抗生素臨床合理應(yīng)用(普)

1、抗生素臨床合理應(yīng)用(普) 我國抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重 MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%30% 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌5%10% NDM-1 超級耐藥菌我國發(fā)現(xiàn) 3 例！WHO has called for a global responseAntibiotics Resistance is an urgent global problem病原學(xué)檢驗標(biāo)本收集的要求尿液：新鮮中段尿，離心沉淀部分進行培養(yǎng) 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔

2、積液：肝素抗凝下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。推薦3次以上痰標(biāo)本送檢和培養(yǎng)。經(jīng)皮針吸活檢技術(shù)膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒骨髓：35ml組織：放入滅菌生理鹽水中血真菌培養(yǎng)（每次20ml，每日次，共天）半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義 半定量（致病菌或條件致病菌濃度）相對定量(CFU/ml ) 臨床意義 + 104多為污染菌 + 105污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng) 1+：污染菌 2+：難以確定 3+：感染菌 + 106感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：2+ 3+：感染菌 + 107多為感染菌(四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個體

3、化的給藥方案。肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素泰能青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物伏立康唑乙胺嘧啶氨基苷類氟康唑利福平喹諾酮類萬古(去甲萬古)金剛烷胺異煙肼利富平磺胺藥TMP呋喃妥因阿糖腺苷頭孢菌素類氨曲南美洛培南紅霉素阿齊霉素克林霉素磷霉素甲硝唑兩性霉素B阿昔洛韋抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗生素過敏反應(yīng)內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四環(huán)素

4、類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥 抗菌藥物在腦脊液中分布 氯霉素青霉素萬古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林替考拉寧乙胺丁醇頭孢他啶頭孢三嗪甲硝唑美洛西林環(huán)丙沙星拉氧頭孢磷霉素阿昔洛韋美羅培南帕尼培南 阿糖腺苷腦膜炎癥或無炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（MIC)僅在腦膜炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（MIC）腦膜炎癥時csf可達一定濃度腦膜炎癥時csf濃度仍呈微量者（MIC90），如手術(shù)超過 3 小時或失血量大于1500ml，術(shù)中追加一次（長半

5、衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）?？傤A(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（2）預(yù)防用抗生素的選擇：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 200938號 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌

6、酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管200938號 （一）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過50%的抗菌藥

7、物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。青霉素類特點繁殖期殺菌劑，殺菌作用強， 對敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣， 大劑量CSF濃度高。毒性低。價廉。過敏反應(yīng)率高。1.青霉素類 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等 2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點 （1）氨芐西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌 部

8、分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株85%） （2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細菌 革蘭陽性球菌 青霉素類應(yīng)用注意事項1無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、須先做青霉素皮膚試驗。2過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?。4青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6本類藥物在堿性溶液中易失活。7. 時間依賴性抗生素，每天34次給

9、藥。2.頭孢菌素類 第一代頭孢菌素 特點：主要適用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染； 亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。 對-內(nèi)酰胺酶（b）穩(wěn)定性差；不易進入CSF，有一 定的腎毒性。 頭孢氨芐（） 頭孢唑林（） 頭孢拉定（）Bush 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 Busha 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 b 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 be 超廣譜

10、酶 質(zhì)粒 TEM-329 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 br 耐酶抑制劑 染色體 TEM-3041 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 Bush 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 Bush 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌 第二代頭孢菌素 特點： 主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，

11、以及流 感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中樞感染感染。 用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。 對內(nèi)酰胺酶（b）比第一代穩(wěn)定。 腎毒性第一代低。 部分品種可穿透進入炎癥CSF中。 頭孢克羅（希克勞）頭孢呋新（西力欣）尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯（施復(fù)捷）頭孢美唑（先鋒美他醇） 抗菌活性較強，骨和軟組織濃度高，對部分ESBLs穩(wěn)定，很強抗厭氧菌作用。頭孢西?。栏Ｏ桑?同頭

12、孢美唑頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。第三代頭孢菌素 特點： 適用于敏感腸桿菌科等G桿菌所致嚴(yán)重感染等。 治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。 本類藥物對化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦 有效，但并非首選用藥。 頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種 感染。 對-內(nèi)酰胺酶（b）高度穩(wěn)定，對 ESBLs 不穩(wěn)定。 基本無腎毒性。 部分品種可通過 BBB。 Bush 頭孢

