三級醫(yī)院評審-2012-6-28-閆勇-大連

1、三級綜合醫(yī)院評審的思路與方法首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院閆 勇第一頁，共一百三十四頁。一、醫(yī)院評審概述二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點三、國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)立工作四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)解讀第二頁，共一百三十四頁。1913年馬丁致函致美國外科學(xué)會制定?醫(yī)院評審最低標(biāo)準(zhǔn)?1918年開始評審80多家醫(yī)院評審，50家醫(yī)院通過最低標(biāo)準(zhǔn)，未公著于世1951年美國成立醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(Joint Commission Accredi-tation Of Hospital, JCAH)美國外科學(xué)會、內(nèi)科學(xué)會、醫(yī)學(xué)會、醫(yī)院學(xué)會以及加拿大醫(yī)學(xué)會評審常態(tài)化 一、醫(yī)院評審概述一國外醫(yī)院評審概況第三頁，共一百三十四頁。1

2、988年更名為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(Joint Commission Accredi-tation Of Health Organization，JCAHO) 每56年修訂醫(yī)院評審手冊(Accreditation manual of Hospital,AMH)自愿申請，已評審17000個醫(yī)療組織醫(yī)保選擇定點醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校確定教學(xué)醫(yī)院、Medicare和medicaid支付美國年度最佳答案醫(yī)院(Americas Best Hospitals、美國百佳醫(yī)院(Solucient 100 Top Hospitals)、國際醫(yī)療質(zhì)量體系(International Quality Indicato

3、r Project，IQIP)一、醫(yī)院評審概述一國外醫(yī)院評審概況第四頁，共一百三十四頁。國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證：ISO9000/ISO9001族歐盟：歐洲質(zhì)量管理基金會European Foundation for Quality Management,EFQM、歐洲企業(yè)卓越模式EFQM Excellence Model英國：健康質(zhì)量效勞機(jī)構(gòu)Health Quality Service, HQS澳大利亞：衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)委員會Australia Council on Healthcare Standards， ACHS國際：國際醫(yī)療健康質(zhì)量會International Society for Quality

4、 in Health Care，ISQua一、醫(yī)院評審概述一國外醫(yī)院評審概況第五頁，共一百三十四頁。第一階段:1989年之前第二階段:1989-1998年第三階段:1999-2022年第四階段:2022以后一、醫(yī)院評審概述二我國的醫(yī)院評審評價第六頁，共一百三十四頁。第一階段:1989年之前20世紀(jì)70年代末丹東醫(yī)院“文明醫(yī)院活動發(fā)起了全國 “文明醫(yī)院“評比活動 1987年11月全國“文明醫(yī)院建設(shè)研討會拉開了我國醫(yī)院評審工作的序幕一、醫(yī)院評審概述第七頁，共一百三十四頁。第二階段:1989-1998年1989年8月通過了醫(yī)院評審根本標(biāo)準(zhǔn)1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布相關(guān)文件我國醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工

5、作正式啟動?關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知?衛(wèi)醫(yī)字89第25號、?綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)試行草案?醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審方法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會章程?等一、醫(yī)院評審概述第八頁，共一百三十四頁。第二階段:1989-1998年1994年2月國務(wù)院頒發(fā)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例?第149號令，規(guī)定國家實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度 1996年11月衛(wèi)生部發(fā)布了?關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知?1998年8月衛(wèi)生部發(fā)布了?關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知?，決定暫停第二周期醫(yī)院評審工作一、醫(yī)院評審概述第九頁，共一百三十四頁。第三階段:1999-2022年2002

6、年9月美國NCAPEC和JCAHO共同組織了“APEC通過評審提高醫(yī)療質(zhì)量會議2003年9月組織翻譯出版?聯(lián)合委員會國際部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)?(第2版)有些醫(yī)院申請ISO9000族認(rèn)證，或JCI評審，以提高其社會信譽2004年在北京的4所部屬醫(yī)院和二、三級醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院管理評審試點2005年3月17日，衛(wèi)生部印發(fā)?醫(yī)院管理評價指南試行?即衛(wèi)醫(yī)發(fā)2005104號文件一、醫(yī)院評審概述第十頁，共一百三十四頁。美國每年約4.4-9.8萬人死于醫(yī)療過失居十大死因第八位(高于交通事故、乳癌、愛滋病的死亡人數(shù))國家每年花費約170-290億美元?To err is human: Building a Safer H

