PICC導(dǎo)管頭端定位與并發(fā)癥處理-2011年10月-軍總-2003版

1、PICC導(dǎo)管頭端定位與并發(fā)癥處理楊正強江蘇省人民醫(yī)院 介入放射科第一頁，共七十二頁。研討內(nèi)容ntdoctoryangyahoo Dr.YangPICC導(dǎo)管的影像學(xué)解剖1PICC導(dǎo)管頭端在胸片上定位2PICC 導(dǎo)管置入術(shù)的并發(fā)癥3PICC導(dǎo)管的臨床研究4第二頁，共七十二頁。PICC導(dǎo)管的影像學(xué)評估內(nèi)容PICC導(dǎo)管技術(shù)的相關(guān)解剖上腔靜脈氣管隆突右心房靜脈投影與X線骨性標記導(dǎo)管走行導(dǎo)管頭端位置第三頁，共七十二頁。PICC導(dǎo)管技術(shù)的相關(guān)解剖前臂正中靜脈 頭靜脈 貴要靜脈 肱靜脈 腋靜脈 鎖骨下靜脈第四頁，共七十二頁。中心靜脈解剖示意圖頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 右側(cè)頭臂干 上腔靜脈第五頁，共七十二頁。右心房與

2、右心耳Right atrium and Right atrial appendage第六頁，共七十二頁。右心耳下腔靜脈ICV，下位峽部CTI室上嵴SVC),主動脈AO),以及右室流出道ROVT可見房室交界區(qū)水平的右心耳RAA)和左右心房RA and LA)右前斜位左前斜位Right atrial appendage第七頁，共七十二頁。右心耳界嵴TC把上腔靜脈SCV與右心耳(RAA分開界嵴還把右心房分為前方的平滑壁和前方的梳狀肌部J Vasc Interv Radiol 2022; 19:359 365第八頁，共七十二頁。Cavoatrial Junction腔靜脈與心房交界CAJ)SVC 的起

3、源氣管隆突右心緣右側(cè)主支氣管腔靜脈心房交界J Vasc Interv Radiol 2022; 19:359 365第九頁，共七十二頁。奇靜脈肺門上方匯入上腔靜脈Azygos vein在右膈腳處起于右腰升靜脈，沿食管的前方、胸主動脈的右側(cè)上行，至第4胸椎體高度，向前勾繞右肺根上方，注入上腔靜脈。主要屬支： 右肋間后靜脈 食管靜脈 支氣管靜脈 半奇靜脈 副半奇靜脈奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一第十頁，共七十二頁。正位胸片上的常用標記(1) 鎖骨(2) 肋骨(3) 主動脈球(4) 右心房(5) 右心室(6) 左心室(7) 左心房(8) 隆突(9) 右主支氣管(10) 左主支氣管(11)

4、橫膈(12) 氣管 (13) 肺1) clavicle (2) rib, (3) aortic knuckle, (4) right atrium, (5) right ventricle, (6) left ventricle, (7) left atrium, (8) carina, (9) right bronchus, (10) left bronchus, (11) diaphragm, (12) trachea, (13) lungs.第十一頁，共七十二頁。正位胸片上的心血管投射影像第十二頁，共七十二頁。中心靜脈導(dǎo)管頭端的理想位置SVC,Cavoartial Junction ，略

5、低于氣管隆突，高于心影輪廓？British Journal of Anaesthesia,96 (3): 33540 (2006)第十三頁，共七十二頁。右側(cè)入路PICC 導(dǎo)管的頭端位置經(jīng)右側(cè)置入的PICC導(dǎo)管， 導(dǎo)管容易到達與上腔靜脈平行第十四頁，共七十二頁。左側(cè)入路PICC導(dǎo)管的頭端位置經(jīng)左側(cè)置入的PICC導(dǎo)管，如果導(dǎo)管太短，頭端容易抵著SVC的外側(cè)壁，所以，應(yīng)該留有足夠的長度第十五頁，共七十二頁。PICC導(dǎo)管頭端位置異常左側(cè)置入的PICC,導(dǎo)管頭端異位，進入同側(cè)的頸內(nèi)靜脈第十六頁，共七十二頁。PICC導(dǎo)管頭端位置異常左側(cè)置入的PICC導(dǎo)管，頭端進入對側(cè)的鎖骨下靜脈第十七頁，共七十二頁。PI

