心肺復(fù)蘇及新進(jìn)展課件

1、心肺復(fù)蘇及新進(jìn)展蘭溪市中醫(yī)院 章飛有 case： 患者，男性，53歲，農(nóng)民，2014年5月1日，因“胸痛伴胸悶30分鐘”在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，自訴30分鐘前出現(xiàn)胸痛伴胸悶、汗出，家人以為“中暑”，予以“刮痧”，15分鐘后有好轉(zhuǎn)，但不久又出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，而來(lái)醫(yī)院，在醫(yī)生詢?cè)\時(shí)，患者突然出現(xiàn)意識(shí)散失，跌倒在地. 怎么辦 ？ 同時(shí)要有正確的方法！時(shí)間就是生命！2010年指南制訂的背景根據(jù)2005 年前后發(fā)表的研究表明：盡管在實(shí)施2005指南后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高無(wú)論院外或院內(nèi)VF所致的心跳驟停者生存率很低，且各個(gè)急救系統(tǒng) (EMS) 差別巨大，可從5%50%，這

2、一差別表示提高存活率的空間很大對(duì)于大多數(shù)院外心臟驟停者，均未由任何旁觀者對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇2010年心肺復(fù)蘇指南2010 年來(lái)自 29 個(gè)國(guó)家的 356 名復(fù)蘇專家，通過親臨會(huì)議、電話會(huì)議和在線研討會(huì)（網(wǎng)上研討會(huì)）對(duì)復(fù)蘇研究進(jìn)行為期 36 個(gè)月的分析、討論和探討，評(píng)估分析277 個(gè)復(fù)蘇和心血管急救主題的 411 份科學(xué)證據(jù)總結(jié)，后由多名國(guó)際復(fù)蘇專家和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救委員會(huì)及專業(yè)分會(huì)進(jìn)行深入探討和討論后編寫，由2010年10月18日發(fā)布。2010指南提出基礎(chǔ)生命支持一些重要問題的變更給出更改復(fù)蘇操作或復(fù)蘇培訓(xùn)內(nèi)容的指導(dǎo)建議提出有關(guān)重視心臟驟停后治療的建議，以提高心臟驟停的存活率。培訓(xùn)、實(shí)施和

3、團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對(duì)所有曾學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的人員重新進(jìn)行培訓(xùn)3一、 將“A-B-C ”改變?yōu)椤癈-A-B” 二、“生命鏈”延長(zhǎng)至5環(huán)節(jié) 三、幾個(gè)數(shù)字的變化四、基本生命支持（BLS）的主要改變 五、成人高級(jí)心血管生命支持（ACLS）六、復(fù)蘇后仍要積極的救治2010年版心肺復(fù)蘇與心血管急救指南新變化取消“看、聽和感覺呼吸”檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)快速檢查呼吸；進(jìn)行第一輪胸外按壓。第一輪胸外按壓 30 次后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行 2 次人工呼吸。核心：多按壓、少通氣每次正壓通氣時(shí)心、腦血流量即刻減少。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動(dòng)脈血流

4、量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。改變理由重要性：1、減少開始首次胸外按壓的時(shí)間 2、可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。 3、便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)。 4、心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純按壓與同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸的CPR存活率相近。 但是經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，仍然建議同時(shí)實(shí)施按壓和通氣。3生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)： （1）早期識(shí)別與呼救； （2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者， 鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；對(duì)多數(shù)院外 CA的患者，目擊者僅實(shí)施胸外按壓的CPR（Hands- Only CPR） 獲得的效

5、果與傳統(tǒng)CPR (按壓結(jié)合人工呼吸) 的效果相似； （3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫； （4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）； （5）完整的心臟驟停后處理。新版心肺復(fù)蘇操作變化復(fù)蘇后仍要積極的救治 心臟驟停后，許多器官受到損傷，因此復(fù)蘇后的救治至關(guān)重要。新指南指出，心臟驟停復(fù)蘇后救治的初期目的為：使心肺功能及活命器官的血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)；將院外心臟驟停患者轉(zhuǎn)送至具有心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療條件包括急性冠脈綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病救治，重癥監(jiān)護(hù)室以及低溫治療的醫(yī)院中；將院內(nèi)心臟驟停患者救治后的患者轉(zhuǎn)送至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護(hù)病室中；確定并治療心臟驟停的誘因，并預(yù)防驟停的復(fù)發(fā)。復(fù)蘇