7、ealth System?Institute of Medicine US，IOM，1999一、醫(yī)院評審概述第十一頁，共一百三十四頁。?Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century?IOM，2001急迫呼吁醫(yī)療衛(wèi)生保健質(zhì)量的根本性變革對21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的實際期望值指導(dǎo)病人與醫(yī)生相互關(guān)系的新規(guī)那么支付制度改革促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)、責(zé)任與鼓勵結(jié)合促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)、加強信息系統(tǒng)作用的關(guān)鍵措施將醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)作為復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)行分析 一、醫(yī)院評審概述第十二頁，共一百三十四頁。Establishing Aims for

8、 the 21st-century Health Care System Safety 平安 Effectiveness 有效適宜 Patient-centeredness 以病人為中心 Timeliness 及時 Efficiency 效率-科學(xué)合理 Equity 公平Patients experiences should be the fundamental source of the definition of “quality 患者體驗應(yīng)作為“質(zhì)量內(nèi)涵的根本來源?Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st C

9、entury?IOM，2001一、醫(yī)院評審概述第十三頁，共一百三十四頁。?醫(yī)院管理評價指南試行?2.1醫(yī)院功能和任務(wù)2.2科室設(shè)置2.3人員配備2.4醫(yī)院管理2.5醫(yī)療管理與技術(shù)水平2.6教學(xué)、科研管理與水平2.7思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)2.8統(tǒng)計指標(biāo)一、醫(yī)院評審概述第十四頁，共一百三十四頁。第四階段:2022以后衛(wèi)生部醫(yī)療效勞監(jiān)管司2022年成立組織新評審標(biāo)準(zhǔn)的制定、啟動新一輪的評審評價工作總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的根底借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評審評價經(jīng)驗緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點堅持“以病人為中心，以評審標(biāo)準(zhǔn)為根本，以表達(dá)醫(yī)院整體管理理

10、念為原那么以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與平安為宗旨一、醫(yī)院評審概述第十五頁，共一百三十四頁。?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2022版?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么2022年版?一、醫(yī)院評審概述第十六頁，共一百三十四頁。原那么“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正方針“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵主題“質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效核心“以病人為中心重點 醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療效勞績效重要指標(biāo)醫(yī)改任務(wù)完成情況特點一醫(yī)院自身保障醫(yī)療平安和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的主體意識、院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)測和改進(jìn)機(jī)制、院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量保障體系二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第十七頁，共一百三十四頁。強調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評價，向 “以病人為中心 的醫(yī)院系

11、統(tǒng)性評價目標(biāo)轉(zhuǎn)換由過去強調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價特點二二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第十八頁，共一百三十四頁。?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2022版?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么2022年版?二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)用于實地評審、醫(yī)院自我評價與改進(jìn)“核心條款”共48 項（帶“”）第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)用于醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價第十九頁，共一百三十四頁。4863634267合計61076011第六章醫(yī)院管理253305第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2737916327

12、第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4262510第三章患者安全538338第二章醫(yī)院服務(wù)433316第一章堅持醫(yī)院公益性核心條款（）款條節(jié)章二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第二十頁，共一百三十四頁。促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變開展方式由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型管理模式從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理投資方向醫(yī)院支出從投資醫(yī)院開展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平同時實現(xiàn)“三個提高提高效率通過資源縱向流動提升效勞體系整體績效提高質(zhì)量以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性特點三二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第二十一頁，共一百三十四頁。2022年10

13、月20日衛(wèi)生部“控制醫(yī)藥費用工作座談會馬曉偉部長的講話提出“三個轉(zhuǎn)變、“三個提高2022年3月20日“全國醫(yī)療管理工作會議馬曉偉再次強調(diào)“大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張已經(jīng)到了不得不叫停的時候過去3年，16所大型公立醫(yī)院中15所床位擴(kuò)張67.30%；95.47%資金自籌，存在歸還風(fēng)險；16所均有再擴(kuò)張方案，最高增長182.90%；但醫(yī)院人員經(jīng)費僅占22.44%。規(guī)模擴(kuò)張帶來問題：“虹吸和“黑洞效應(yīng)；管理水平與規(guī)模擴(kuò)張不協(xié)調(diào)，技術(shù)能力與功能定位不適應(yīng)，主要病種多為常見病和多發(fā)病；醫(yī)師結(jié)構(gòu)不完善；學(xué)科開展很不平衡。二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第二十二頁，共一百三十四頁。第一章 堅持醫(yī)院公益性6節(jié)31條33款，4款

