2022老年人心臟康復(fù)特點(diǎn)和困境及實(shí)施策略（全文）

1、2022老年人心臟康復(fù)特點(diǎn)和困境及實(shí)施策略（全文）衰老和心血管疾病的病理、生理學(xué)重疊，使心血管疾病在老年人中日 益增多，是老年人的首位死亡原因。老年人心血管疾病的治療目標(biāo)不 僅是延長(zhǎng)預(yù)期壽命，同時(shí)要保護(hù)患者的獨(dú)立生活能力、幸福感和信心， 以減少?gòu)?fù)發(fā)事件，提高生活質(zhì)量，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。心臟康復(fù)是針對(duì)心 血管疾病患者進(jìn)行的多維度的綜合治療管理方案，包括醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn) 動(dòng)訓(xùn)練、危險(xiǎn)因素干預(yù)和健康教育，旨在促進(jìn)心血管疾病患者的終身 健康。心臟康復(fù)是一種高本錢(qián)效益的臨床干預(yù)措施，個(gè)性化心臟康復(fù) 方案能夠改善患者功能，提高生活質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而我國(guó)老 年人心臟康復(fù)參與率較低，康復(fù)效果有待提高。如何正確認(rèn)

2、識(shí)老年人 心臟康復(fù)的特點(diǎn)及其面臨的困境，如何科學(xué)地實(shí)施心臟康復(fù)，成為提 高老年患者心臟康復(fù)有效性和平安性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、老年人心臟康復(fù)特點(diǎn).老年人心臟康復(fù)臨床獲益更大：老年心血管疾病患者常合并更多的并發(fā)癥，尤其是住院或長(zhǎng)期臥床的 患者，使心血管疾病進(jìn)一步惡化,因此老年心血管疾病患者機(jī)體儲(chǔ)藏 低下。峰值攝氧量是反映心肺適能的重要指標(biāo)。峰值攝氧量隨增齡下 降，每10年下降8%10%o在較年輕的患者，心肺適能主要由心肺 者的其他脆弱性因素。心臟康復(fù)臨床研究，如身體功能、生活質(zhì)量和 獨(dú)立性的維持等；豐富康復(fù)處方、探索適合老年人的有效的康復(fù)手段 和策略，將有助于我國(guó)老年人心臟康復(fù)的推廣應(yīng)用和整體康復(fù)水平

3、提 升。功能決定，隨增齡出現(xiàn)的其他因素也會(huì)影響心肺適能，包括肌肉萎縮、 共病（如慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟疾病、抑郁癥）、認(rèn)知障礙、去條 件反射及感覺(jué)變化（包括視覺(jué)、聽(tīng)力、本體感覺(jué)）等。心臟康復(fù)是中斷這 種進(jìn)行性殘疾惡性循環(huán)的重要干預(yù)措施。因此，心臟康復(fù)可改善老年 患者整體功能和能力，有助于保持獨(dú)立性，給老年人帶來(lái)更大的臨床 獲益。.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容:現(xiàn)有的指南推薦以?xún)?yōu)化心血管風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)健康行為和積極的生活方式 為宗旨的綜合康復(fù)方案。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方是心臟康復(fù)的關(guān)鍵，包括熱 身、有氧運(yùn)動(dòng)和放松3個(gè)階段。持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在冠心病患者中是 有效運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式，也是心臟康復(fù)計(jì)劃的主要特點(diǎn)。近

4、年來(lái)研究結(jié)果 顯示，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可作為冠心病的一種替代或補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法。 然而，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練相比，持續(xù)有 氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能對(duì)提高老年患者最大攝氧量的效果更好。心力衰竭患 者的理想運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通常在60%80%的有氧能力下進(jìn)行，對(duì)衰弱的老 年患者，建議運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在50%的有氧能力下進(jìn)行，并且給予更長(zhǎng)時(shí)間 的熱身期。平衡能力減退在老年人群中常見(jiàn)，肌肉力量下降是主要原 因，并因血管活性藥物、神經(jīng)病變和視力受損進(jìn)一步加劇。平衡能力 減退影響老年人的步態(tài)，降低日常生活能力，增加跌倒和受傷的風(fēng)險(xiǎn)。 低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)已證實(shí)可以改善老年患者的姿勢(shì)控制，保持直立姿勢(shì)，增 加平衡和下肢力量。.

