最新：血壓之計(jì)在晨控制清晨高血壓-文檔資料

1、掌控清高-清晨高血壓增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)獲益未來-選擇安全有效降壓藥物降壓治療的核心理念：降壓達(dá)標(biāo)、減少事件降壓達(dá)標(biāo)減少事件根本 關(guān)鍵目的 收益理論：管理血壓變異性，特別是清晨血壓對(duì)醫(yī)生、患者、社區(qū)等進(jìn)行全方位的社會(huì)化管理，特別重視真實(shí)世界中的管理實(shí)踐理論：高質(zhì)量降壓，更多心腦獲益注重血壓質(zhì)量的控制，例如：和緩起效、平穩(wěn)降壓、長期24小時(shí)降壓、無藥物相互作用理論：降壓就是硬道理注重降低的mmHg數(shù)，不管用何種藥物From now : 血壓管理時(shí)代 2012：血壓質(zhì)量時(shí)代 2000：血壓數(shù)值時(shí)代高血壓治療策略：從降低血壓數(shù)值到血壓管理時(shí)代Disease Treatment降壓治療Dis-ease

2、 Management全面血壓管理Disease： 疾病，須醫(yī)學(xué)藥物或器械治療Dis-ease：疾患，包括疾病及由疾病引起的各類生活方式、社會(huì)活動(dòng)、心理健康不適或障礙，須進(jìn)行全方面干預(yù)管理Holistic Medicine. NEJM. 1979;300:312-313Pain Practice, 2005;5(2):77-84Br J Ophthalmol 2000;84:343345血壓變異（BPV）是人類血壓的基本生理特征醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2010.4.14圖 正常人的生理性血壓變異24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化在正常生理?xiàng)l件下亦存在血壓變異，主要受自主神經(jīng)調(diào)控。血壓變異的常見種類WHC 2009 PP

3、T: The Ralationship of Blood Pressure Variabilities to Clinical EventsLancet 2010;375:895-905隨診血壓變異2白大衣高血壓1隱蔽性高血壓1清晨高血壓1夜間高血壓1高血壓患者的24小時(shí)血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓晨峰血壓夜間血壓杓型日間血壓自測(cè)血壓Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74在24 h內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較

4、低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平血壓晨峰現(xiàn)象清晨血壓升高增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)CCA-IMT(mm)CCA-IMT ：頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12.清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(CCA-IMT)增加，動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)上升該研究為了評(píng)估血壓正常者和單純高血壓患者收縮壓變化速率與頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（CCC-IMT）之間的關(guān)系，入選539名受試者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和頸動(dòng)脈超聲檢查 清晨血壓升高增加左心室肥厚(LVH)風(fēng)險(xiǎn)LVM / h(g/m2,7)清晨SBP變化J H

5、ypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8.LVH風(fēng)險(xiǎn)隨清晨SBP升高而增加該研究對(duì)507例未經(jīng)治療的高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)用心臟超聲檢測(cè)左心室質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓晨峰的嚴(yán)重程度與左心室質(zhì)量以及其他心血管合并癥密切相關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)獨(dú)立于24h平均血壓水平清晨高血壓是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素校正年齡、性別、體重指數(shù)、以及24小時(shí)收縮壓后風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍(P=0.04)Kario K.et al. Circulation，2003.107:1401-1406 該研究對(duì)519例老年高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測(cè)其腦卒中的發(fā)生情況，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果將患

6、者分為晨峰組和非晨峰組，并對(duì)其進(jìn)行平均41個(gè)月隨訪血壓晨峰與腦卒中的關(guān)系獨(dú)立于24h平均血壓和夜間血壓下降幅度P=0.004腦卒中風(fēng)險(xiǎn)比(%)Early morning blood pressure surge清晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn)6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死 per h)Stroke (n=1,167)Myocard

7、ial infarction (n=2,999)Time of day外周血管收縮增強(qiáng)5清晨時(shí)段血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力減弱 3 外周阻力增加81. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5. 黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨

8、峰現(xiàn)象清晨高血壓病理生理機(jī)制降低清晨高血壓所帶來的心腦血管獲益SBP -10 mm Hg或DBP -5 mm Hg2002年，Lewington S.等運(yùn)用薈萃分析對(duì)6個(gè)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，減低晨峰程度合理地成為降壓治療的新目標(biāo) 方偉 ，等.中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象的影響.中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(5):1110-1112Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913.心腦血管事件下降(%)清晨時(shí)段控制血壓、降低事件的關(guān)鍵時(shí)段診室血壓的控制=24小時(shí)血壓控制嗎？ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實(shí)約60%診室血壓得

