腸桿菌科精品課件

1、第8章 腸桿菌科腸桿菌科（Enterobactericaeae）概 述是棲居在人和動物的腸道內(nèi)的一大群形態(tài)、生物學(xué)性狀相似的革蘭陰性桿菌。廣泛分布在自然界中，包括植物、土壤、水以及人和動物的腸道中，多數(shù)是正常人腸道菌群的重要成員，在機體的其他部位相對較少。 腸桿菌科（Enterobactericaeae）包括致病性較強、能引起人類傳染病的菌屬：鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌引起人類腹瀉和腸道感染的菌屬（四個）埃希菌屬志賀菌屬沙門菌屬耶爾森菌屬與醫(yī)院感染有關(guān)的條件致病菌枸櫞酸桿菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬泛菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬普羅威登菌屬摩根菌屬正常菌群與條件致病菌有許多細菌既是腸道的正常菌群，也是條件致

2、病菌。在一定的條件下，能引起機會感染或二重感染。1）機體抵抗力下降2）寄居部位的改變3）腸道菌群失調(diào)約40種以上腸桿菌科菌種可以在臨床標(biāo)本中出現(xiàn)。大腸埃希菌 埃希菌屬（Escherichia）包括 5個種。1.大腸埃希菌（Ecoli）是最常見的臨床分離菌，也是腸道中革蘭陰性桿菌的主要成員，常引起各種腸內(nèi)外的感染，是腹瀉和泌尿道感染的主要病原菌，又分為正常（Normal）和不活潑（Inactive）2個亞種。2.蟑螂埃希菌（Eblattae）不常見，偶可從 人類標(biāo)本中檢出并有潛在的致病性。3.弗格森埃希菌（Efergusonii） 4.赫爾曼埃希菌（Ehermannii） 5.傷口埃希菌（E.

3、vulneris）。本菌屬細菌的DNA GC 為4852mol。本節(jié)以大腸埃希菌為代表敘述。 一、臨床意義（一）致病因素1侵襲力 本菌的K抗原和菌毛與侵襲力有關(guān)。K抗原：能抗吞噬，并能夠抵抗抗體和補體的 作用。菌毛：能幫助細菌黏附于黏膜表面，使細菌 在腸道內(nèi)定殖，產(chǎn)生毒素而引起相應(yīng) 癥狀。有侵襲力的菌株能直接侵犯腸 道黏膜上皮引起炎癥。2內(nèi)毒素 大腸埃希菌的細胞壁有內(nèi)毒素活性，其毒性部位在類脂A（lipid A），與所有革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素一樣，具有相似的病理生理作用，如發(fā)熱、休克、DIC等。3腸毒素 不耐熱腸毒素（heat labile toxin，LT），加熱 65、30分鐘即被破壞；

4、耐熱腸毒素（heat stable toxin，ST） LT和ST均可使腸道細胞中cAMP的水平升高，引起腸液大量分泌而導(dǎo)致腹瀉。所致疾病腸道外感染 泌尿道感染（最常見） 膽道感染、腹膜炎、肺炎 菌血癥、新生兒腦膜炎腸道感染 ETEC、EPEC、EIEC、 EHEC、EAEC 引起腸道感染的大腸埃希菌的主要致病特征菌株致病機制感染類型主要臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡危險因素ETECLT和ST腹瀉，旅行者腹瀉大量水樣便，腹痛、惡心、脫水成人、兒童海外旅行EPEC黏附因子急性腹瀉水樣便、發(fā)熱、嘔吐、黏液便2歲嬰兒、成人EIEC侵入結(jié)腸黏膜上皮志賀樣膿血便膿血便，便中含紅、白細胞和黏液，發(fā)熱、腹痛成人海外旅行E