5、心臟康復(fù)有助于改善老年心血管疾病患者合并的老年綜合征：認(rèn)知障礙的患病率隨增齡增加，65歲及以上人群中的患病率為 3%42%。慢性心力衰竭、冠心病、腦血管病和心房顫抖等心血管疾 病均為認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，加劇病情進(jìn)展。研究結(jié)果說(shuō)明，運(yùn)動(dòng)干 預(yù)和心臟康復(fù)可能會(huì)改善老年心血管疾病患者的認(rèn)知功能，延緩或逆 轉(zhuǎn)認(rèn)知障礙。完成12周的心臟康復(fù)計(jì)劃后，患者注意力、執(zhí)行功能、 精神運(yùn)動(dòng)功能和記憶等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域得到了改善，提示運(yùn)動(dòng)可能改變 老年患者的整體認(rèn)知功能。衰弱是一種機(jī)體儲(chǔ)藏力和對(duì)急性疾病等應(yīng)激情況的應(yīng)對(duì)能力下降的綜 合征，是各種生理功能累積下降的結(jié)果。衰弱增加跌倒、失能和死亡 風(fēng)險(xiǎn)。心血管疾病患者的衰弱

6、發(fā)生率增加，且老年和不健康的生活方 式與衰弱密切相關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明，運(yùn)動(dòng)可有效改善或逆轉(zhuǎn)衰 弱，且已被指南推薦。與不活動(dòng)的對(duì)照組患者比較，老年衰弱患者進(jìn) 行運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高正常步速、快步速、短時(shí)體能及坐起能力。對(duì)于嚴(yán) 重衰弱的老年人，建議制定個(gè)體化康復(fù)方案，并在康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員的指 導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉。衰弱患者一旦停止鍛煉，臨床效果就會(huì)消失。因此， 為長(zhǎng)期獲益，應(yīng)鼓勵(lì)老年人保持鍛煉，減少久坐時(shí)間。肌肉減少癥（肌少癥）是與增齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量進(jìn)行性減少和肌強(qiáng)度下 降、肌肉生理功能減退的綜合征。肌少癥常與心血管疾病合并存在，且在老年人群中高發(fā)，具有共同的發(fā)病機(jī)制并相互作用。肌少癥是老 年人動(dòng)脈粥樣硬化性心

7、血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，骨骼肌質(zhì)量的減少 增加冠心病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年心力衰竭患者肌少癥的發(fā)病率較高, 同時(shí)肌少癥是心力衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。老年冠心病和肌少癥協(xié)同作 用，導(dǎo)致老年患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量下降，病死率和再住院率升 高。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用可提高患者心 肺耐力，改善心臟功能，增加骨骼肌肌力及肌量，從而改善老年人的 日常生活能力。因此，運(yùn)動(dòng)治療作為冠心病患者心臟康復(fù)的重要組成 局部，對(duì)于老年心血管疾病合并肌少癥患者的改善具有積極意義。抑郁癥在老年人群中較為普遍，且易發(fā)于心血管疾病患者，心血管疾 病人群抑郁癥的發(fā)病率是普通人群的23倍。抑郁癥嚴(yán)重降低患者生 活

8、質(zhì)量，增加心肌梗死后死亡達(dá)4倍以上。而心臟康復(fù)可以降低抑郁 癥患病率和臨床病癥，與抗抑郁藥物相似。一項(xiàng)納入18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試 驗(yàn)的薈萃分析評(píng)估了心臟康復(fù)對(duì)64歲及以上老年人抑郁的影響，結(jié)果 說(shuō)明運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合心理干預(yù)降低抑郁癥更加有效。多重用藥是另一種老年綜合征，通常定義為服用的藥物25種，在老年 人中常見(jiàn)，約40%50%的老年人存在多藥聯(lián)用；且許多藥物獲益會(huì) 被與年齡相關(guān)的機(jī)體功能減退而削弱。而心臟康復(fù)能夠減少藥物使用 和優(yōu)化藥物治療方案，并通過(guò)健康教育和更多醫(yī)患溝通來(lái)加強(qiáng)患者用 藥的依從性。在納入12 000例年齡之65歲心肌梗死后患者參加的心 臟康復(fù)研究中，隨療程增加，患者二級(jí)預(yù)防藥物的依從