6、后仍要積極的救治心臟驟停復(fù)蘇后救治的后續(xù)目的為：將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)；確定并治療急性冠脈綜合征（ACS）；妥善使用機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷；降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，支持器官功能；客觀地評(píng)估患者預(yù)后；給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇幾個(gè)數(shù)字的變化：（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用， 對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸胸外按壓速率

7、100 次/分2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100 次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。實(shí)踐表明：每分鐘按壓次數(shù)是自主循環(huán)恢復(fù)以及神經(jīng)系統(tǒng)完好的決定因素胸外按壓幅度2010（新）：成人胸骨按下至少 5 厘米。嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為 5 厘米）2005（舊）：成人胸骨按下大約 4 至 5 厘米。按壓時(shí)胸壁回彈動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：胸壁不完全回彈，可增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流降低冠脈壓和腦灌流壓。減壓不充分（如通氣過度）致使CPR時(shí)流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無(wú)效技術(shù)和手放置不適當(dāng)可使胸部回彈不充分。不能改變流程幾個(gè)要點(diǎn)溺

8、水或其他窒息者：在EMS到達(dá)前優(yōu)先按ABC順序?qū)嵤?組，約2分鐘的CPR。新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。3自主循環(huán)恢復(fù)（resumption of spontaneous circulation, ROSC）心臟驟停后綜合征（post-cardiac arrest syndrome）心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵3終極目標(biāo)：出院存活率次級(jí)目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷初級(jí)目標(biāo)：自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）心肺復(fù)蘇目 標(biāo)病理生理 心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為 大腦 -心肺系統(tǒng) -腎臟及內(nèi)分泌 腦組織占體重的 2% 靜息時(shí)耗氧量占人體氧總攝取量的 20% 血液供應(yīng)

9、量為心排出量的 15% 大腦只能有氧代謝，沒有氧儲(chǔ)備。 5分鐘是大腦的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）儲(chǔ)存耗竭的時(shí)限！ 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes綜合征發(fā)作 1020 秒： 意識(shí)喪失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸漸停止 12 分鐘： 瞳孔固定、二便失禁 3 分鐘： 開始出現(xiàn)腦水腫 6 分鐘： 開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡 8 分鐘： “腦死亡 心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘”以分秒來(lái)計(jì)算：心臟驟停的嚴(yán)重后果四、時(shí)間就是生命！ 即：每延長(zhǎng)1分鐘施救，成活率就下降10%！心臟驟停時(shí)間內(nèi)復(fù)蘇CPR成功率 1min 90% 4min 60% 6min

10、40% 8min 20% 10min 幾乎0 %一、判斷與脫離危險(xiǎn)環(huán)境 (Danger)A 防止再損傷B 搶救人員自身安全檢查病人反應(yīng)（R）喂，你怎么了！判斷心臟驟停三要素突然意識(shí)喪失呼吸停止或無(wú)效呼吸（僅有喘息樣呼吸）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 （頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)下方環(huán)狀軟骨的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處；時(shí)間510秒（限醫(yī)務(wù)人員）如無(wú)脈搏，應(yīng)立即給予心臟按壓立即呼救 院外：撥打120急救電話院內(nèi)：呼叫他人幫助上級(jí)醫(yī)師呼叫專業(yè)從事?lián)尵鹊膶？茣?huì)診（急診、ICU、麻醉科等）尋找除顫儀 安置病人體位去枕仰臥位硬板床或墊板 解開患者衣

11、服等 C人工循環(huán)要 點(diǎn)按壓部位姿勢(shì)按壓與放松間隔相等幅度及頻率按壓/通氣比率按壓中斷時(shí)間10秒 心臟按壓部位確定法步驟2中指觸到劍突， 步驟1中指食指沿肋弓向中間滑移，步驟3：另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓。心臟按壓部位確定法2005指南規(guī)定（成人）： 兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位（腋下法）按壓姿勢(shì) 床上應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干；地上采用跪姿，雙膝平病人肩部雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，腰部挺直，用上半身 重量往下壓（杠桿原理）心臟按壓幅度及頻率用力壓：幅度至少5cm，雙人 按壓 時(shí)，每2min換人一次，以 避免勞累?？焖賶海?/p>