5、HEC類志賀毒素腹瀉、出血性腸炎腹瀉（無WBC），腹痛、血便、發(fā)熱、HUS兒童、老人未熟牛肉牛奶EAEC未明急、慢性腹瀉水瀉、嘔吐所有年齡二、細菌特性形態(tài)特征培養(yǎng)特性生化反應(yīng)抗原結(jié)構(gòu)大腸埃希菌革蘭染色形態(tài)特征大腸埃希菌電鏡圖返回培養(yǎng)特性兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高 在普通營養(yǎng)瓊脂上生長良好，形成較大的圓形、光滑、濕潤、灰白色的菌落大腸埃希菌菌落特征（血平板）培養(yǎng)特性在血瓊脂上某些菌株可產(chǎn)生-溶血，大腸埃希菌菌落特征（MAC）返回在腸道選擇培養(yǎng)基上可發(fā)酵乳糖，形成有色菌落。生化反應(yīng)發(fā)酵多種糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣，吲哚、甲基紅、V-P、枸櫞酸鹽（IMVC）等4個試驗的結(jié)果為，在克氏鐵瓊脂（KIA）上斜面和底層均產(chǎn)酸

6、、產(chǎn)氣，H2S陰性（AA），在動力、吲哚、脲酶（MIU）培養(yǎng)基上的反應(yīng)結(jié)果為， 大腸埃希菌抗原結(jié)構(gòu)返回1O抗原 是多糖磷脂復(fù)合物（LPS），耐熱，加熱100不能滅活，目前已知有171種，是血清學(xué)分型的基礎(chǔ)。2H抗原 是不耐熱的蛋白質(zhì)，已知有56種，均為單相菌株。3K抗原 是多糖莢膜抗原，對熱穩(wěn)定，在K抗原存在時能阻止O凝集。已知有100種，不是每個菌株均有K抗原。大腸埃希菌的血清型別按O：K：H的順序，以數(shù)字表示，如O111：K58：H2、O157：H7等。（一）檢驗程序（二）標(biāo)本采集（三）檢驗方法（四）耐藥性 （五）結(jié)果分析與報告 三、微生物學(xué)檢驗大腸埃希菌檢驗程序1）ETEC：生化反應(yīng)加血

7、清分型加腸毒素測定生化反應(yīng)符合大腸埃希菌，屬于一些特定的血清型別；主要依賴ST和LT腸毒素的檢測，常用生物學(xué)方法或細胞培養(yǎng)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法。2）EPEC：生化反應(yīng)加血清分型，用多價抗血清檢測其O抗原。取510個乳糖陽性的大腸埃希菌菌落，進行特異性抗血清的凝集試驗，3）EIEC：生化反應(yīng)加血清分型加毒素測定，本菌與志賀菌相似，多數(shù)EIEC為動力陰性，乳糖不發(fā)酵或遲緩發(fā)酵。所有EIEC菌落均為賴氨酸脫羧酶陰性，無動力，其中最常見的血清型O152和O124為乳糖陰性，與志賀菌的抗血清有交叉反應(yīng)，兩菌屬十分相似，主要的鑒別試驗：醋酸鈉、葡萄糖銨利用試驗和粘質(zhì)酸鹽產(chǎn)酸試驗，大腸埃希菌三者均陽性，

8、而志賀菌三者均陰性。毒力測定（豚鼠眼結(jié)膜試驗）：以被檢菌液接種于豚鼠眼結(jié)膜囊內(nèi)，產(chǎn)生典型的角膜結(jié)膜炎癥狀，并在角膜上皮細胞內(nèi)出現(xiàn)大量細菌者，為毒力試驗陽性。4）EHEC：血清分型加生化反應(yīng)可用山梨醇麥康凱瓊脂（SMAC）直接篩選不發(fā)酵山梨醇的菌落（3537培養(yǎng)2448h后選無色菌落），經(jīng)次代培養(yǎng)后可用膠乳凝集試驗檢測O157抗原。 O157:H7菌落特征（山梨醇麥康凱瓊脂平板）返回沙門菌屬一、分類二、細菌特性三、臨床意義四、微生物學(xué)檢驗 一、分類二、細菌特性形態(tài)特征培養(yǎng)特性生化反應(yīng)抗原結(jié)構(gòu)變異性抵抗力傷寒沙門菌革蘭染色（一）形態(tài)特征革蘭陰性直桿菌，較細長，大小0.71.5m2.05.0m，多具