9、到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血壓得到控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg)血壓未得到控制患者患者比例(%)Hypertens 24 (suppl 2):S11S16 答案:NO！臨床血壓晨篩：50%以上的高血壓患者清晨血壓并未達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)來自北醫(yī)三院、北京社區(qū)醫(yī)院門診晨篩數(shù)據(jù)清晨血壓達(dá)標(biāo)患者清晨血壓未達(dá)標(biāo)患者患者比例(%)50.16%52%北醫(yī)三院北京社區(qū)醫(yī)院與歐洲高血壓患者相比，亞洲高血壓患者清晨血壓顯著升高清 晨 血壓上升幅度mmHgP0.001P0.001Present in 2012ESH b

10、y Kazuomi Kario我國高血壓患者清晨高血壓不容忽視據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS) 張維忠血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義我國有3/4的高血壓患者不能度過一個(gè)安全的清晨張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義BPV的常用檢測(cè)手段動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)連續(xù)若干小時(shí)的血壓變異家庭自測(cè)血壓診所血壓每次就診或每隔一段時(shí)間的血壓變異Lancet 2010;375:938-48高血壓社會(huì)化管理需求：提高臨床獲益相

11、關(guān)性、操作便捷性、自我管理可及性醫(yī)院測(cè)量血壓24小時(shí)血壓診室血壓日間-夜間平均血壓夜間血壓降低比率血壓晨峰血壓變異性清晨血壓家庭自測(cè)血壓家庭自測(cè)血壓家庭自測(cè)血壓測(cè)量方法全自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀手指容量鉗夾高血壓聽診測(cè)量袖帶式水銀血壓計(jì)19世紀(jì)20世紀(jì)初20世紀(jì)70s20世紀(jì)90s測(cè)量工具20世紀(jì)80s第二代電子血壓計(jì)根本目標(biāo)：Health Outcome（臨床獲益）獲益相關(guān)性高：24小時(shí)血壓、血壓晨峰、血壓變異性、清晨血壓測(cè)量操作便捷：診室血壓、家庭自測(cè)血壓、清晨血壓自我管理可及性高：家庭自測(cè)血壓、清晨血壓清晨血壓：掌控清高鎖定清晨時(shí)段，選擇平穩(wěn)有效方案平穩(wěn)控制清晨高血壓勢(shì)在必行最新中國高血壓指南建議

12、：晨起達(dá)標(biāo)即：晨起達(dá)標(biāo)中國高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72 氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平氨氯地平硝苯地平控釋片P0.02P0.025681012141618202202一天中的時(shí)間點(diǎn)480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對(duì)照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估了兩藥降壓效果

13、AJH 1998;11:690696氨氯地平平穩(wěn)降低清晨血壓效果優(yōu)于非洛地平氨氯地平809075709101113121416182022246 舒張壓 (mmHg)一天中的時(shí)間點(diǎn)151719212312345 78 8595 100105 1102.7mmHgP=0.019非洛地平緩釋片 該研究為一項(xiàng)隨機(jī)、多中心試驗(yàn)。入選216名原發(fā)性高血壓患者(仰臥舒張壓95-115mmHg),隨機(jī)接受氨氯地平和非洛地平緩釋片治療，起始劑量均為5mg/天。若4周后，DBP未達(dá)到90mmHg,則劑量增至10mg/天。在服用安慰劑和接受治療4周后進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，探索不同清除速率藥物持續(xù)控制血壓時(shí)間差異。VA

14、LUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn) 顯著降低晨起血壓及最后4小時(shí)血壓Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:7077121 6 11 1621 24給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平 更好* P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段收縮壓差值達(dá)VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測(cè)一次血壓，隨訪1年SD值是血壓變異性最常用

15、的評(píng)價(jià)指標(biāo)1 圖：平均血壓與血壓SD值2平均血壓SD值頻 次收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）18016014012011010090807060500510151.Am J Kidney Dis 2008;52(4): 638-6412.ASH 2010 PPT : Ambulatory BP Variability, Pulse Pressure, and All-cause Mortality1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010

