皮下至頂部大約 6 至 8cm 的距離。第二個滌綸套被放在皮下組織里，然后輕輕的用可吸收縫線進行簡單連續(xù)縫合，避免產(chǎn)生死角。皮膚經(jīng)常用尼龍線或 Vetafil 線進行閉合。放置導(dǎo)管進程總結(jié)是在表格 25-10.術(shù)進程如圖 25-5A 所示，7.在閉合前導(dǎo)管應(yīng)該被 20-30ml 肝素生理鹽水沖洗靠近中部腹網(wǎng)膜切除（網(wǎng)膜的尾部三分之二）放置導(dǎo)管盡可能靠近尾部（將頂部靠近骨盆邊緣）確保將滌綸緣在中間腹壁出口處進行一荷包縫合將第二滌綸緣埋置于皮下組織導(dǎo)管應(yīng)該皮膚 6-8cm表格 25-10 手術(shù)放置柱片管

47、圖 25-6：（A）靠近腹部的中部，插管通過腹部的刺穿切口放入腹壁。（B）導(dǎo)管的片部應(yīng)該與腹壁保持。最接近片部的滌綸緣是在腹壁肌肉里。（C）在筋膜上進行 荷包縫合以防止透析液滲出。（D）皮膚和皮下組織的小刺穿切口被制成頭蓋形，同時用鑷子拉套管到外部。距片部最遠端的滌綸緣被埋植在皮下。透析導(dǎo)管要用肝素化鹽水沖洗數(shù)次以防止血液凝塊造成的阻塞(圖 25-6)。然后腹部被灌注以避免 凝塊阻塞透析導(dǎo)管。肝素乳酸 滲透液或者肝素滲透液被灌輸?shù)礁骨粌?nèi)，然后根據(jù)排出性能合適后再進行封閉。留下 10-20Ml/kg的肝素腹腔液，以降低透析導(dǎo)管中發(fā)生凝塊的風(fēng)險。假如條件允許，透析可以推遲 12 至 24 小時進行

48、，以便加固導(dǎo)管出口處的密封效果。在條件緊急的嚴重尿毒癥和高血鉀條件下，透析可以進行的更早些。圖：Ash 優(yōu)勢 T-型腹膜透析導(dǎo)管的管的設(shè)計和放置方式。（B）簡圖展示了 Ash 優(yōu)勢 T-型腹膜透析導(dǎo)透析液的選擇和準備圖 25-6：柱片管被血凝塊堵塞。市場上已不再使用 Vet cath 和 Life cath 柱片管。新的硅橡膠管由兩個滌綸套與一個 T 形橫筒（即其包含 8 個 1 毫米寬的溝槽代替原來的側(cè)孔）相連（Ash 優(yōu)勢 T 型透析導(dǎo)管，見圖 25-7A 和 B）。這些溝槽提供最小的液體轉(zhuǎn)運的阻力，同時避免腹膜粘著。在 17 個狗上，T 形橫管曾經(jīng)成功使用 7 到 60 天沒出現(xiàn)網(wǎng)膜阻塞

49、現(xiàn)象。而 Tenck-hoffs 導(dǎo)管在狗身上使用 2 至 4 天就會由于網(wǎng)膜附著 孔而完全阻塞。透析液通常是接近于正常細胞外液的電解質(zhì)組成。理論上，透析液應(yīng)該要滿足單個對鈉、氯、鉀和堿的需要。透析液和血液的濃度梯度決定了溶質(zhì)是被從血液中移出還是移入到的血液中。血液對透析液的較大的濃度差會促使血液中溶質(zhì)的移除，相反透析液中的濃度梯度較大時，可以促使血液對透析液中溶質(zhì)的吸收。透析液的組成應(yīng)該是和血液的溶質(zhì)沒有濃度梯度，使其既不從身體內(nèi)移出也不移入到體內(nèi)。1.商業(yè)透析液市場上可利用的專門為人涉及的透析液也可以很好的應(yīng)用在犬貓身上。這些透析液包含接近于正常細胞外液的電解質(zhì)組成，同時也包含從 1.5、

50、2.5、4.25%的濃度不等的右旋葡萄糖。含 1.5%葡萄糖的透析液應(yīng)用的最經(jīng)常，但當(dāng)超過濾或者糾正體內(nèi)水分過多（水腫），或者當(dāng)?shù)募毎庖簢乐馗邼B造成污水排出不充分時， 可以使用 2.5 、4.25% 的透析液來進行透析。由于水的超過濾（ultrafiltration of solute-free water）高血鈉癥可能會發(fā)生。所以，在透析液的選擇時，要選擇比血漿中鈉鹽濃度低的作為透析液。2.簡易透析液可以使用乳酸液、0.45% NaCl 或者 0.9% NaCl 作為市場上可利用透析液的替代品，以滿足單個需要的初始透析液。一般把商業(yè)透析液作為透析液的首選，但是透析液中添加劑成分的改變會增加