9、有周鞭毛，能運動，有時會出現(xiàn)無鞭毛的突變型。無芽孢，無莢膜。 傷寒沙門菌菌落特征（血平板）（二）培養(yǎng)特性 兼性厭氧，最適生長溫度3537，最適生長pH為6.87.8。本菌屬對營養(yǎng)的要求不高，在普通營養(yǎng)瓊脂上生長的菌落為圓形、光滑、濕潤、半透明、邊緣整齊的菌落，有時可出現(xiàn)粗糙型的菌落。傷寒沙門菌菌落特征（MAC） 在腸道選擇性培養(yǎng)基上菌落小至中等，透明或半透明，乳糖不發(fā)酵，與志賀菌的菌落相似傷寒沙門菌菌落特征（SS） 有些能產(chǎn)生硫化氫的菌株，在SS瓊脂上形成中心黑色的菌落。傷寒沙門菌KIA（K A）MIU（）（三）生化反應(yīng) 乳糖陰性、在三糖鐵瓊脂中表現(xiàn)為產(chǎn)堿/產(chǎn)酸或產(chǎn)堿/產(chǎn)酸產(chǎn)氣，H2S陽性、脲

10、酶陰性沙門菌IMViC試驗（） 吲哚陰性、動力陽性、VP 陰性、枸櫞酸鹽陰性、鳥氨酸陽性。 凡臨床分離菌乳糖陽性、吲哚陽性或脲酶陽性者均不考慮為沙門菌。 （四）抗原結(jié)構(gòu)主要有3種，即菌體（O）抗原、鞭毛（H）抗原及表面抗原（Vi抗原等）。1O抗原 為多糖類脂蛋白質(zhì)復(fù)合物，具耐熱性，能耐受1002.5h。O抗原共有58種，以阿拉伯?dāng)?shù)字順序排列，現(xiàn)已排至第67，但其中有9種被刪除，故數(shù)字是不連續(xù)的。每個沙門菌的血清型可含一種或數(shù)種O抗原。凡含共同抗原成分的血清型歸為一個群，每個群以O(shè)加上阿拉伯?dāng)?shù)字及括號中大寫的26個英文字母（AZ）順序編排，如O2群（A），O4群（B），O50群（Z）等，Z以后無

11、英文字母標(biāo)記，直接以 O加數(shù)字表示，如O51群O67群。O抗原是分群的依據(jù)。其刺激機體產(chǎn)生的抗體以IgM為主，與相應(yīng)的抗血清反應(yīng)時呈顆粒狀凝集。所致疾病傷寒和副傷寒急性胃腸炎或食物中毒 菌血癥（或敗血癥）腸熱癥即指傷寒和副傷寒。最典型的是由傷寒沙門菌引起的傷寒，表現(xiàn)為發(fā)熱、血培養(yǎng)或肥達反應(yīng)陽性。腸熱癥也可由其他沙門菌引起，常表現(xiàn)為輕度發(fā)熱和腹瀉。傷寒的發(fā)病過程細菌隨污染的食品或水經(jīng)口感染，穿過小腸上皮進入黏膜下組織。細菌在此被吞噬細胞吞噬，但吞噬后不被消滅反在吞噬細胞內(nèi)繁殖，并隨吞噬細胞經(jīng)淋巴管到達淋巴結(jié)。在淋巴結(jié)內(nèi)大量繁殖后，經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流（第一次菌血癥）。此時黏膜在臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、不適等

12、癥狀。隨后，細菌隨血流播散至肝、脾、膽囊、腎和骨髓等實質(zhì)器官中，繼續(xù)大量繁殖，再次進入血流（第二次菌血癥）并隨血液擴散至全身各器官及皮膚，患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、肝脾腫大、皮疹和全身（內(nèi)毒素）中毒癥狀。膽囊中的細菌隨膽汁進入腸腔，可經(jīng)糞便排出，腎臟中的細菌隨尿排出體外。本病潛伏期720天，典型病程34周，發(fā)病2周后機體出現(xiàn)免疫反應(yīng)，通過特異性抗體和致敏淋巴細胞消滅細菌，使疾病好轉(zhuǎn)，但同時也可引起遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致腸壁孤立和集合淋巴結(jié)的壞死和潰瘍，甚至造成腸穿孔而危及生命。攜帶者：傷寒沙門菌感染過后約3患者可成為攜帶者，在糞便中可持續(xù)排菌長達1年或1年以上。（一）檢驗程序（二）標(biāo)本采集（三）檢驗方法