14、核心條款一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求?醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)試行?【衛(wèi)醫(yī)發(fā)1994第30號】二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院文化建設(shè)臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?、?臨床診療指南?、?臨床路徑管理指導(dǎo)原那么試行?、單病種質(zhì)量指標(biāo)、?臨床護(hù)理實踐指南?醫(yī)療效勞流程管理、平均住院日管理藥品使用管理公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點沿用1994年標(biāo)準(zhǔn)，不鼓勵擴(kuò)張第二十三頁，共一百三十四頁。二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第二十四頁，共一百三十四頁。第二十五頁，共一百三十四頁。第一章 堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任

15、務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第二十六頁，共一百三十四頁。對信息系統(tǒng)建設(shè)提出更高要求滿足以下功能僅達(dá)C級標(biāo)準(zhǔn)第二十七頁，共一百三十四頁。滿足內(nèi)部管理的同時，建立區(qū)域共享第二十八頁，共一百三十四頁。遵循PDCA循環(huán)原理分成“C、“B、“A三個層次來表達(dá)逐步遞增，通過質(zhì)量管理方案的制訂、組織實現(xiàn)、自我評價并不斷改進(jìn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)開展特點四二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第二十九頁，共一百三十四頁。PDCA二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點Check檢查，總結(jié)執(zhí)行的結(jié)果，注意效果并找出問題DO執(zhí)行。實地執(zhí)行以實現(xiàn)計劃的內(nèi)容Act

16、ion行動，對總結(jié)進(jìn)行處理，經(jīng)驗與教訓(xùn)PCADPlan計劃，確定方針和目標(biāo)、活動計劃第三十頁，共一百三十四頁。二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點PDCA原有水平新目標(biāo)再新目標(biāo)CQI改進(jìn)再改進(jìn)再改進(jìn)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA環(huán)新發(fā)現(xiàn)新進(jìn)展第三十一頁，共一百三十四頁。優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第三十二頁，共一百三十四頁。有機(jī)制且能有效執(zhí)行(PD)有監(jiān)管有結(jié)果(PDC)有持續(xù)改進(jìn)、成果良好(PDCA)第三十三頁，共一百三十四頁。二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第三十四頁，共一百三十四頁

17、。特點五評審方式出現(xiàn)重要變化 醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管理和醫(yī)療效勞監(jiān)管的根本制度形成科學(xué)合理、運行有效的醫(yī)院評審制度體系以醫(yī)院自我評價為根底、以周期性評審和不定期重點檢查為主要形式二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點一醫(yī)院評審制度化第三十五頁，共一百三十四頁。四個評審維度書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價開展日常評價工作：?？瀑|(zhì)控評價體系?？萍夹g(shù)水平、效勞能力和醫(yī)療質(zhì)量的日常評價結(jié)果納入醫(yī)院評審總分實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控：采集醫(yī)院運行、醫(yī)療效勞、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，建立醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫采用DRGs方法：作為對醫(yī)院效勞能力、效勞績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評價的重要手段評審方式出現(xiàn)重要變化 二、綜合醫(yī)院

18、評審方法及其特點特點五二進(jìn)行多維度系統(tǒng)評審第三十六頁，共一百三十四頁。DRGs醫(yī)院評價模式的主要內(nèi)容2022/8/2637評價模式指 標(biāo)意 義醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)能 （1）總權(quán)重數(shù)醫(yī)院的“總產(chǎn)量”（2）DRGs數(shù)量醫(yī)院的技術(shù)范圍（3）病例組合指數(shù)（CMI）醫(yī)院收治病例的平均技術(shù)難度醫(yī)院服務(wù)效率 （4）時間效率指數(shù)醫(yī)院治療同類病例的時間長短（5）費用效率指數(shù)表示醫(yī)院治療同類病例的費用高低醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量（6）低風(fēng)險組死亡率醫(yī)院低風(fēng)險病例發(fā)生死亡的概率（7）中低風(fēng)險組死亡率醫(yī)院中低風(fēng)險病例發(fā)生死亡的概率二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第三十七頁，共一百三十四頁。1某DRGs權(quán)重 = 該DRGs組病例的例均費用全體病