51、其成分錯誤的可能性，同時準備期間細菌的風(fēng)險也會增加。所有的透析液要求添加葡萄糖。為配制1.5%的葡萄糖溶液，30ml 的 50%的葡萄糖溶液是被分裝到每一個 1 升的透析液。為完成 2.5%的葡萄糖溶液配制，需要 50ml 的葡萄糖液被分裝到每一個 1 升的透析液中；同樣，為完成 4.25%的葡萄糖溶液配制，需要 85ml 這樣的溶液。鎂在透析的最初幾天假如出現(xiàn)厭食癥，鎂應(yīng)該被加入到透析液中。為了達到 1.5mEq/L 的濃度，7.15mg 的 MgCl2 應(yīng)加入到透析液中。氯化鎂溶液并不是很容易的就能進行商業(yè)無菌化利用。所以，在添加到透析液前，MgCl2 可以溶解在葡萄糖溶液中并通過適當(dāng)?shù)奈?/p>

52、孔過濾以達到滅菌的目的。碳酸氫鹽碳酸氫鹽作為一種堿源，被加入到含 0.45%或 0.9%的 NaCl 簡易國產(chǎn)透析液中，需要達到 30 至 40 mEq/L 的HC03-濃度。乳酸液中含有濃度為 28mEq/L的乳酸鹽作為堿性物質(zhì)，NaHC03 不能被加入其中，因為有促使乳酸生碳酸鎂、碳酸鈣沉淀的可能。液產(chǎn)肝磷脂（肝素）搜集需要的物品（如：透析液袋，50%葡萄糖，注射器，針）洗手并穿戴無菌手套表格 25-11 透析準備不管是商業(yè)透析液還是透析液在灌注之前都要添加 1000U/L 的肝磷脂，以減少血凝塊形成和流出阻塞。抗生素使用預(yù)防性抗生素來預(yù)防細菌性腹膜炎對身體是沒有益處的，除非當(dāng)腹膜炎被出的

53、時候。鉀在 CAPD 中使用的商業(yè)透析液通常不含鉀。無鉀透析液是在初始透析中治療高鉀血癥的理想物質(zhì)，同時也可起到繼續(xù)維持性透析的作用（即促使動物采食和接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的作用）。低血鉀癥可能會發(fā)生于無鉀透析中，特別是進行連續(xù)數(shù)小時的急性透析中，或發(fā)生于厭食動物每天進行四次透析交換的過。在這些情況下，它需要鉀被添加到非腸道吸收液或者加入到透析液中。氯化鉀可以被加入到無鉀透析液中，最終達到 4 mEq/L 的濃度。這樣可以未飲食動物在 24 到 48 小時的急性透析后的低鉀血癥。添加 KCl 的量的變化取決于低鉀血癥的嚴重性和透析交換的次數(shù)，假如條件需要，10 至 20 mEq/L 的 KCl 可被

54、添加至透析液中以便糾正低鉀血癥。鉀應(yīng)該被謹慎的加入到透析液中以避免高鉀血癥的發(fā)生，當(dāng)補償鉀時，血鉀濃度應(yīng)該被經(jīng)常性的。鈣無鈣的商業(yè)透析液是不可以利用的。高鈣血癥和或高磷血癥時可以適當(dāng)?shù)脑谕肝鲋跏褂锰砑恿似咸烟堑臒o鈣溶液。3.暖化透析液在經(jīng)常性的進行透析液交換時，應(yīng)該在灌注前對透析液進行暖化。透析液應(yīng)該被暖化至略高于正常體溫以促使擴張和溶質(zhì)轉(zhuǎn)移。在透析前溫暖透析液不比延長駐留時間重要，因為熱損耗的發(fā)生。所有的低溫動物在進行灌注前都要被進行暖化透析液。調(diào)節(jié)透析液的溫度是為了避免透析的收縮。盛放透析液的 袋應(yīng)該被放在微波爐加熱，但是應(yīng)該注意去確保溶液完全被溫暖（可以通過顛倒旋轉(zhuǎn) 袋數(shù)次從而確保內(nèi)容

55、物被混合）?？梢酝ㄟ^水浴暖化的方式使其加熱，但是會存在一個細菌 。透析液的準備是被列在表格 25-11 中。透析液灌注（注入）通過重力作用每分鐘進行 200-300ml/min 的透析液快速灌注，動物是可以很好的耐受的。灌注 250、500、750、1000 或 2000ml 的不同體積是按照接近 40 mL/kg（體重）的劑量進行的。通常情況下，透析液的流入要在 5 至 10 分鐘內(nèi)進行完。在進行透析液灌注后，腹部會有明顯的膨脹，以確保與腹膜面積的最大接觸。腹部膨脹不應(yīng)該達到影響呼吸通氣或使感到不舒服。灌注過量的透析液是不被允許的，因為它加強了腹膜毛細和淋巴管的吸收，增加了腹腔中的靜水壓，并

