口服嗎啡與癌痛治療課件

1、口服嗎啡與癌痛治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 110004崔 健 君 關(guān)注疼痛，人人有責(zé) 免除疼痛是患者的基本權(quán)利2004年10月11日首個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”2004年10月11日17日首個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”2005年10月11日17日第二個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”2006年10月16日22日第三個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周” 主題詞“關(guān)注老年人疼痛” 疼痛的危害及治療目的危害 生活質(zhì)量嚴(yán)重下降 老年人尤應(yīng)關(guān)注目的 緩解疼痛 改善功能 提高生活質(zhì)量 疼痛診療診斷： 至關(guān)重要治療： 微創(chuàng)介入治療技術(shù)為主 藥物療法是諸多方法的基礎(chǔ) 嗎啡的200年與20年1980年硫酸嗎啡控釋劑的誕生WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則的問(wèn)世1999年中國(guó)政府將“

2、三階梯鎮(zhèn)痛原則”界定為法規(guī)（藥管安199968號(hào)文）2002年中國(guó)政府認(rèn)定：采用麻醉藥品治療慢性非癌性疼痛,示為合法（國(guó)藥監(jiān)安2002194號(hào)文）2003年中國(guó)政府認(rèn)定：中度疼痛病人是采用強(qiáng)效麻醉藥為治療起點(diǎn)（國(guó)食藥監(jiān)2003349號(hào)文）2005年中國(guó)政府決定：對(duì)麻醉、精神藥品采用“管的住”、“用得上”原則，旨在最大限度的滿足病患之需 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2005436號(hào)文） 口服嗎啡劑型的重要發(fā)展嗎啡控釋片的誕生：1980年全球第一個(gè)嗎啡控釋片美施康定（硫酸嗎啡控釋片），在英國(guó)正式上市硫酸嗎啡控釋片（美施康定）從出現(xiàn)以來(lái)，到目前，已有近100個(gè)國(guó)家使用，是公認(rèn)的全球知名品牌它的出現(xiàn)，為WHO三階梯鎮(zhèn)痛治

3、療原則的推出及實(shí)施，奠定了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)自此，控緩釋長(zhǎng)效嗎啡制劑在癌痛治療中占據(jù)了重要的位置有痛莫忍，規(guī)范治療合法遵循法規(guī)，在政策準(zhǔn)許框架內(nèi)合情病情、疼痛評(píng)分、心身狀態(tài)合理醫(yī)生要了解麻醉藥品基本的藥理科學(xué)的疼痛評(píng)估是治痛之前提傾聽(tīng)與相信患者的主訴，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教會(huì)患者及家屬對(duì)疼痛的評(píng)估方法仔細(xì)評(píng)估疼痛，通過(guò)病史、體檢、相關(guān)檢查，了解癌癥的診治及發(fā)展過(guò)程，疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀及體征評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸評(píng)估疼痛程度的評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字

4、0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛0123456789107歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛以“WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療遵循三階梯治痛原則-1口服給藥方面能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇 不推薦“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法不同給藥途徑的比較-1口服給藥的特點(diǎn)：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對(duì)較少，如：胃腸蠕動(dòng)，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便

5、、患者依從性強(qiáng)但有首過(guò)效應(yīng)首選，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑不同給藥途徑的比較-3舌下給藥的特點(diǎn)：沒(méi)有首過(guò)效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，可用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療的需要不同給藥途徑的比較-4經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)：無(wú)首過(guò)效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無(wú)法掌控吸收不完全，殘留量大40-45%去除貼劑后，清除體內(nèi)殘留藥需12-18小時(shí)不容易劑量調(diào)整應(yīng)對(duì)爆發(fā)性疼痛時(shí)需依賴其他藥物對(duì)患者生活習(xí)慣有影響從藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)

6、角度也不占優(yōu)勢(shì)不能口服時(shí)的一種選擇遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無(wú)極限： 藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是 增加另一個(gè)同類藥物遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則-4用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和爆發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量處方內(nèi)容及形式醫(yī)囑內(nèi)容：鎮(zhèn)痛藥輔助用藥+爆發(fā)痛用藥預(yù)防不良反應(yīng)藥醫(yī)囑形式：長(zhǎng)期醫(yī)囑針對(duì)慢性痛 短期醫(yī)囑針對(duì)爆發(fā)痛控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到0