19、例的例均費用2醫(yī)療效勞產(chǎn)能=治療疾病的病例、病種范圍、疾病的復(fù)雜程度以及提供的技術(shù)效勞難度。 醫(yī)院收治病例的DRG組數(shù) ：覆蓋26個“主要疾病分類MDC越多診治能力越強 病例組合指數(shù)CMI：反映了醫(yī)院醫(yī)治病例的總體技術(shù)難度 CMI=(某DRGs權(quán)重該醫(yī)院該DRGs的病例數(shù))/該醫(yī)院MDC的所有病例數(shù)二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第三十八頁，共一百三十四頁。無專業(yè)缺失、無后三位專業(yè)多專業(yè)缺失、后三位專業(yè)數(shù)量大缺乏綜合診治能力 二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第三十九頁，共一百三十四頁。CMI值DRGs組數(shù)高服務(wù)產(chǎn)能綜合醫(yī)院低服務(wù)產(chǎn)能專業(yè)缺失大?？菩【C合?？漆t(yī)院醫(yī)院治療疾病范圍和技術(shù)難度分布 第四十頁，

20、共一百三十四頁。3效勞效率：用于評價同類疾病患者在不同醫(yī)院接受治療時，醫(yī)療費用和住院時間的差異。如果醫(yī)院的費用低、住院時間短，那么反映該醫(yī)院的效勞效率高；反之，那么反映效勞效率低。費用效率指數(shù)和時間效率指數(shù)二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第四十一頁，共一百三十四頁。費用效率指數(shù)時間效率指數(shù)醫(yī)院時間效率和費用效率分布圖 績效好績效差第四十二頁，共一百三十四頁。采用DRGs劃分“低風(fēng)險組 如“闌尾切除術(shù)，不伴合并癥與伴隨病計算“低風(fēng)險組病例死亡率來評價醫(yī)療質(zhì)量，該組死亡率增高，反映診療或管理過程存在問題第四十三頁，共一百三十四頁。 檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。 評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其

21、境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個系統(tǒng)進(jìn)行多元評價，以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安問題。根本類型：追蹤病人；追蹤系統(tǒng)。 評審方式出現(xiàn)重要變化 特點五二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點三采用追蹤方法學(xué)進(jìn)行評價第四十四頁，共一百三十四頁?！耙圆∪藶橹行牡男诶砟睿瑥牟∪藢嶋H感受診療效勞的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的效勞質(zhì)量通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院效勞整體的連貫性評價病人在接受診療的效勞過程質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施、病人的平安、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制等追蹤病人二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第四十五頁，共一百三十四頁。急診就診放射檢查手術(shù)室麻醉恢復(fù)SICU病房

22、急診科建設(shè)與管理指南放射診療管理規(guī)定急診科建設(shè)與管理指南手術(shù)安全核對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入管理重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范住院病人轉(zhuǎn)科管理的有關(guān)規(guī)定二、綜合醫(yī)院評審辦法及其特點出院管理第四十六頁，共一百三十四頁。三追蹤系統(tǒng)表達(dá)系統(tǒng)管理的思想，評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點的遵從程度評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第四十七頁，共一百三十四頁。GMP生產(chǎn)GRP注冊GSP經(jīng)營GDP配送GSP儲存GPP調(diào)劑GCP臨床試驗GFP處方消費者藥物治

23、療管理：藥品的甄選、采購、運輸、儲藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)，考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第四十八頁，共一百三十四頁。評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用衛(wèi)生行政部門未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的工程判定原那么要到達(dá)“-良好，必須先符合“-合格檔的要求要到達(dá)“-優(yōu)秀，必須先符合“-良好檔的要求特點六二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第四十九頁，共一百三十四頁。項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%

24、100%60%l0%第一章至第六章評審結(jié)果 二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第五十頁，共一百三十四頁。京衛(wèi)醫(yī)字202283號北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)?北京市醫(yī)院評審方法實施細(xì)那么2022年版?的通知二、綜合醫(yī)院評審方法及其特點第五十一頁，共一百三十四頁。三、國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)立工作2022年5月20日?衛(wèi)生部關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)立工作的通知?衛(wèi)醫(yī)管發(fā)202244號 主題以病人為中心，保障平安，提升質(zhì)量，改善效勞，提高效率。至2022年12月100所“國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院300所“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院500所“優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院 第五十二頁，共一百三十四頁。三、國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)立工作一要與“創(chuàng)先爭優(yōu)活動相融合二要緊密圍繞公立醫(yī)院