56、可以由于孔型的減少而導(dǎo)致腹膜通透性的減少。假如在灌注期間出現(xiàn)呼吸困難，透析液應(yīng)被立刻排出。在灌注透析液時發(fā)生大量的皮下滲出，透析液的體積也應(yīng)當(dāng)被減少。商業(yè)透析液通常被盛放在 250ml 至 5L 的透析袋中以供利用。在注入和駐留被完成后，按照同樣的處理流程使用空的透析袋去搜集污水透析液。這袋污水透析液是被丟棄，一代新鮮的透析液是被連接到灌注線（輸液線）上。當(dāng)這袋溶液只有一部分是被用來灌注，它是可以通過一條 Y-型連接系統(tǒng)進行灌注（有著適當(dāng)?shù)?IV 擴張裝置的三路活塞系統(tǒng)）并經(jīng)另一個調(diào)節(jié)裝置將污水排出到滅菌空袋中。在通過這種方法把污水排除后，把添加的新鮮的透析液灌注到原先的袋子里，這樣就可以最大

57、限度的減少透析液的浪費，同時也可以通過減少更的發(fā)生率。使用 Y-型連接系統(tǒng)也會有利于無菌技術(shù)的換袋子的次數(shù)而降低。通過估量袋中透析液的水平線是很難準確的轉(zhuǎn)運小體積的透析液。精確轉(zhuǎn)移透析液的是通過在重量天平上的逐次稱量（1g 液體=1ml 液體）。例如，想從一個 1L 的袋子中獲取 100ml 的透析液只需要此袋子的重量減少 100g 即可。對于重量小于 5kg 的動物，可用在透析袋和輸液線之間連接的一個 Buretrol 儲器在進行輸液之前準確的測量出小劑量的灌注液（150ml）的體積。9.在注入前顛倒透析液袋數(shù)次以便充分混勻在使用注射器前用擦拭所有的注射區(qū)域每升透析液中添加 1000U 的肝

58、素如果使用乳酸液，則每升中添加 30ml 的 50%葡萄糖（達到 1.5%的葡萄糖溶液）添加其它所需的藥物向袋上添加并注明添加的藥物稍微加熱透析液至高于體溫表格 25-13 導(dǎo)管阻塞的原因污水透析液的排出（流出）在適當(dāng)時間的駐留后，透析液通過重力作用從腹部排出，該過程大約需要15 分鐘。不管是在什么時間將透析液的整袋的透析液被灌注到 體內(nèi)，排出的污水透析液都應(yīng)該被放置到同一個透析袋中，以降低細菌污染的機率。污水透析液的大量快速排出和腹部的快速復(fù)原可能會導(dǎo)致一些犬的疼痛，但發(fā)生的頻率較低。在最初幾次交換后獲得的污水透析液的量可能是比注入的透析液的體積少，這是由于一些液體被失水病體吸收或者在腹部發(fā)

59、生了液體的螯合。在隨后的用 1.5%的葡萄糖透析液的交換中，廢水（污水）透析液的量應(yīng)該是超過或等于注入透析液的量。 每次交換時透析液的注入量和排出量，病體的累積平衡也應(yīng)該被 （后面進行詳細敘述）。在每小時一次的交換過 ，排出時間延長、只收回 90%的廢水透析液或是注入量偏大表明了排出出現(xiàn)了機械問題。首先對輸入管線、排出管線和透析導(dǎo)管的可接近部分按照操作手冊進行檢查。動物應(yīng)該被重新被擺正位置以便于加強排出。數(shù)個 應(yīng)該被嘗試（如：左側(cè)臥和右側(cè)臥，提高動物的前肢或后軀）。最后，向透析導(dǎo)管中注入肝素鹽水，以移除血液凝塊， 束、或者網(wǎng)膜。所有的以上操作都應(yīng)該是在使用合適的無菌技術(shù)下進行的。偶爾需要進行透

60、析導(dǎo)管的替換以消除阻塞。引起導(dǎo)管阻塞的原因是被列在表格 25-13.4.假如病體可以活動，可將透析袋捆置于在病體的腹部的或覆蓋物上初始駐留時間：45 分鐘隨著尿毒癥有所緩解，駐留時間延長（90，120，180，240 分鐘）假如病體表現(xiàn)虛弱，可將透析液袋掛在輸液架上表格 25-12 透析液駐留時間摘要透析液的駐留時間透析液駐留時間長短取決于糾正代謝性尿毒癥異常的迫切需要程度。對動物有生命 的疾病干擾，如高血鉀、代謝性酸 等，就需要每小時都要進行交換直至達到穩(wěn)定狀態(tài)。對于 AIRF 動物可能要求連續(xù) 12 到 48 小時的交換直至氮質(zhì)血癥和高磷血癥 明顯的降低。交換的頻率越高代表著尿毒癥溶質(zhì)移除