下肢骨折(四軍醫(yī)大韓利華) 2課件

1、下 肢 骨 折第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍骨科研究所韓利華主要內(nèi)容 股骨頸骨折 股骨粗隆間骨折 股骨干骨折 髕骨骨折 脛腓骨骨干骨折 踝部骨折 足部骨折下肢骨折治療的特點(diǎn)復(fù)位要求要高，軸線對(duì)位力求接近正常固定時(shí)間較長(zhǎng)股骨股者不易維持對(duì)位，需持續(xù)牽引治療股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。約為125130。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。Anatomy頸干角前傾角股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度正常為1215Anatomy園韌帶支骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支關(guān)節(jié)囊支：來(lái)自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，是主

2、要血液供給來(lái)源。Anatomy股骨頭的血供按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類(lèi)型及移位按X線表現(xiàn)外展型： Pauwels角50骨折類(lèi)型及移位臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史體征： 1 畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。 2疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性。 3.腫脹：老年人常不明顯 4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車(chē) 5.患肢短縮臨床表現(xiàn)及診斷患肢短縮Bryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度老年女性，左髖疼痛，無(wú)近期外傷史X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MR：股骨頸線性信號(hào)減弱診斷：

3、股骨頸不全骨折Femoral Neck Fracture 治療治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡無(wú)明顯移位的外展 “嵌插”型骨折牽引或抗足外旋鞋：812周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需34個(gè)月愈合。骨折在早期有錯(cuò)位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。1 屈髖及至90，沿股骨干縱軸向上牽引；2 內(nèi)旋、外展患肢3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復(fù)位后，下肢不外旋內(nèi)固定滑動(dòng)式內(nèi)固定：壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運(yùn) 無(wú)菌壞死無(wú)加壓作用 骨不連人工關(guān)節(jié)置換術(shù)老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺

4、血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換兒童和青壯年股骨頸骨折高能量損傷以低位經(jīng)頸骨折為主治療方法主要采用復(fù)位+螺絲釘內(nèi)固定兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺血壞死，故內(nèi)固定后，不宜過(guò)早負(fù)重。股骨頸骨折的愈合愈合較慢，平均需56個(gè)月不愈合率較高，平均為15左右影響骨折愈合的因素 年齡、骨折部位、骨折類(lèi)型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度有關(guān)。股骨頸骨折不愈合臨床表現(xiàn)髖部疼痛，患肢無(wú)力和不敢負(fù)重X線表現(xiàn)： 骨折線清晰可見(jiàn) 骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變 連續(xù)照片，股骨頸吸收變短，致三翼釘 向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出 股骨頭變形，股骨頸內(nèi)傾角增加股骨頭缺血性壞死壞死率：2035出現(xiàn)時(shí)間：2月

5、5年連觀察的時(shí)間大于兩年決定于股骨頭血管的破壞程度和側(cè)枝循環(huán)代償能力第二節(jié) 股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人，死亡率高男性多于女性屬于關(guān)節(jié)囊外骨折很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術(shù)療法為主手術(shù)治療：年齡高、不能長(zhǎng)期臥床病因與分類(lèi)多為間接外力引起分類(lèi)的目的在于示其穩(wěn)定性按骨折線走行方向分為：順粗隆間線型逆粗隆間線型Type I: Undisplaced 2-fragment fractureType II: Displaced 2-fragment fractureType III: 3-fragment fracture without posterolateral sup

6、portType IV: 3-fragment fracture without medial supportType V: 4-fragment fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV)R: Reversed obliquity fracture Evans classification臨床表現(xiàn)及診斷局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙有時(shí)髖外側(cè)可見(jiàn)皮下瘀血斑遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90外旋。X線片治療以非手術(shù)療法為主，應(yīng)糾正下肢短縮和髖內(nèi)翻畸形。牽引

7、治療：多用骨牽引，時(shí)間：68周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合內(nèi)固定早期活動(dòng)、減少合并癥、預(yù)防髖內(nèi)翻、損傷小、時(shí)間短、安全可靠鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人工關(guān)節(jié)置換。電視X光機(jī)透視下先整復(fù)骨折再進(jìn)行內(nèi)固定Ender釘Gamma釘?shù)谌?jié) 股骨干骨折股骨 -人體最長(zhǎng)、最粗的管狀骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6男性多于女性，約2.8:110歲以下兒童占多數(shù)，占12病因與分類(lèi)直接暴力間接暴力重物擊傷車(chē)輪輾壓火器傷等粉碎、碟形或橫行骨折高處墜落機(jī)器絞傷斜形或螺旋形骨折骨折移位機(jī)理以股骨干中下13交界處為最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向

8、，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不同的移位。骨折移位機(jī)理臨床表現(xiàn)與診斷合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷治療全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。（一）非手術(shù)療法 牽引 懸吊牽引法用于4-5歲以?xún)?nèi)兒童不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成角不超過(guò)10重疊不超過(guò)2厘米，功能一般不受影響動(dòng)滑車(chē)皮膚牽引（羅索氏Russell牽引法）適用于5歲至12歲兒童平衡牽引法用于青少年及成人股骨干骨折手術(shù)適應(yīng)征 （1）牽引失敗 （2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能

9、維持對(duì)位，檢查時(shí)無(wú)骨擦音 （3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時(shí)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者內(nèi)固定方式髓內(nèi)針固定 開(kāi)放復(fù)位 閉合復(fù)位術(shù)前術(shù)中術(shù)后加壓鋼板加壓鋼板外固定架特殊骨折的處理陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，常規(guī)植骨火器傷骨折：盡快做好初期外科手術(shù)，按火器傷處理原則進(jìn)行，將送到后方醫(yī)院進(jìn)行。第四節(jié)髕骨骨折髕骨 最大的籽骨Anatomy致傷原因及骨折類(lèi)型直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強(qiáng)烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫髕骨骨折分類(lèi)臨床表現(xiàn)及診斷膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，不能自動(dòng)伸直X線片治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)