6、CC導(dǎo)管頭端位置異常PICC導(dǎo)管頭端進入內(nèi)乳靜脈第十八頁，共七十二頁。左側(cè)上腔靜脈畸形ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第十九頁，共七十二頁。上腔靜脈的發(fā)育ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十一頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十二頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十三頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十四頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十五頁

7、，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十六頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十七頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十八頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第二十九頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第三十頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第三十一頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第三十二頁，共七十二頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第三十三頁，共七十二

8、頁。ntdoctoryangyahoo Dr.Yang第三十四頁，共七十二頁。文獻中外置中央型導(dǎo)管的頭端位置第三十五頁，共七十二頁。CVC 導(dǎo)管頭端的位置On a plain chest radiograph, a point two vertebral body units below the carina is a reliable estimate of the position of the anatomic cavoatrial junction in adolescents and young adults, irrespective of patient age, sex, he

9、ight, weight, or body surface area. 在兒童和青年人群中，氣管隆突下方2個椎體是CAJ 的位置J Vasc Interv Radiol 2022; 19:359 365第三十六頁，共七十二頁。PICC 經(jīng)左側(cè)入路，導(dǎo)管頭端位置偏高第三十七頁，共七十二頁。PICC導(dǎo)管頭端位置位于RA肝癌患者，PICC導(dǎo)管頭端位于RA內(nèi)，隨血流鐘擺運動第三十八頁，共七十二頁。熟悉心血管在胸片上的投射影像胸片上SVC的邊界不易明確骨性標記第5和6 胸椎鎖骨下界第3、4肋骨、肋間隙氣道標記右側(cè)氣管主支氣管角氣管隆突第三十九頁，共七十二頁。SVC的邊界SVC上界 雙側(cè)頭臂頸集合處奇靜脈

10、回流入SVC的中段SVC下界定義為回流入右心房右心耳構(gòu)成心臟右上緣最為常見SVC下段最為理想SVC 長度大約8 cm。 不包括極端的例子理想的位置 = 右緣凹陷處周圍4cm第四十頁，共七十二頁。PICC 導(dǎo)管的頭端位置氣管隆突做為標記更方便第四十一頁，共七十二頁。PICC的相關(guān)并發(fā)癥穿刺部位的血腫右心房血栓與肺動脈栓塞導(dǎo)管斷裂，游離感染第四十二頁，共七十二頁。PICC相關(guān)的靜脈血栓Chemaly RF;de Parres JB;Rehm SJ;Adal KA; et al. Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Cent

11、ral Catheters: A Retrospective Analysis of the Cleveland Clinic Experience. Clin Infect Dis 2002.第四十三頁，共七十二頁。根本資料1994-1996年，34個月期間，2063例PICC 置入Indications for PICC placement included soft-tissue and bone infections (for 35% of placements), endocarditis and bloodstream infections (for 15% of placemen

12、ts), intra-abdominal infections (for 9% of placements), and cytomegalovirus prophylaxis or viremia (for 8% of placements)注冊護士PICC team3-4Fr Bard 單腔 PICC導(dǎo)管嚴格的無菌操作和置入后胸片檢查確定導(dǎo)管頭端的位置第四十四頁，共七十二頁。上肢靜脈血栓( UEVT)上肢表淺靜脈血栓血栓累及：頭靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈和腋靜脈上肢深靜脈血栓血栓累及：無名靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈第四十五頁，共七十二頁。治療措施肝素靜脈輸注，繼而口服華法林口服華法林皮下注射肝

13、素溶栓或血栓切除腔靜脈濾器植入觀察第四十六頁，共七十二頁。Table 1. Sites of 52 venous thromboses associated with peripherally inserted central catheters in 51 patients靜脈血栓形成的部位第四十七頁，共七十二頁。PICC 導(dǎo)管置入后的間隔時間Figure 1. Interval of time from the day of insertion of peripherally inserted central catheters to the day of diagnosis of upp

14、er extremity venous thrombosis for all case patients.第四十八頁，共七十二頁。出現(xiàn)血栓后的處理Table 2. Therapy administered to 51 patients with 52 peripherally inserted central catheter (PICC)related venous thromboses第四十九頁，共七十二頁。PICC靜脈血栓形成的相關(guān)因素Table 3. Univariate logistic regression analysis of the demographic character

15、istics and risk factors of patients with peripherally inserted central catheterrelated venous thromboses.第五十頁，共七十二頁。PICC 靜脈血栓形成低相關(guān)因素導(dǎo)管頭端的位置高滲和偏酸性溶液損傷血管內(nèi)皮細胞靜脈炎手術(shù)操作、化療藥物兩性霉素B 在5%的葡萄糖溶液中，偏酸性滲透壓與靜脈炎的風(fēng)險600mOsm/L 高風(fēng)險A skilled-nursing facility高級保健所We speculate that these patients, who usually required help