12、至少100次/分鐘盡量不間斷按壓和放松時(shí)間各占50%錯(cuò)誤1肘部彎曲 錯(cuò)誤錯(cuò)誤2手掌交叉 用力方式 雙肩在雙手正上方，借用上半身的重量垂直往下按壓、不垂直部位改變平穩(wěn)、規(guī)律，掌根長(zhǎng)軸直接按壓胸骨正中、手指離開胸壁擠壓后必須完全解除壓力，胸部彈回原位手掌根部始終緊貼胸骨，保持正常位A開放氣道頭側(cè)位；清理口、鼻腔分泌物開放氣道，采用按額抬頦法或抬舉下頜法 清除異物 抬舉下頜法 按額抬頦法 B人工呼吸口對(duì)口鼻呼吸 連續(xù)吹2口氣 緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通氣頻率：1012次min （8歲者1220次min） 有高級(jí)氣道、雙人施救時(shí)： 810 次min，通氣時(shí)不中止按壓。 做2次

13、人工呼吸，每次1秒以上 可見的胸廓上抬 口對(duì)口人工呼吸球囊面罩人工呼吸CE手法連續(xù)通氣兩次，每次1秒球囊面罩人工呼吸體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無(wú)漏氣。 2、E法中指,無(wú)名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手?jǐn)D壓氣囊1L球囊的1/22/3,胸廓擴(kuò)張，超過1s 進(jìn)入按壓通氣循環(huán)30：2（8歲，雙人復(fù)蘇時(shí)15：2）按壓中斷時(shí)間10秒每5組一評(píng)估（脈搏）每5組一換人（確保有效按壓）操作后處理 操作5個(gè)循環(huán)或2分鐘后再次判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)：如未恢復(fù)，繼續(xù)心肺

14、復(fù)蘇，5個(gè)循環(huán)后再次判斷；如已恢復(fù)，判斷呼吸是否恢復(fù)（一看二聽三感覺 510秒）如未恢復(fù)，單做人工呼吸，頻率1012次/分，每?jī)煞昼姍z查脈搏一次；準(zhǔn)備氣管插管機(jī)械通氣。如已恢復(fù)，安置體位，頭側(cè)位，整理患者衣服，保暖，等待救援，每?jī)煞昼姍z查脈搏呼吸。 非同步除顫原則：有除顫指征盡早除顫盡可能減少停止按壓時(shí)間準(zhǔn)備除顫、連接心電監(jiān)護(hù)等不影響正常CPR除顫后立即開始5組30：2的心肺復(fù)蘇變化：每5組CPR后改為先評(píng)估心律（心電監(jiān)護(hù)）恢復(fù)心律后評(píng)估脈搏，回到心肺復(fù)蘇終末處置流程脈搏恢復(fù)后評(píng)估呼吸除顫儀及AED心臟電除顫心臟電除顫的部位心臟驟停后綜合征的治療遠(yuǎn)期 CO（心排出量：靜脈回流及心肌收縮力）全身

15、缺血導(dǎo) 致組織器官損傷及再灌注發(fā)生損傷腦損傷心肌功能障礙全身缺血再灌注反應(yīng)培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì) 新增部分 “培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)”是2010指南中的新增部分，討論有關(guān)指導(dǎo)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)復(fù)蘇技術(shù)的最佳實(shí)踐、實(shí)施生存鏈、治療團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)的相關(guān)最佳實(shí)踐方面越來(lái)越多的正面證據(jù)。以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇 2010（新）：基礎(chǔ)生命支持的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不僅應(yīng)教授個(gè)人技能，還應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練施救者作為一個(gè)高效團(tuán)隊(duì)的一名成員進(jìn)行工作。該指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)致力于隨著各個(gè)施救者的到達(dá)來(lái)組成團(tuán)隊(duì)，或者在有多名施救者的情況下指定團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者。以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇 例如:1名施救者

16、啟動(dòng)急救系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓。第3名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸。第4名施救者找到并準(zhǔn)備好除顫器。新的熱點(diǎn) 新型氣管插管設(shè)備的研發(fā)，不中斷胸外按壓進(jìn)行高級(jí)人工氣道的建立將成為可能。氣管插管的重要性似乎被大眾理所當(dāng)然地接受。因?yàn)槔碚撋险J(rèn)為暢通氣道，人工呼吸增加了肺泡通氣量可能增加體內(nèi)氧合，這種情況在窒息型的心搏驟停是有益的，但在大樣本的院外心搏驟停復(fù)蘇中人工氣道并沒有帶來(lái)好處?？梢暫礴R新的熱點(diǎn)吸氣阻力閥（ITD）是一種可以與氣管插.管、呼吸面罩、喉罩等高級(jí)氣道聯(lián)合使用的壓力敏感閥。其設(shè)計(jì)使用的病理生理基礎(chǔ)是能夠在胸外按壓放松期間阻止空氣進(jìn)入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔負(fù)