13、菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 Busha 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 b 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 be 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-329 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 br 耐酶抑制劑 染色體 TEM-3041 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿

14、菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 Bush 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 Bush 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌 頭孢噻肟（ 凱福?。? 頭孢三嗪（羅氏芬、頭孢曲松）頭孢哌酮（先鋒必）, 頭孢他啶（復(fù)達欣、凱復(fù)定） 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其它 頭孢噻肟 腎 肝內(nèi)代謝 頭孢哌酮 肝膽 出血傾向 頭孢曲松 肝腎 半減期長CSF高 頭孢他啶 肝 免疫缺陷者感染 口服三代頭孢菌素頭孢地尼 Cefdinir 全澤復(fù)頭孢布烯 Cefibuten 先力騰頭孢特侖酯 Cefteram Pivox

15、il 富山龍頭孢妥侖匹酯 Cefditoren Pivoxil 美愛克頭孢克肟 Cefixime 世福素頭孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 搏拿第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。 第四代頭孢菌素 特點： 對G+ 球菌作用強于第三代（MRSA、腸球菌）。 對型酶（Amp C）穩(wěn)定、對 ESBLs 部分穩(wěn)定。 對銅綠假單胞菌有活性。 適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、 中性粒細胞 減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。 頭孢匹羅 頭

16、孢吡肟（馬斯平） 頭孢唑蘭 頭孢瑟利Bush 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 Busha 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 b 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 be 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-329 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 br 耐酶抑制劑 染色體 TEM-3041 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 f

17、 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 Bush 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 Bush 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌 頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）各代頭孢特點 頭孢菌素應(yīng)用注意事項1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素

18、過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治

19、療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。 廣譜和強大的抗菌活性（、和厭氧菌）； 迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放； 對臨床常見內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度穩(wěn)定； 對腸桿菌科細菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感； 對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見； 接種物反應(yīng)極??； 臨床療效肯定； 安全性和耐受性良好。 3.碳青霉烯類 特點碳青霉烯類藥物的分類1類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（如假單胞菌、不動桿菌）活性較弱，一般適用于社區(qū)獲得性感染（如厄他培南）2類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有效， 尤適用于院內(nèi)感染（如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南和比阿培南）3類對甲氧西林耐

20、藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類（Doripenem，目前尚未上市） 對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株） 幾乎100%敏感； 對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株） 幾乎100%敏感； 對銅綠假單胞菌 比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；厄他培南 對鮑曼不動桿菌 亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；厄他培南 抗葡萄球菌、腸球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南1 重癥感染 包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可 “降階梯

21、治療”。2 多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn) ESBLs 菌株、產(chǎn) AmpC 酶菌株或同時產(chǎn) ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。3 第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。碳青霉烯類主要使用于以下三類病人4. 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 適應(yīng)證 本類藥物適用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對內(nèi)酰胺類藥 物耐藥的細菌感染，但不推 薦用于對復(fù)方制劑中抗生素 敏感的細菌感染和非產(chǎn)內(nèi) 酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸 適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦 靜

22、脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷 + + +不動桿菌 腸球菌 + + + + 嗜麥芽窄食單胞菌 + +中樞感染 + + 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦不同內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑比較 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用注意事項1應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/

23、舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3應(yīng)用本類藥物時如發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地搶救，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴

24、也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。 16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（70 80年代） ： 無味紅霉素（Erythromycin estolatr） 乙琥紅霉素（Erythromycin ethylsuccinate） 白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） 交沙霉素（Josamycin） 麥迪霉素（Midecamycin） A1、A2A3、A4 醋酸麥迪霉素（米歐卡霉素，Miocamycin） 螺旋霉素（Spiramycin） 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin） 麥白霉素（Meleumycin） 白霉素麥迪霉素 四、大環(huán)內(nèi)酯類 14員環(huán)大