7、24小時(shí)爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù) 324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛規(guī)范化疼痛治療注意事項(xiàng)科學(xué)地評(píng)估疼痛是控制疼痛的前提初始劑量的確定也應(yīng)個(gè)體化要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級(jí)、劑量的調(diào)整重視對(duì)心理及精神問(wèn)題的處理醫(yī)生應(yīng)視姑息治療為己任要認(rèn)識(shí)到癌痛是總疼痛，它的特點(diǎn)是：引起和加重疼痛的因素除了軀體因素外，還受心理、精神、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素的影響1805年，德國(guó)藥劑師Sertrner提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名距今已有201年Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中

8、提純嗎啡鹽的合成1805年嗎啡單體1807年醋酸嗎啡1914年酒石酸嗎啡1934年鹽酸嗎啡1941年硫酸嗎啡EAPC（歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）建議-1中重度癌痛治療的首選用藥是嗎啡嗎啡是“第三階梯”的標(biāo)準(zhǔn)用藥嗎啡有多種劑型嗎啡沒(méi)有“天花板效應(yīng)”有更多的使用經(jīng)驗(yàn)價(jià)格方面的優(yōu)勢(shì)廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)表明：對(duì)于嗎啡的擔(dān)心是沒(méi)有根據(jù)的應(yīng)用嗎啡治療癌痛最佳的給藥途徑是口服理想的情況，要備有即釋嗎啡及長(zhǎng)效嗎啡制劑（控緩釋嗎啡）即釋片用于處理爆發(fā)痛或劑量滴定長(zhǎng)效嗎啡用于按時(shí)給藥治療EAPC（歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）建議-2口服嗎啡劑量滴定原則劑量從小到大，個(gè)體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理爆發(fā)痛每24小時(shí)調(diào)整劑量一次盡可能提高

9、單次劑量，而不是增加給要次數(shù)目前口服嗎啡劑量調(diào)整的四種方法-1即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量嗎啡即釋片5-10mg q4h 解救量 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h）解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋嗎啡控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量嗎啡控釋片1030mg q12h 解救量嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2目前口服嗎啡劑量調(diào)整的四種方法-2目前口服嗎啡劑量調(diào)整

10、的四種方法-3嗎啡靜脈注射快速滴定方法:以嗎啡12mg為單位靜注，時(shí)隔35分鐘評(píng)估鎮(zhèn)痛效果以此類推至VAS3分靜注嗎啡總量3 6=當(dāng)日口服即釋嗎啡總量當(dāng)日口服即釋嗎啡總量/2=美施康定Q12H備足解救量第二天固定總量+解救量類推奧施康定滴定方案：第一天奧施康定510mg Q12解救量=奧施康定5mg起第二天總固定量=前日固定量+總解救量以此類推調(diào)整至VAS3分總固定量 2或以?shī)W施康定維持目前口服嗎啡劑量調(diào)整的四種方法-4即釋嗎啡滴定方法：優(yōu)點(diǎn)：能較快控制住疼痛缺點(diǎn)：不良反應(yīng)稍多控釋嗎啡滴定方法：優(yōu)點(diǎn)：不良反應(yīng)稍少缺點(diǎn)：疼痛控制較慢現(xiàn)有研究證明，用控釋嗎啡直接劑量滴定，如果能積極處理爆發(fā)痛，達(dá)到