13、四、微生物學(xué)檢驗沙門菌檢驗程序 、 標(biāo)本采集根據(jù)疾病的類型、病情和病程的不同分別采集不同的標(biāo)本。傷寒沙門菌分離培養(yǎng)原則上于發(fā)病第1周取血，第2、3周取糞便做培養(yǎng)的分離率高，第3周也可取尿液培養(yǎng)，全病程均可作骨髓培養(yǎng)。血清學(xué)診斷應(yīng)在病程的不同時期分別采集23份標(biāo)本。鑒定挑選疑為沙門菌的可疑菌落（EMB上無色或不透明琥珀色；MAC上較小、無色透明；SS上不透明或透明、無色或中央為黑色的菌落；XLD上呈紅色或中央為黑色的菌落）。將可疑菌落進一步鑒定到屬和種（生化、血清學(xué)試驗）。 沙門菌血清學(xué)鑒定抗體檢測（肥達反應(yīng)） 用已知傷寒、副傷寒沙門菌的O、H抗原，檢測受檢血清中有無相應(yīng)的抗體的半定量凝集試驗，

14、稱為肥達反應(yīng)（Widal test）。與細菌分離培養(yǎng)同時進行或在前者失敗的情況下，能輔助診斷傷寒、副傷寒A、B和C引起的腸熱癥。330株沙門菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉志賀菌屬一、分類二、細菌特性三、臨床意義四、微生物學(xué)檢驗一、分類 志賀菌屬分為A、B、C、D 4群：A群為痢疾志賀菌（S. dysenteriae），B群為福氏志賀菌（S. flexneri），C群為鮑氏志賀菌（S. boydii），D群為宋內(nèi)志賀菌（S. sonnei）。 二、細菌特性形態(tài)特征培養(yǎng)特性生化反應(yīng)抗原

15、結(jié)構(gòu)變異性抵抗力志賀菌革蘭染色（一）形態(tài)結(jié)構(gòu) 革蘭陰性桿菌，菌體短小，無芽孢，無莢膜，無鞭毛，有菌毛。 志賀菌菌落特征(MAC)（二）培養(yǎng)特性兼性厭氧，最適生長溫度為37，最適pH為7.27.4。對營養(yǎng)的要求不高，能在普通培養(yǎng)基上生長。在腸道鑒別培養(yǎng)基上形成乳糖不發(fā)酵、中等大小、無色半透明的菌落，宋內(nèi)志賀菌常形成粗糙型菌落。 （四）抗原結(jié)構(gòu)無H抗原，有O抗原，部分菌種有K抗原。O抗原是分類的依據(jù)，有群特異性和型特異性兩種抗原，根據(jù)生化反應(yīng)和O抗原的不同，將志賀菌屬分為4個血清群（A、B、C、D）和40余個血清型。O抗原耐熱，加熱100、60min不被破壞。K抗原存在時能阻斷O抗原與相應(yīng)抗血清的

16、凝集作用。加熱100、60min可消除K抗原對O抗原的阻斷作用。（六）抵抗力本屬細菌對理化因素的抵抗力較其他腸桿菌科細菌為低。在1石炭酸中1530min和加熱6010min即被殺死，對酸較敏感，在運送時須使用含有緩沖劑的培養(yǎng)基。致病物質(zhì)所致疾病三、臨床意義所致疾病 志賀菌屬引起細菌性痢疾，主要有以下3種臨床類型：急性細菌性痢疾慢性菌痢帶菌者（一）檢驗程序（二）標(biāo)本采集（三）檢驗方法四、微生物學(xué)檢驗志賀菌檢驗程序 標(biāo)本采集在抗生素使用前采集新鮮糞便中膿、血、黏液部分，床邊接種或立即送檢，不能及時接種者可用卡-布運送培養(yǎng)基送檢，昏迷不能排便患者可用肛拭取樣。275株志賀菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率耐