25、環(huán)內(nèi)酯類（80年代以后） ： 羅紅霉素（Roxithromycin）- 83年 甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年 地紅霉素（Dirithromycin）- 93年 氟紅霉素（Flurithromycin）- 剛完成臨床 15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類： 阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品種稱之為新大環(huán)內(nèi)酯類 新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用 與細菌70S核糖體的50S亞單位結(jié)合,抑制細菌蛋白合成； 細胞穿透作用和菌體細胞內(nèi)高濃度作用； 增強粒細胞的吞噬作用； 溶菌作用（破壞胞壁層）； 靶向釋放作用； 抗菌素后效應(yīng)(PAE)。 抑菌細胞外細菌 殺菌細胞內(nèi)細菌

26、（不典型病原體） 新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G和G球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體常用品種名稱 藥效學(xué)特點大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜窄，與青霉素相似 紅霉素 治療軍團菌肺炎的首選藥物 羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞） 泰利霉素 消除了誘導(dǎo)耐藥性 喹紅霉素 抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素 我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群 常見病原體 抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾

27、病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006, 29:651-

28、655 喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史 五、氟喹諾酮類新氟喹諾酮類呼吸喹諾酮類： 莫西沙星400mg 左氧氟沙星750mg、 吉米沙星320mg抗銅綠假單胞菌喹諾酮類： 環(huán)丙沙星0.4 0.8 左氧氟沙星500mg功能分類我國喹諾酮類藥物應(yīng)用現(xiàn)狀我國應(yīng)用的喹諾酮類藥物種類遠多于國外眾多在國外已退市/未上市的喹諾酮類藥物在我國仍廣泛應(yīng)用43.13%13.81%11.82%6.61%4.75%4.48%3.58%2.52%2.17%2.35%1.79%0.96%0.78%0.84%0.40%0.00%來自中國衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)(2007)累積DDD數(shù)(萬)藥品名國外用藥情況327.14 左氧氟沙星銷售額

29、超過 150 百萬104.76 加替沙星因安全性原因退市89.63 莫西沙星銷售額超過 6 百萬50.12 環(huán)丙沙星銷售額超過 150 百萬 36.00 洛美沙星因安全性性使用量較少34.01 司帕沙星因安全性退市27.14 諾氟沙星19.13 氟羅沙星FDA無記錄16.42 依諾沙星17.83 妥舒沙星13.56 氧氟沙星7.30 帕珠沙星肌腱炎、肌腱斷裂5.94 培氟沙星6.41 蘆氟沙星3.02 吡哌酸較少使用0.02 吉米沙星2004年FDA批準(zhǔn)喹諾酮類藥物抗菌活性的變化主要藥物G-菌G+菌厭氧菌銅綠假單胞菌非典型病原體環(huán)丙沙星+-+氧氟沙星+-+左氧氟沙星+加替沙星+莫西沙星+Mar

30、yam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties環(huán)丙沙星的應(yīng)用選擇 無 效抗陽性球菌一般均 不選用大腸桿菌耐藥嚴(yán)重 目前不可選用鮑曼不動桿菌不可 選用 有 效流感嗜血桿菌可以選用肺炎克雷伯桿菌可以選用，最好 有藥敏結(jié)果腸桿菌屬可以選用傷寒、痢疾可選用銅綠假單胞菌、噬麥芽窄食單孢 菌可以選用新喹諾酮藥物的特點 增強抗G+菌及抗厭氧菌活性 對支原體、衣原體、軍團菌、分支桿菌具有抗菌活性。 對革蘭陰性菌的活性沒有增加，對銅綠假單胞菌的活性 不如環(huán)丙沙星。 降低副作用，提高安全性。2008年成人患者170株

31、肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP(134株)PISP(24株)PRSP(12株)耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0.0100.00.00.01000萬古霉素0.01000.01000100.0紅霉素76.422.0100.00.0100.00.0克林霉素8.3100.00.0莫西沙星1.098.05.694.40100.0左氧氟沙星10.288.10.094.10100.0*：剔除兒科病人分離的菌株紅霉素、克林霉素耐藥率高出現(xiàn)部分氟喹諾酮類耐藥株無萬古霉素耐藥株2008 CHINET新喹諾酮類對非典型病原體也有較好的抗菌活性莫西沙星左氧氟沙星阿奇霉素嗜肺軍團菌0