25、改革中心工作?醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案2022-2022年?醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2022年度主要工作安排?2022年公立醫(yī)院改革試點工作安排?三要與醫(yī)院評審評價工作相銜接第五十三頁，共一百三十四頁。醫(yī)院公益性醫(yī)院內(nèi)部管理醫(yī)院信息化群眾就醫(yī)服務(wù)醫(yī)藥費用控制醫(yī)療安全與質(zhì)量監(jiān)管公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制三、國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)立工作第五十四頁，共一百三十四頁。 教學(xué)、科研、醫(yī)療全面開展 強化創(chuàng)新科研、醫(yī)學(xué)教育、疑難重癥醫(yī)療的功能 作為醫(yī)療效勞頂層、承擔(dān)更多社會責(zé)任 提升整體醫(yī)療資源效率 任務(wù)指標(biāo)、質(zhì)量監(jiān)測為評價方式 三、國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)立工作第五十五頁，共一百三十四頁。一充分利用客觀

26、數(shù)據(jù)信息，開展日常監(jiān)測評價醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)HQMS直報“三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)應(yīng)用病案首頁進(jìn)行DRGs分析劃定三級醫(yī)院診療水平基線進(jìn)行監(jiān)測與評價國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)信息系統(tǒng)病案首頁上報系統(tǒng)醫(yī)療平安不良事件上報系統(tǒng)單病種報告系統(tǒng)評審方法三、國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)立工作第五十六頁，共一百三十四頁。三、國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)立工作二結(jié)合專項檢查，開展實地評審“三好一滿意 抗菌藥物專項治理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理 預(yù)約診療 對口支援三聘請專業(yè)機(jī)構(gòu)，審計醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營狀況評審方法第五十七頁，共一百三十四頁。初評推薦各省初評推薦200所建設(shè)單位部屬部管醫(yī)院直接列為建設(shè)單位書面評審國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

27、與控制指標(biāo)DRGs評價、單病種質(zhì)量評價、國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實地評審學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療護(hù)理、公立醫(yī)院改革專業(yè)會及時事務(wù)所審計會議評審專家組評價-集體討論-總成績匯總-擇優(yōu)推薦領(lǐng)導(dǎo)小組終審確定三、國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)立工作評審程序第五十八頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)用于實地評審、醫(yī)院自我評價與改進(jìn)“核心條款共48 項帶“第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)用于醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2022版?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么2022年版?第五十九頁，共一百三

28、十四頁。章節(jié)條款核心條款（）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第六十頁，共一百三十四頁。第一章 堅持醫(yī)院公益性6節(jié)31條33款，4款核心條款一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求?醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)試行?【衛(wèi)醫(yī)發(fā)1994第30號】二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院文化建設(shè)臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?、?臨床診療指南?、?臨床路徑管理指導(dǎo)原那

29、么試行?、單病種質(zhì)量指標(biāo)、?臨床護(hù)理實踐指南?醫(yī)療效勞流程管理、平均住院日管理藥品使用管理公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第六十一頁，共一百三十四頁。第一章 堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第六十二頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第六十三頁，共一百三十四頁。第六十四頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第六十五頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第六十六頁，共一百三十四頁。第二章 醫(yī)院效勞8節(jié)33條38款，5款核心條款一、預(yù)約診療效勞二、門診流程管理根據(jù)

30、門診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合開展多學(xué)科綜合門診、晚間門診和節(jié)假日門診三、急診綠色通道管理?急診科建設(shè)與管理指南試行?住院和手術(shù)的“綠色通道，重點病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)緊急搶救的危重患者可先搶救后付費四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第六十七頁，共一百三十四頁。第二章 醫(yī)院效勞8節(jié)33條38款，5款核心條款四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接，連續(xù)醫(yī)療效勞五、根本醫(yī)療保障效勞管理根本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施強化參保患者知情同意六、患者的合法權(quán)益七、投訴管理?醫(yī)院投訴管理方法試行?八、就診環(huán)境管理保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第六十八頁，共一百三十四頁。

