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文檔簡介

1、 護理不良事件安全警示教育楊瑞珍 兒科二區(qū)2013年11月 在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者的痛苦和負擔并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員的人身安全的因素和事件。護理上常見的不良事件主要包括給藥錯誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關、非正常的意外事件等 。 一、護理不良事件的定義2013年1-10月份全院護理不良事件分類圖發(fā)生護理不良事件的常見原因導致發(fā)生護理不良事件查對制度不嚴不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑藥品管理混亂不嚴格執(zhí)行制度和規(guī)程護士責任心不強護士消極倦怠心理只喊床號不喊姓名只看包裝不看藥

2、名用法、濃度查對不嚴盲目執(zhí)行錯誤醫(yī)囑錯抄漏抄醫(yī)囑漏做藥物過敏實驗幾種藥品混放冷藏藥品管理失誤藥品瓶簽與內裝不符不按時巡視，措施不到位違反手術安全查對制度 違反護理操作規(guī)程值夜班睡覺、離崗工作時思想不集中護士年輕，經驗不足精神緊張，缺乏熱情對待病人冷漠護患溝通不到位案例1 ：誤將門冬氨酸鉀美錯輸為門冬 氨酸鳥氨酸事件。案例2：北京天壇醫(yī)院神經外科輸錯液體 導致患者死亡事件。案例3：某醫(yī)院兒科患兒馬某輸注青霉素處 理錯誤，導致延誤治療事件。案例4：內科住院79歲高齡患者申某發(fā)生墜 床導致燙傷事件。案例5：護士輸液過程中未及時巡視。造成 液體外滲，導致局部組織壞死事件。案例6：某醫(yī)院神經外科住院患者

3、王某留置 尿管護士違反操作過程導致尿道損 傷、大量出血事件。案例7、廣東茂名第三神經病醫(yī)院患者“挖眼” 事件。案例8：發(fā)生在某醫(yī)院心血管內科介入室護 士接錯病人事件。案例9：（成功）發(fā)生在我院某科室患者自殺未遂事件，醫(yī)護人員積極搶救，未給患者造成傷害，主動上報。不良事件管理制度嚴格遵守法律法規(guī)建立風險防范措施，實行填表上報及網絡直報嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度實行非懲罰性護理不良事件主動報告制度對發(fā)生的不良事件進行持續(xù)性重點監(jiān)控加強對護理人員不良事件的培訓和教育護理不良事件的防范措施護士積極調整心態(tài)學習相關法律法規(guī)做好病區(qū)安全工作合理安排作息時間提高承受壓力的能力健康向上積極樂觀了解護理法律法規(guī)加強護患溝通轉變服務態(tài)度做好安全知識宣教創(chuàng)造病區(qū)安全環(huán)境定期檢查用電用氧情況加強藥品與設備管理嚴格執(zhí)行查對制度嚴格執(zhí)行主動報告制度分析討論、跟蹤評價分類放置各類藥品加強特殊藥品管理 保證急

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