32、.060.032肺炎支原體 0.060.750.12肺炎衣原體 0.120.750.125Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2003; 22:203221.Stout JE, et al.Internal J Antimicrob Agents. 2005; 25:302-307 我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群 常見病原體 抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需

33、氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006, 29:651-655 適應(yīng)證1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：可用于腸桿菌科細菌和銅綠所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感

34、染。但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上。2. 呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。3. 傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4. 志賀菌屬腸道感染。5. 腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外需與甲硝唑等抗 厭氧菌藥物合用。6. 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡 萄球菌感染無效。7

35、. 部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿 菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染； 其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物； 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥； 對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 現(xiàn)38號令： 2009-3-23 喹諾酮類應(yīng)用注意事項1. 對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。

36、2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4. 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。5. 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。6. 本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。 六、氨基

37、糖苷類氨基糖苷類抗生素特點靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌），對葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對鏈球菌作用不強，對厭氧菌無作用。不需作過敏試驗。價格便宜。酸性環(huán)境中不穩(wěn)定。不同程度的耳、腎毒性。1.抗菌譜 葡萄球菌、腸球菌、絕大多數(shù)G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）有效；所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。2.品種 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿貝卡星(Arbikacin) 異帕米星（ Isepamicin）3.主要不良反應(yīng) 腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）氨基糖苷類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合

38、用藥革蘭陽性菌嚴(yán)重感染金葡、表葡、腸球菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染 七、糖肽類 1. 主要用于： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐青霉素肺炎鏈球菌 （PRSP） 腸球菌及部分VRE 對-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的抗球菌治療 嚴(yán)重的G+菌感染 2.品種 萬古霉素（vancomycin，穩(wěn)可信）對鏈球菌更強 去甲萬古霉素（norvancomycin） 壁霉素（teichomycin，/替考拉寧，teicoplanin，他格適）對腸 球菌更強，組織濃度高，紅人綜合征和腎毒性好于萬古霉素萬古霉素臨床應(yīng)用要點 萬古霉素對MRSA任然保持良好敏感性； 對于腎功能正常者

39、（肌酐清除率為70-100ml/min）：當(dāng)MIC1mg/L時，萬古霉素劑量為15-20mg/kg，1次/8-12小時， 可達到建議的谷濃度當(dāng)萬古霉素MIC2mg時，常規(guī)劑量不能達到AUC/MIC400， 則應(yīng)考慮替代治療;對于重癥感染者，為快速達到AUC/MIC400可考慮予以25-30mg/kg 的負荷劑量，或考慮替代治療 ；為達到有效谷濃度（15-20mg/kg或更大時）同時避免腎毒性，要進行 穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度監(jiān)測;當(dāng)每次劑量達到或超過1g時，輸注時間應(yīng)延長至1.5 2個小時。Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;4

40、9:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861藥物是否用于單一治療主要指南非預(yù)期效果說明利奈唑胺是肺炎、嚴(yán)重皮膚軟組織感染，GISA及GRSA感染5至10的骨髓抑制發(fā)生率;已存在的肝功能不全需慎用;周圍神經(jīng)病變，皮質(zhì)盲，與麻醉藥物和單胺氧化酶抑制劑的相互作用沒有對MRSA的抗生素聯(lián)合用藥治療信息，建議骨關(guān)節(jié)感染最長治療時限為28天；口服制劑有出色效果萬古霉素是菌血癥、嚴(yán)重皮膚組織感染以及骨感染與氨基糖苷類聯(lián)合使用并發(fā)腎毒性非口服吸收，腎損害時需調(diào)整劑量，血藥水平低預(yù)測性說明重癥感染的用藥監(jiān)測至關(guān)重要氨基糖苷類否用于預(yù)防耳毒性、尤其是腎損害；腎毒性，尤其是聯(lián)合運用萬古霉素時替考拉寧是嚴(yán)重皮膚軟組織感染、菌血癥（起始要給予負荷量）高蛋白結(jié)合力非口服吸收，腎損害時需調(diào)整劑量，血藥水平低預(yù)測性說明重癥感染的用藥監(jiān)測至關(guān)重要 適應(yīng)證 1萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用