10、面的平整修補(bǔ)斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能無(wú)移位：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復(fù)股四頭肌腱治療中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強(qiáng)，術(shù)后不用外固定，可以早期進(jìn)行功能活動(dòng)。治療可記憶鈦鎳合金髕骨爪內(nèi)固定完全粉碎并移位：做髕骨切除術(shù)髕骨陳舊骨有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，可酌情進(jìn)行理療及髕骨切除術(shù)治療第五節(jié)脛腓骨骨干骨折脛、腓骨骨折特點(diǎn)（一）常為開(kāi)放性，合并感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。致傷原因及骨折類(lèi)型約占四肢骨折10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面

11、骨折間接暴力：骨折線為長(zhǎng)斜或螺旋臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類(lèi)型和移位情況血管神經(jīng)損傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥5個(gè)Ppulse, pallor, paralysis, paresthesia and pain 應(yīng)當(dāng)注意治療閉合性骨折：（一）手法復(fù)位和外固定（二）骨牽引目的：恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度、對(duì)線和負(fù)重功能骨外穿針固定法廣泛軟組織損傷的開(kāi)放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。 ILIZAROV切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定第六節(jié)踝部骨折踝部損傷的特點(diǎn)以踝部韌帶損傷為最多較大的暴力可引起骨折易發(fā)生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復(fù)時(shí)

12、間長(zhǎng)易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬。骨折類(lèi)型及移位機(jī)理多為間接暴力根據(jù)暴力的大小、方向和受傷時(shí)足所處的位置，可產(chǎn)生外翻骨折和內(nèi)翻骨折。踝部外翻骨折單踝（或I度）骨折：內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。兩踝（或II度）骨折： I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折： II度+后踝骨折。踝部?jī)?nèi)翻骨折單踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝（或II度）骨折： I度+內(nèi)踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折： II度+后踝骨折。臨床表現(xiàn)與診斷腫脹、畸形壓痛、功能障礙X片：分析損傷類(lèi)型和機(jī)制，指導(dǎo)治療。治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位正確固定牢固早期功能鍛煉非手術(shù)治療無(wú)移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形石膏固定中立位有移位的

13、單踝或雙踝骨折：手法復(fù)位和小夾板、管形石膏固定復(fù)位手法視骨折的類(lèi)型而采用不同方法 基本原則：與暴力相反方向進(jìn)行復(fù)位三踝骨折的復(fù)位先手法復(fù)位內(nèi)外踝，然后再使后踝復(fù)位骨折片超過(guò)1/3脛骨關(guān)節(jié)面，為手術(shù)指征切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 手法復(fù)位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開(kāi)放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手法復(fù)位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開(kāi)放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。內(nèi)踝骨折外踝骨折第七節(jié)足部骨折足部解剖距骨骨折足部主要負(fù)重骨之一對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)有重要作用距骨脫位較骨折更多見(jiàn)容易發(fā)生距骨缺血性壞死距骨頸部及體部骨折墜落傷：足前部強(qiáng)力背

14、屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。足強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，使距骨發(fā)生骨折脫位距骨后突骨折足強(qiáng)力跖屈被脛骨后緣或跟骨結(jié)節(jié)上緣沖擊所致。臨床表現(xiàn)與診斷踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著。X線治療 準(zhǔn)確復(fù)位、嚴(yán)格固定 無(wú)移位的骨折：石膏靴固定6-8周。 有移位的骨折： 距骨頭骨折多向背側(cè)移位，可用手法復(fù)位，石膏靴固定。 距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時(shí)，可用克氏針固定，石膏靴固定。（三）閉合復(fù)位失敗的病例 手術(shù)切開(kāi)整復(fù)和用螺絲釘內(nèi)固定。嚴(yán)重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關(guān)節(jié)面的直接融合。跟骨骨折成年人較多常由高處墜下或擠壓致傷。骨不連少見(jiàn)常見(jiàn)

15、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重時(shí)疼痛 跟骨骨折后跟骨Bohler氏角跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角正常骨折類(lèi)型及移位移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類(lèi)骨折不影響關(guān)節(jié)面 1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折； 2.跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折； 3.載距突骨折； 4.跟骨前端骨折； 5.靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折骨折影響關(guān)節(jié)面 1.部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折： 2.全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折 最常見(jiàn)。跟骨體完全粉碎，關(guān)節(jié)面中部塌陷，向兩側(cè)崩裂。臨床表現(xiàn)與診斷外傷史后跟疼痛、腫脹、壓痛明顯皮下瘀血，跟部畸形，不能負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限應(yīng)該注意是否伴隨脊柱骨折X線：側(cè)位與軸位治療骨折不影響關(guān)節(jié)面：管型石膏固定4-6周骨折影響關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位外固定。如失敗，可施行切開(kāi)復(fù)位。對(duì)于全部關(guān)節(jié)面塌陷骨折者：用Bohler氏跟骨壓迫復(fù)位器，擠壓跟骨兩側(cè)復(fù)位。跖骨骨折多在重物打擊足背、輾壓及足內(nèi)翻扭傷引起第五跖骨基部撕脫骨折： 足嚴(yán)重內(nèi)翻扭傷可造成裂紋骨折或完全的撕脫骨折X線照片：應(yīng)注意與兒童的正常骨骺相區(qū)別 治療方法：一般無(wú)移位，石膏靴固定約6周第2、3、4跖骨頸骨折