31、四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第六十九頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第七十頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第七十一頁，共一百三十四頁。投訴，主要是指患者及其家屬等有關(guān)人員以下統(tǒng)稱投訴人對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護(hù)理效勞及環(huán)境設(shè)施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反映問題，提出意見和要求的行為。 四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第七十二頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第七十三頁，共一百三十四頁。第三章 患者平安10節(jié)25條26款，4款核心條款一、確立查對制度，識別患者身份唯一標(biāo)識、“查對制度“腕帶作為識別患者身份的標(biāo)識二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟對口

32、頭臨時醫(yī)囑雙人核查、事后及時補記 “危急值或其他重要檢查驗結(jié)果時、復(fù)述確認(rèn)三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第七十四頁，共一百三十四頁。第三章 患者平安10節(jié)25條26款，4款核心條款五、特殊藥物的管理，提高用藥平安六、臨床“危急值報告制度臨床“危急值報告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療平安不良事件醫(yī)療平安不良事件與隱患缺陷報告的鼓勵措施、持續(xù)改進(jìn)、重大事件分析十、患者參與醫(yī)療平安主動邀請患者參與醫(yī)療平安活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)

33、、藥物使用等四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第七十五頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀手術(shù)、危重癥、急診交接過程的核對第七十六頁，共一百三十四頁。第七十七頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測等個案追蹤第七十八頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第七十九頁，共一百三十四頁。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?分級分類管理、風(fēng)險預(yù)警、新開展醫(yī)療技術(shù)、知情同意手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)制四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療

34、管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化效勞疑難危重患者、惡性腫瘤多學(xué)科綜合診療高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療方案或方案?新生兒病室建設(shè)與管理指南試行? 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)27節(jié)163條379款，27款核心條款四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第八十頁，共一百三十四頁。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、麻醉前病情評估麻醉復(fù)蘇管理慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南試行?重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征?重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員根本技能要求?重癥醫(yī)學(xué)科根本設(shè)備?九、感染性疾病管理與

35、持續(xù)改進(jìn)?傳染病防治法?醫(yī)療廢物管理條例?十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險防范程序十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第八十一頁，共一百三十四頁。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?、?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?、?國家根本藥物處方集?、藥物平安性監(jiān)測管理、臨床藥師參與臨床藥物治療十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理方法?、檢驗質(zhì)量控制、檢驗報告審核十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)?病理科建設(shè)與管理指南試行

36、?、病理診斷報告審核十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)?放射診療管理規(guī)定?標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反響制度環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)?中華人民共和國獻(xiàn)血法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法試行?和?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?臨床用血前評估和用血后效果評價十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第八十二頁，共一百三十四頁。二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)、介入診療器材登記制度，器材來源可追溯二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)?血液透析室根本標(biāo)準(zhǔn)?、?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2022版? 、?血液透析器復(fù)用操

37、作標(biāo)準(zhǔn)?、院染與應(yīng)急管理預(yù)案二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息、參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)用氧艙使用證?、?醫(yī)用氧艙備案表?、?醫(yī)用氧艙平安管理規(guī)定?、?醫(yī)用氧氣加壓艙?、?醫(yī)用空氣加壓氧艙?二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)?放射診療許可證?、?大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證?、?放射診療管理規(guī)定?和國家標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療方案、放療定位與計量準(zhǔn)確二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、病歷案管理與持續(xù)改進(jìn)推進(jìn)電子病歷符合?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第八十三頁，共一百三十四頁。醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)技術(shù)

38、水平輔助設(shè)備設(shè)施藥品物資規(guī)范性信息醫(yī)技護(hù)檢診醫(yī)技護(hù)判斷臨床處置(手術(shù))臨床用藥營養(yǎng)調(diào)節(jié)診治及時性診療準(zhǔn)確性療效和康復(fù)快慢預(yù)期療效滿足程度服務(wù)安全可靠性基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量全面質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)結(jié)構(gòu)過程結(jié)果四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)技術(shù)水平輔助設(shè)備設(shè)施藥品物資規(guī)范性信息醫(yī)技護(hù)檢診醫(yī)技護(hù)判斷臨床處置(手術(shù))臨床用藥營養(yǎng)調(diào)節(jié)診治及時性診療準(zhǔn)確性療效和康復(fù)快慢預(yù)期療效滿足程度服務(wù)安全可靠性基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量全面質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)結(jié)構(gòu)過程結(jié)果醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)技術(shù)水平輔助設(shè)備設(shè)施藥品物資規(guī)范性信息醫(yī)技護(hù)檢診醫(yī)技護(hù)判斷臨床處置(手術(shù))臨床用藥營養(yǎng)調(diào)節(jié)診治及時性診療準(zhǔn)確性療效和康復(fù)快慢預(yù)期療效滿足