17、壓，這樣可以促進(jìn)外周靜脈血液向中心靜脈的回流，同時(shí)不會(huì)阻礙患者的正壓呼氣與正壓通氣。但是ITD的使用效果仍然存在爭(zhēng)議。由于缺乏隨機(jī)、雙盲、多中心等大型的實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)，ITD在2010年國(guó)際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)心肺復(fù)蘇可選用的輔助設(shè)備由原來(lái)的IIa級(jí)被降為IIb級(jí)。一些爭(zhēng)議1、CPR基礎(chǔ)生命支持中的通氣與按壓比一直沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。 2、2013年JAMA雜志發(fā)表的一項(xiàng)納入了649359例成人院外心搏驟停患者院前不同氣道管理方式與遠(yuǎn)期預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管等高級(jí)氣道管理與傳統(tǒng)的面罩輔助通氣相比較，有增加遠(yuǎn)期不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生這樣結(jié)果的可能原因是在進(jìn)行CPR時(shí)過度關(guān)注了高級(jí)人工氣道的建立而延誤或

18、中斷了胸外按壓。 一些爭(zhēng)議同年被Resuscitation發(fā)表的另外一篇關(guān)于院前急救建立高級(jí)氣道與預(yù)后的研究所否定。該研究納入了3133例院外心搏驟停的患者，其中有97%的患者被嘗試進(jìn)行氣管插管，僅僅有15%的患者采用了快速誘導(dǎo)（應(yīng)用麻醉藥物）氣管插管的方法并且較未使用快速誘導(dǎo)氣管插管的患者具有良好的預(yù)后，作者分析認(rèn)為氣管插管的不同方式代表了患者潛在的機(jī)體病理生理狀態(tài)，并不是氣管插管本身導(dǎo)致了院外心搏驟?；颊叩牟涣碱A(yù)后。所以，氣管插管在院前急救中是否絕對(duì)必要仍無(wú)定論。腎上腺素在2010年復(fù)蘇指南中弱化了高級(jí)生命支持中復(fù)蘇藥物的重要性。但是迄今為止，腎上腺素仍然是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇過程中首選藥物。已有

19、大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，在復(fù)蘇過程中應(yīng)用腎上腺素可以明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)以及短期的存活率，但是遠(yuǎn)期存活（包括患者的出院率和存活率）卻沒有顯示出明顯的優(yōu)越性。 腎上腺素近年來(lái)，對(duì)腎上腺素有效性的評(píng)價(jià)更多聚焦于復(fù)蘇后的遠(yuǎn)期預(yù)后，而且目前研究的觀點(diǎn)認(rèn)為，腎上腺素可能增加心肌功能障礙，干擾大腦微循環(huán)，對(duì)心搏驟停患者的遠(yuǎn)期存活率和存活質(zhì)量不利。在動(dòng)物試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，Jasmin等在2012年發(fā)表了一項(xiàng)回顧性研究，研究中發(fā)現(xiàn)腎上腺素的累積劑量.的增加將增加病死率。 腎上腺素Olasveengen等進(jìn)行的臨床試驗(yàn)表明，腎上腺素可以改善短期存活率，但是降低了出院率和帶來(lái)了不良的腦功能。相似的，Hagihara等對(duì)日本2005至2008年417188例院外心搏驟停的成人進(jìn)行非隨機(jī)觀察傾向分析也再次驗(yàn)證了與不使用腎上腺素相比，使用腎上腺素可能加重患者的腦損傷，降低出院率和遠(yuǎn)期存活質(zhì)量。腎上腺素在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用倍受爭(zhēng)議，有觀點(diǎn)認(rèn)為可以不使用贅上腺素，尋找腎上腺素的替代藥物將會(huì)是心肺復(fù)蘇研究的重要問題之一。腎上腺素Resuscitation發(fā)表的一篇關(guān)于腎上腺素給藥間隔的回顧性綜合分析發(fā)現(xiàn)，與指南建議的每隔45分鐘給藥間隔相比較，腎上腺素給藥時(shí)