16、 with their daily activities and with antibiotic administration, had decreased mobility in their upper extremities, which predisposed them to develop VT第五十一頁，共七十二頁。PICC 導(dǎo)管脫落至肺動脈第五十二頁，共七十二頁。PICC 導(dǎo)管脫落至心臟，介入方法取出第五十三頁，共七十二頁。第五十四頁，共七十二頁。上肢的內(nèi)收和外展對PICC影響Dr.Yang第五十五頁，共七十二頁。上肢的內(nèi)收和外展對PICC影響目的：研究患者上肢由外展(abduct

17、ion)變?yōu)閮?nèi)收(adduction)時，PICC導(dǎo)管頭端的位置是否發(fā)生顯著的移位材料與方法：患者上肢成90度外展，在超聲導(dǎo)引下，PICC導(dǎo)管從肱靜脈或貴要靜脈置入?；颊咔靶胤胖靡桓煌竫線的標尺，患者在平靜呼吸下，攝取數(shù)字式正位胸片，患者上肢從外展到內(nèi)收后，拍攝另一張胸片。利用不透x線標尺和固定的骨性標志，測量導(dǎo)管頭端的移位情況第五十六頁，共七十二頁。上肢的內(nèi)收和外展對PICC影響結(jié)果：研究期間，61例患者接受了PICC導(dǎo)管置入，8例不包括在最終的研究之列。33例從右側(cè)上肢，20例從左側(cè)上肢置入PICC。最后，當(dāng)上肢從外展位置回到內(nèi)收位置時候，43例向足側(cè)移動，7例向頭側(cè)移位，3例沒有發(fā)生移

18、動。對于那些向足側(cè)移位的患者，平均移動的距離21mm253mm)。右側(cè)上肢比左側(cè)上肢更傾向與移位。但是，沒有獲得統(tǒng)計學(xué)上的支持p=0.29)第五十七頁，共七十二頁。上肢的內(nèi)收和外展對PICC影響結(jié)論：在置入PICC導(dǎo)管時，當(dāng)上肢從外展到內(nèi)收時，導(dǎo)管頭端更容易向足側(cè)移位。58以上的患者PICC導(dǎo)管移位20 mm以上，這種改變需要在最終導(dǎo)管頭端定位時候考慮到第五十八頁，共七十二頁。上肢的內(nèi)收和外展對PICC影響PURPOSE This study examines whether the tip of peripherally inserted central catheters (PICCs)

19、moves significantly with changes in arm position from abduction to adduction.MATERIALS AND METHODS The catheters were inserted in the brachial or basilic veins under ultrasonographic guidance with the upper extremity in a 90 abducted position. A flexible, radiopaque ruler wasthen placed on the anter

20、ior chest and digital images were obtained with the arm abducted and adducted in a similar phase of quiet respiration. Catheter tip movement was measured with use of the radiopaque ruler and fixed, bony anatomic landmarks.RESULTS Sixty-one consecutive PICCs were placed and evaluated during the study

21、 period (eight patients were excluded). Thirtythree catheters were placed from the right arm and 20 from the left. Overall, 43 moved caudally, seven moved cephalad, and three did not move with movement of the arm from abduction toadduction. Of those that moved caudal, the mean distance of movement w

22、as 21 mm (range, 253 mm). Right arm PICCs tended to move more than left arm PICCs, but this did not attain significance (P = .29).CONCLUSIONS There is a tendency for the PICC tip to move in a caudal direction with the change in arm position from abduction to adduction; 58% of PICCs moved 20 mm or mo

23、re. This change in position should be considered during final catheter tip positioning.第五十九頁，共七十二頁。PICC 導(dǎo)管置入的導(dǎo)向方法透視導(dǎo)引放置導(dǎo)管頭端能夠隨時調(diào)整到位性價比差床邊PICC后胸片位置不正確，調(diào)整后blindly)再胸片簡便Which will be more advantageous第六十頁，共七十二頁。床邊PICC插管成功率研究對象：兒童,平均6.9歲介入手術(shù)室完全沒有X線導(dǎo)引，模擬床邊放置PICC放置后，X線點片檢查觀察導(dǎo)管頭端在上腔靜脈的初始到位率第六十一頁，共七十二頁。材料與方法14-month period (20002001) 698例患者，843次PICC導(dǎo)管置入男 46