39、程度服務(wù)安全可靠性基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量全面質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)結(jié)構(gòu)過程結(jié)果醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)技術(shù)水平輔助設(shè)備設(shè)施藥品物資規(guī)范性信息醫(yī)技護(hù)檢診醫(yī)技護(hù)判斷臨床處置(手術(shù))臨床用藥營養(yǎng)調(diào)節(jié)診治及時性診療準(zhǔn)確性療效和康復(fù)快慢預(yù)期療效滿足程度服務(wù)安全可靠性基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量全面質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)結(jié)構(gòu)過程結(jié)果第八十四頁，共一百三十四頁。TQM與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理的主要區(qū)別全面醫(yī)療質(zhì)量管理傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理院長層面推動質(zhì)量管理人員負(fù)責(zé)我要抓質(zhì)量要我抓質(zhì)量全員參與質(zhì)量管理少數(shù)人參與質(zhì)量管理整體醫(yī)療服務(wù)生物醫(yī)學(xué)模式持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)年度質(zhì)量總結(jié)注意質(zhì)量成本不重視核算全過程控制事后控制目標(biāo)管理經(jīng)常檢查并變更計劃質(zhì)量靠設(shè)計及習(xí)

40、慣質(zhì)量靠檢查質(zhì)量經(jīng)營、質(zhì)量戰(zhàn)略研究單純抓質(zhì)量、短期行為四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第八十五頁，共一百三十四頁。健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織院長推動的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立具有核心人物的科室質(zhì)量管理小組質(zhì)量管理員成為核心人物“華西的黑帶大師組織權(quán)威的專家督導(dǎo)與評價隊伍戴明博士頗富哲理的名言：質(zhì)量無須驚人之舉。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第八十六頁，共一百三十四頁。形成醫(yī)院質(zhì)量控制體系制定醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)定質(zhì)量目標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)的制定過程由專業(yè)小組和專家小組反復(fù)討論、集思廣益、暢所欲言 頭腦風(fēng)暴法我院綜合目標(biāo)制定明確的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)并簽訂責(zé)任書我院?質(zhì)量評分201條?包括醫(yī)療、護(hù)理、平安、效勞、醫(yī)保、

41、后勤管理、教學(xué)、科研等各個方面的環(huán)節(jié)控制標(biāo)準(zhǔn)，并與績效掛鉤四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第八十七頁，共一百三十四頁。?醫(yī)院質(zhì)量評分201條?1設(shè)定醫(yī)療、教學(xué)、科研、后勤、人事KPI2各部門設(shè)定KPI標(biāo)準(zhǔn)3各級標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定考核指標(biāo)和打分原那么4部門分別針對性進(jìn)行考核5月績效打分會集體評分和討論6“質(zhì)量評估與控制通報公示打分結(jié)果及分析7“科室質(zhì)控反響表向科室反響評分結(jié)果8“科室整改意見四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第八十八頁，共一百三十四頁。形成醫(yī)院質(zhì)量控制體系建立完整的質(zhì)量數(shù)據(jù)分析反響體系?醫(yī)療信息統(tǒng)計報表?日報、月報、季報、年報建立科主任指標(biāo)收錄數(shù)據(jù)庫 、醫(yī)生不良數(shù)據(jù)庫病歷終末質(zhì)量分析數(shù)據(jù)分析反響給醫(yī)療管理部

42、門向科室下達(dá)質(zhì)量缺陷通知書四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第八十九頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第九十頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第九十一頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第九十二頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第九十三頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第九十四頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第九十五頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第九十六頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第九十七頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第九十八頁，共一百三十四頁。第九十九頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一

43、百頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百零一頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百零二頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百零三頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百零四頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百零五頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百零六頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百零七頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百零八頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百零九頁，共一百三十四頁。第一百一十頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百一十一頁，共一百三十四頁。四、綜

44、合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百一十二頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百一十三頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百一十四頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百一十五頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百一十六頁，共一百三十四頁。一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理平安管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5節(jié)30條53款，2款核心四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百一十七頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百一十八頁，共一百三十四頁。四、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一百一十九頁，共一百三十四頁。第六章 醫(yī)院管理11節(jié)60條107款，6款核心條款一、依法執(zhí)業(yè)核定的