11、控制疼痛的時(shí)間與用即釋嗎啡劑量滴定的時(shí)間相當(dāng)目前口服嗎啡劑量調(diào)整的方法評(píng)估-1嗎啡靜脈快速滴定方法：優(yōu)點(diǎn)：滴定準(zhǔn)確，快速達(dá)到鎮(zhèn)痛效果缺點(diǎn)：有損 嫻熟的技術(shù) 需要換算至嗎啡口服量奧施康定滴定方法：優(yōu)點(diǎn)：較快的收到鎮(zhèn)痛效果缺點(diǎn)：需要換算至嗎啡口服量目前口服嗎啡劑量調(diào)整的方法評(píng)估-2減少用藥次數(shù)，方便患者長(zhǎng)期服用延長(zhǎng)藥物有效作用時(shí)間，改善夜間睡眠藥物有效成分等量釋放，血藥濃度平穩(wěn)血藥濃度穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生，更不易“成癮”因此，口服控釋嗎啡更適合慢性癌痛長(zhǎng)期治療的需要口服控釋制劑治療癌痛的優(yōu)勢(shì)第一個(gè)嗎啡控釋片美施康定所采用先進(jìn)、獨(dú)特的“CONTIN”控釋技術(shù)硫酸嗎啡控釋片（美施康定）薄膜

12、包衣蠟質(zhì)顆粒壓縮成片纖維顆粒藥物活性物質(zhì)纖維顆粒的水合作用蠟質(zhì)溶蝕外層包衣溶解硫酸嗎啡（活性成分）釋放CONTIN控釋技術(shù)保證血藥濃度相對(duì)平穩(wěn)Thirlwell et al,1989口服嗎啡臨床應(yīng)用地位-1口服嗎啡治療癌痛 對(duì)照分析結(jié)果：?jiǎn)岱仁怯行У逆?zhèn)痛劑口服嗎啡控緩釋劑與即釋嗎啡療效無(wú)差別不同類型嗎啡控緩釋劑可持續(xù)鎮(zhèn)痛12或24小時(shí)不良反應(yīng)是常見(jiàn)的，但因無(wú)法耐受不良反應(yīng)而停藥的僅占4%口服嗎啡臨床應(yīng)用地位-2嗎啡的臨床應(yīng)用趨勢(shì) 首選：口服 長(zhǎng)效 依據(jù)：臨床應(yīng)用研究及薈萃分析嗎啡 * 強(qiáng)效u受體激動(dòng)劑 * 有“鎮(zhèn)痛藥之王”之美譽(yù) * 無(wú)天花板效應(yīng) * 無(wú)器官損傷 * 作用時(shí)效最長(zhǎng)4小時(shí) * 有

13、藥物依賴 * 有即、控緩釋（美施康啶、美啡康） 關(guān)于麻醉性疼痛藥羥考酮（控釋片奧施康定OxyContin） * 是強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，純阿片受體激動(dòng)劑 * 無(wú)天花板效應(yīng) * 鎮(zhèn)痛效果迅速而持久 38%即釋、62%控釋 口服1小時(shí)起效，平穩(wěn)持續(xù)12小時(shí) * 高效：是嗎啡藥效2倍 * 安全：活性代謝產(chǎn)物濃度低，無(wú)蓄積 * 有耐藥性 關(guān)于麻醉性疼痛藥芬太尼 * u受體激動(dòng)劑 * 脂溶性好 * 無(wú)天花板效應(yīng) * 鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于嗎啡 * 有效鎮(zhèn)痛時(shí)間短 * 貼劑（多瑞吉）適用于慢性重度疼痛 * 不宜直接應(yīng)用未經(jīng)嗎啡滴定的病人 * 倘有爆發(fā)痛時(shí)加服藥（嗎啡） 關(guān)于麻醉性疼痛藥 慢性疼痛不推薦使用 哌替啶*最適用

14、于急性疼痛*不推薦用于慢性（癌）痛的治療理由： 作用時(shí)效短2小時(shí) 連續(xù)使用效果不確 產(chǎn)生“精神依賴”快和強(qiáng)于嗎啡 有負(fù)性心血管作用：血壓下降、脈速、昏厥 代謝產(chǎn)物“去甲哌替啶”有中樞神經(jīng)毒性作用 連續(xù)使用多并發(fā)肌炎、靜脈炎 有封頂效應(yīng)口服 嗎啡 是治療中、重度癌痛的 金 標(biāo) 準(zhǔn) 是治療重度癌痛的 一線首選用藥麻醉藥品耐受 ?對(duì)麻醉藥品鎮(zhèn)痛作用的耐受 極少產(chǎn)生 不會(huì)妨礙長(zhǎng)期治療 藥物需求增加、提示： 疾病進(jìn)展 出現(xiàn)耐藥性 界定 身體依賴 精神依賴 戒斷現(xiàn)象 耐藥性與“成癮”相關(guān)的基本概念生理依賴:阿片類藥物的特殊藥理作用: 突然停藥時(shí)表現(xiàn)為戒斷綜合征耐藥性:阿片類藥物的特殊藥理作用:需要增加劑量