9、性明顯改善。 因此，藥物優(yōu)化管理是另一項(xiàng)有價(jià)值但常被低估的心臟康復(fù)方法。.老年人群心臟康復(fù)參與率低：目前，全球范圍內(nèi)心臟康復(fù)的患者參與率普遍偏低，缺乏30%。與年 輕患者相比，老年人參與心臟康復(fù)的可能性低1.52.0倍，65歲及以 上人群只有13.9%的心肌梗死后和31.0%冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后參與 心臟康復(fù)，而80歲及以上人群參與率僅13.0%o主要原因?yàn)獒t(yī)生對(duì)老 年心臟康復(fù)獲益缺乏了解，認(rèn)為老年人預(yù)期壽命有限，生活方式干預(yù) 獲益較小。中國(guó)心肺預(yù)防與康復(fù)注冊(cè)平臺(tái)數(shù)據(jù)亦顯示，目前國(guó)內(nèi)心臟 康復(fù)參與病種集中于心絞痛和冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者，心力衰竭、心 肌梗死、肺部疾病、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者參

10、加心臟康復(fù)較少。.對(duì)老年人心臟康復(fù)的平安性缺乏正確認(rèn)識(shí)：心臟康復(fù)有心血管意外事件的風(fēng)險(xiǎn)，然而這種風(fēng)險(xiǎn)很低，美國(guó)心臟協(xié) 會(huì)關(guān)于心臟康復(fù)期間心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的聲明中，估計(jì)心臟康復(fù)期間發(fā) 生死亡、心臟驟停或心肌梗死為60 000-80 000 h運(yùn)動(dòng)發(fā)生1例。老 年人因衰老導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降、多病共存，可能存在衰弱、認(rèn)知障礙、 視聽(tīng)功能下降、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙等，是跌倒的高危人群。運(yùn)動(dòng)康復(fù)高風(fēng) 險(xiǎn)使醫(yī)患雙方對(duì)老年人心臟康復(fù)的平安性過(guò)度擔(dān)憂(yōu)。但目前的臨床研 究結(jié)果說(shuō)明，盡管老年人運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)高于其他人群，但與成年人群 相比,接受科學(xué)評(píng)估后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的老年患者，心臟事件的發(fā)生率 無(wú)更高的報(bào)道。.缺乏高質(zhì)量針對(duì)老

11、年人心臟康復(fù)的研究和指南共識(shí)作為臨床醫(yī)生制 定有效心臟康復(fù)計(jì)劃的參考：目前,老年人心臟康復(fù)研究多為隨機(jī)對(duì)照的觀(guān)察性或亞組研究。雖然 老年人占心臟病住院和治療的多數(shù)，但已完成的心臟康復(fù)研究主要集 中在相對(duì)年輕的和病種單一的患者，高齡老年患者和病情復(fù)雜、并發(fā) 癥多的老年患者常被排除在外，而這局部患者可能在心臟康復(fù)中更大 獲益。另外，有些老年人群高發(fā)的心血管疾病缺乏心臟康復(fù)參與和改 善預(yù)后的證據(jù)，如射血分?jǐn)?shù)保存的心力衰竭。三、老年人心臟康復(fù)實(shí)施策略結(jié)合老年人生理及病理特點(diǎn)，由老年科和心血管病科醫(yī)生共同參與， 針對(duì)所有導(dǎo)致老年心血管疾病患者脆弱性的因素制定新型心臟康復(fù)計(jì) 劃，落地實(shí)施個(gè)性化的新型康復(fù)方

12、案，是老年人心臟康復(fù)成功實(shí)施的 可行策略。.制定全面科學(xué)的康復(fù)方案并規(guī)范實(shí)施：心臟康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)學(xué)評(píng)估、藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng) 養(yǎng)處方、健康教育、咨詢(xún)及行為干預(yù)等諸多方面。為實(shí)現(xiàn)老年人心臟 康復(fù)的最大獲益，提高醫(yī)患雙方對(duì)心臟康復(fù)獲益的認(rèn)識(shí)，積極創(chuàng)新心 臟康復(fù)模式，全面落實(shí)長(zhǎng)期綜合康復(fù)計(jì)劃至關(guān)重要。.運(yùn)動(dòng)處方制定注意多樣性、靈活性和漸進(jìn)性：老年人心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)形式以有氧運(yùn)動(dòng)為主?；谟醒踹\(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練 相結(jié)合的多組分運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，加上平衡和柔韌訓(xùn)練，可改善老年人功能 狀態(tài)、肌肉力量、活動(dòng)度和步態(tài)能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)并改善生活質(zhì)量。 多組分運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度并不完全標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)根據(jù)老