16、May;9(5):469-80基線隨訪時(shí)間(年)6周3個(gè)月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個(gè)體收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差12141618202224絡(luò)活喜+培哚普利組(n=9302)阿替洛爾+利尿劑組(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療方案長期平穩(wěn)控制血壓，改善血壓變異性在ASCOT研究BPV分析中， 隨訪過程絡(luò)活喜+培哚普利組血壓變異性較基線降低，阿替洛爾+利尿劑組血壓變異性較基線增高絡(luò)活喜+培哚普利組血壓變異性始終低于阿替洛爾+利尿劑組，并持續(xù)降低P1x10-20P1x10-20Dahlf B et al. Lancet 2005:36

17、6;895-906 (Online Sept 4, 2005)多中心前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn)，活性藥物對(duì)照入選19257例40-79歲伴3項(xiàng)其它CV危險(xiǎn)因素的高血壓患者比較絡(luò)活喜5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的療效。平均隨訪5.5年?？偣诿}事件致死及非致死性腦卒中 心血管死亡率主要終點(diǎn):非致死心梗致死冠心病總死亡率 05%10%15%20%25%心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P = 0.1052*因研究提前結(jié)束

18、，只發(fā)生903個(gè)事件，沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的1150個(gè)事件由于近5年來血管重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計(jì)減少*主要終點(diǎn)P值未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由于：ASCOT-BPLA研究:以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療方案長期平穩(wěn)控制血壓帶來更多心腦獲益ALLHAT研究：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療方案長期控制血壓帶來更多心腦獲益33357名55歲以上患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降壓治療，伴有一個(gè)或以上的其他心臟危險(xiǎn)因素(如動(dòng)脈粥樣硬化或2型糖尿病)平均隨訪4.9年Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0

19、.003ACCOMPLISH: 氨氯地平聯(lián)合方案降壓更平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率更低mmHg(月)5740540451785010486642982804 10745757540852225033482542992529 1042患者Ben / HCTZN=5762Aml / BenN=5744131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm HgJamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.低血壓癥狀發(fā)生率2.5%/3.6% 31%; P0.0001Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med

20、 2008;359:2417-28.0.51.02.0復(fù)合CV 死亡率/發(fā)病率CV 死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術(shù)心臟復(fù)蘇后猝死Risk Ratio(95%)絡(luò)活喜+ACEI更好ACEI +利尿劑更好 0.80 (0.720.90)0.80 (0.62-1.03)0.78 (0.62-0.99)0.84 (0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86 (0.74-1.00)1.75 (0.73-4.17)P值0.0010.080.040.170.140.050.20ACCOMPLISH：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案長期平穩(wěn)降壓，更多心腦獲

21、益家庭自測(cè)收縮壓觀察高血壓控制情況HOSP亞組研究多中心、隨機(jī)、開放性、 2 2析因設(shè)計(jì)研究入選參加了HOSP初步研究 的80名原發(fā)性高血壓患者，年齡40-79歲，無心血管并發(fā)癥，未服藥期間的診室和晨起家測(cè)SBP為140-199mmHg 患者隨機(jī)接受嚴(yán)格控制(目標(biāo)晨起家測(cè)SBP130 mmHg)或一般控制(130-139 mmHg)，氨氯地平2.5-5mg(每日一次晨起服藥)或氯沙坦25-50 mg (每日一次晨起服藥)單藥治療3個(gè)月，3個(gè)月后晨起血壓未得到控制的患者可聯(lián)合其他降壓藥治療，聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)的患者增至氨氯地平10mg/d或氯沙坦100mg/d治療，隨訪5年比較嚴(yán)格控制或一般控制晨

22、起家測(cè)SBP，及氨氯地平或氯沙坦為基礎(chǔ)的治療方案的降壓療效Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.氨氯地平控制清晨高血壓優(yōu)于氯沙坦基線3個(gè)月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平組*P 0.05, 組間比較氯沙坦組Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.前3個(gè)月單藥治療半衰期長達(dá)35-50小時(shí)，是氨氯地平平穩(wěn)有效控制晨起血壓及24小時(shí)血壓的原因晨起服用氨氯地平較氯沙坦更有效降低晨起血壓氨氯地平和氯沙坦對(duì)晨起血壓的療效差異與藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)。氯沙坦的口服半衰期為1.5-2 小時(shí)，而氨氯地平半衰期長達(dá)33-50 小時(shí)，因此，氨氯地平每日一次給藥有效控制24小時(shí)血壓，優(yōu)于氯沙坦Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):