15、才 能獲得與從前相同的藥效,或相同劑量使用 一段時(shí)間,后藥效下降假成癮:疼痛患者由于鎮(zhèn)痛不完善而尋找藥物的行為, 易與成癮混淆;需要改變疼痛治療方案才能 解決成 癮: 由許多復(fù)雜的影響原因包括化學(xué)基因家庭和 社會(huì) 因素導(dǎo)致的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)現(xiàn)象化學(xué)適應(yīng):行為與成癮類似,因服用藥丸不適合應(yīng)激治 療 1.對(duì)某種藥物的強(qiáng)烈向往或無(wú)法抑制的特種需求。2.難以抑制對(duì)該類藥物的使用行為，包括需求沖動(dòng)，終止及 所需之劑量。3.當(dāng)終止使用或減量該類藥物時(shí)，會(huì)出現(xiàn)典型的戒斷癥狀。4.出現(xiàn)耐藥的表現(xiàn)，需增加劑量才能達(dá)到效果。5.由于迷戀該類藥物，病人愈來(lái)愈對(duì)社會(huì)上的活動(dòng)不感興趣，而把更多的時(shí)間用于尋求和使用該類藥物上。6

16、.盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過(guò)量的毒性反應(yīng)，例如：出現(xiàn)功能障礙、精神抑郁等 病人也確實(shí)了解這些危害結(jié)果的性質(zhì)和程度，卻不能不拔，自持，沒(méi)有自尊甚至喪失人格。精神依賴的六項(xiàng)表現(xiàn)向往行為戒斷耐藥淡然失德必須3項(xiàng)者才可能確診精神依賴的診斷口服嗎啡治療癌痛臨床應(yīng)用的前景嗎啡消耗量是衡量生活質(zhì)量的標(biāo)志W(wǎng)HO認(rèn)定： 嗎啡年人均銷耗量是評(píng)估一個(gè)國(guó)家, 一個(gè)地區(qū)或一個(gè)醫(yī)療單位內(nèi)患者生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)全球醫(yī)用嗎啡消耗的趨勢(shì)1982年及以前，世界醫(yī)用嗎啡維持在低水平（2.5-3噸）自1983年后的近二十年，世界醫(yī)用嗎啡得到了迅速增長(zhǎng)1984年全球消耗3噸，我國(guó)消耗4 1989年全球消耗28噸，我國(guó)消耗10 2005年我國(guó)消耗4

17、15 明顯增長(zhǎng)2003年各國(guó)嗎啡消耗量 mg/人奧地利 93.20加拿大 66.01澳大利亞 54.19美國(guó) 47.20英國(guó) 19.60波蘭 5.68日本 5.61韓國(guó) 2.99香港 2.95朝鮮 0.89俄國(guó) 0.64中國(guó) 0.22印尼 0.01中國(guó)醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足類別國(guó)家數(shù)人口醫(yī)療消耗量百萬(wàn)KgMg/人A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:發(fā)達(dá)國(guó)家，B：發(fā)展中國(guó)家，C：中國(guó)A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.52002年發(fā)達(dá)及發(fā)展中國(guó)家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較我國(guó)嗎啡的臨床應(yīng)用潛力巨大人均標(biāo)準(zhǔn)（mg/人）嗎啡年消耗量（kg）0.195（2002年中國(guó)） 253.00.68 （發(fā)展中） 884.01.00 （上海） 1271.7 4.55 5790.9 10.00 12727.3 24.21