13、 年患者的個(gè)體體能進(jìn)行調(diào)整，努力到達(dá)日常生活活動(dòng)的自主性和獨(dú)立 性。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練總原那么是從更容易、更平安的運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng) 時(shí)間和強(qiáng)度。對(duì)高齡和衰弱老年人，宜采用低中等強(qiáng)度的訓(xùn)練模式。 同時(shí)注意主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，當(dāng)患者危險(xiǎn)分層為高危和高齡、 長(zhǎng)期臥床、失能等原因進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，應(yīng)積極實(shí)施被動(dòng)康復(fù)。 呼吸肌訓(xùn)練對(duì)于老年心臟康復(fù)患者同樣重要，尤其是合并阻塞性肺疾 病和心力衰竭患者。呼吸肌訓(xùn)練可借助呼吸訓(xùn)練儀進(jìn)行，作為一種向 有氧訓(xùn)練過(guò)渡的有效替代。.高度重視老年人心臟康復(fù)平安性：為確保運(yùn)動(dòng)的平安性，要對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并加強(qiáng)對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)患 者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行充分

14、的基線(xiàn)評(píng)估，高齡老 年患者除常規(guī)心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估外，增加衰弱、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn) 知能力、日常生活能力等方面的評(píng)估，明確運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層，制定科學(xué) 的運(yùn)動(dòng)處方。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)估心肺功能儲(chǔ)藏和運(yùn)動(dòng)耐量的金標(biāo)準(zhǔn), 負(fù)荷試驗(yàn)適合病情穩(wěn)定的年輕老年人，基于平安性考慮，高齡老年患 者因運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)大而不宜采用。6 min步行試驗(yàn)?zāi)芸陀^(guān)反映患 者日常實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，適用于多數(shù)老年患者。無(wú)論是評(píng)估還是運(yùn)動(dòng)訓(xùn) 練環(huán)節(jié)均需重視預(yù)防心血管事件、跌倒、過(guò)度疲勞、運(yùn)動(dòng)損傷及骨關(guān) 節(jié)勞損加重等各種意外的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)中密切監(jiān)測(cè)心率、心電、血壓、 血氧飽和度、Borg分級(jí)，及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)，并做出妥善處置。.充分發(fā)揮儀器輔助

15、的物理康復(fù)作用:近年的研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)型體外反搏針對(duì)心血管疾病的物理治療具 有改善循環(huán)和保護(hù)血管內(nèi)皮等血管生物學(xué)效應(yīng)，有較好的臨床療效； 而且不消耗體力，不增加氧耗，平安無(wú)創(chuàng)，易被老年患者接受，在老 年心臟康復(fù)中的作用日益受到關(guān)注和重視。增強(qiáng)型體外反搏是獲得國(guó) 內(nèi)外指南推薦的唯一無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)療法，能夠改善多器官與組織血 流灌注，緩解臨床病癥，改善心功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，目前已被 國(guó)內(nèi)許多心臟康復(fù)中心納入心臟康復(fù)整體方案，在冠心病和慢性心力 衰竭患者康復(fù)中發(fā)揮重要作用。遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)是迄今發(fā)現(xiàn)的人體內(nèi) 最有效的內(nèi)源性缺血保護(hù)機(jī)制，通過(guò)缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練裝置進(jìn)行缺血預(yù) 適應(yīng)訓(xùn)練，能夠保護(hù)血管內(nèi)皮

16、和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，在冠狀動(dòng)脈微循 環(huán)血運(yùn)重建中發(fā)揮重要作用。心血管超聲波治療利用超聲波的機(jī)械效 應(yīng)、空化效應(yīng)和溫?zé)嵝?yīng)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善血管痙攣，輔助溶栓， 用于冠心病輔助治療顯示出一定療效。遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練和心血管 超聲波治療確實(shí)切療效尚需進(jìn)一步臨床多中心研究結(jié)果證實(shí)。.基于家庭的心臟康復(fù)模式值得深入探索:目前老年人心臟康復(fù)以心臟康復(fù)中心心臟康復(fù)模式為主。研究結(jié)果顯 示，基于家庭的心臟康復(fù)是替代心臟康復(fù)中心心臟康復(fù)的有效方案。 家庭心臟康復(fù)的核心組成局部均與心臟康復(fù)中心心臟康復(fù)重疊，包括 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、危險(xiǎn)因素管理（飲食教育、戒煙）、藥物管理和心理支持等。 家庭心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括為期4周的中心培訓(xùn)和4周的居家訓(xùn)練。 家庭的心臟康復(fù)在預(yù)防跌倒