17、藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉克雷伯菌屬一、分類二、細菌特性三、臨床意義四、微生物學(xué)檢驗 肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae） 產(chǎn)酸（催娩）克雷伯菌（K.axytoca） 解鳥氨酸克雷伯菌（K.ornithinolytica） 植生克雷伯菌（K.planticola） 土生克雷伯菌（K.terrigena）肺炎克雷伯菌又可分為3個亞種： 肺炎克雷伯菌肺炎亞種（subsp. pneumoniae） 肺炎克雷伯菌臭鼻亞種（subsp. ozaenae） 肺炎克雷伯菌鼻硬結(jié)亞種（subsp. rhinoscle

18、romatis）一、分類二、細菌特性形態(tài)特征培養(yǎng)特性生化反應(yīng)肺炎克雷伯菌革蘭染色（一）形態(tài)結(jié)構(gòu)肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，無鞭毛，無芽孢肺炎克雷伯菌莢膜染色患者標(biāo)本直接涂片或在營養(yǎng)豐富培養(yǎng)基上的培養(yǎng)物可見菌體外有明顯的莢膜。肺炎克雷伯菌的菌落特征（血瓊脂平板）（二）培養(yǎng)特性兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在初次分離培養(yǎng)基可形成較大、凸起灰白色黏液型的菌落。菌落大而厚實、光亮，相鄰菌落容易發(fā)生融合肺炎克雷伯菌的菌落特征（MAC）在MAC培養(yǎng)基上發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸，形成較大的黏液型、紅色的菌落，紅色可擴散至菌落周圍的培養(yǎng)基中。肺炎克雷伯菌粘絲試驗用接種針沾取時可挑出長絲狀細絲?？死撞鷮俚募毦喔腥久庖吡Φ拖碌?/p>

19、人群，是醫(yī)院感染中最重要的條件致病菌。所致疾?。悍窝?、腦膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥三、臨床意義肺炎克雷伯菌是臨床標(biāo)本中常見的細菌，可引起典型的原發(fā)性肺炎。該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%6%，在住院患者中可高達20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在的危險因素。肺炎克雷伯菌肺炎亞種還能引起各種肺外感染，包括腸炎和腦膜炎（嬰兒），泌尿道感染（兒童和成人）及菌血癥。近年在一些亞洲地區(qū)（特別是臺灣和韓國）由肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫等嚴重社區(qū)獲得性侵襲性感染有上升的趨勢。（一）檢驗程序（二）標(biāo)本采集（三）檢驗方法（四）耐藥性 四、微生物學(xué)檢驗肺炎克雷伯菌檢驗程序鑒

20、定（1）屬的鑒定：動力陰性，鳥氨酸脫羧酶陰性（解鳥氨酸勞特菌陽性），克雷伯菌屬與腸桿菌科中主要引發(fā)醫(yī)院感染的其他條件致病菌鑒別見教材表8-17。（2）種的鑒定：肺炎克雷伯菌吲哚陰性，而產(chǎn)酸克雷伯菌吲哚陽性，本菌屬各菌種之間的鑒別見表教材8-18。 克雷伯菌屬與其他條件致病菌鑒別生化反應(yīng)克雷伯菌屬腸桿菌屬泛菌屬哈夫尼菌屬沙雷菌屬肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)氣腸桿菌陰溝腸桿菌成團泛菌蜂房哈夫尼菌粘質(zhì)沙雷菌液化沙雷菌吲哚+（）動力+（+）（+）+賴氨酸+精氨酸+鳥氨酸+Dnase（25）+（+）明膠酶（22）+乳糖+d蔗糖+d+山梨醇+d+側(cè)金盞花醇+（）d阿拉伯糖+10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉 腸桿菌屬一、分類二、細菌特性三、臨床意義四、微生物學(xué)檢驗 產(chǎn)氣腸桿菌（E.aerogenes） 陰