VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估課件

1、目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有效識(shí)別高危人群，及時(shí)預(yù)防如何評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估電子工具風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估幫助早期診斷VTEVTE是美國(guó)第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴(yán)重威脅人類健康NO.3VTE發(fā)病率呈上升趨勢(shì)VTE發(fā)病率（每100,000患者年）M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591韓國(guó)統(tǒng)計(jì)，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升發(fā)病率4年上升56%p=0.0001VT

2、E每年奪去無(wú)數(shù)生命因VTE相關(guān)疾病死亡Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764. 美國(guó)1歐洲*2296,370患者/年370,012患者/年*歐洲統(tǒng)計(jì)包括法國(guó)，德國(guó)，意大利，西班牙，瑞典，英國(guó)6個(gè)國(guó)家VTE每年死亡人數(shù)遠(yuǎn)超乳腺癌+艾滋+交通事故VTE乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英國(guó)每年死亡人數(shù)5BMJ 2007;334:1017-1018.VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響

3、病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用1：20-50%會(huì)發(fā)生PTS2，每年約3萬(wàn)DVT患者因PE死亡3。院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導(dǎo)致的4。VTE嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15.2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英國(guó)下議院健康委員會(huì)2004-2005年度會(huì)議第二次報(bào)告. 住院患者的VTE預(yù)防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004

4、;126:338S-400S. 目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有效識(shí)別高危人群，及時(shí)預(yù)防如何評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估電子工具風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估幫助早期診斷VTE2005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p= 0.0018），而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673.VTE雖然可怕，但是可以預(yù)防百分比（%）采用預(yù)防措施的患者比例上升圍手術(shù)期PE死亡率下降采用VTE預(yù)防措施的患者比例圍手術(shù)期PE死亡率VTE防治被美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心

5、認(rèn)定為醫(yī)院臨床質(zhì)控措施/是否預(yù)防VTE是WHO的手術(shù)安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)http:/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860是否已進(jìn)行VTE預(yù)防？術(shù)后VTE預(yù)防被我國(guó)衛(wèi)生部列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1衛(wèi)生部骨科6個(gè)病種臨床路徑21. /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm2. /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm不同國(guó)家及組織均推出指南強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性中國(guó)骨

6、科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（第8版，第9版）ACCP ：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)NICE： 英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NCCN（2012）SIGN靜脈血栓栓塞癥預(yù)防及管理（2010）SIGN：蘇格蘭院際指南網(wǎng)NCCN：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有效識(shí)別高危人群，及時(shí)預(yù)防如何評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估電子工具風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估幫助早期診斷VTE獲益？風(fēng)險(xiǎn)？我們面臨的問題：哪些人群需要預(yù)防？我們面臨的問題：如何選擇預(yù)防措施？普通肝素抗血小板

7、間歇加壓裝置藥物？機(jī)械？低分子肝素彈力襪口服抗凝藥是否預(yù)防？如何預(yù)防？首先需要了解VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征Rudolf Virchow (1821-1902)Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床3天長(zhǎng)期坐姿年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張Anderso

8、n FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9I16.VTE的危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素增加，患病率隨之增加年齡 40歲88.5肥胖37.8VTE病史26.0腫瘤患者22.3制動(dòng)12.0大手術(shù)11.2充血性心力衰竭 8.2靜脈曲張5.8腦卒中1.8 1 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素96.3 2 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素76.0 3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素39.01. Anderson FA, et al. Circulation. 2003;107(Suppl 1):I9-I16. 2. Anderson, Jr, et al. J Vasc Surg.1992;16:707714.3. Wheeler et

9、 al. Arch Surg 1982;117:1206-1209.危險(xiǎn)因素 患者 % 伴隨患者危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加確診DVT的百分比也在增加31231名接受VTE治療的患者超過96%均存在VTE危險(xiǎn)因素2確診DVT患者比例(%)危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量通過對(duì)VTE患者風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估決定預(yù)防策略Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e194S.ACCP9明確患者的危險(xiǎn)因素權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益?zhèn)€體化選擇合理的預(yù)防方案是否預(yù)防？如何預(yù)防？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危 中危高危極高危研究顯示：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以有效識(shí)別VTE高危人

10、群（以Caprini評(píng)分為例）術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨Caprini評(píng)分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來(lái)自歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國(guó)國(guó)家外科手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以用于識(shí)別患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)推薦合適的預(yù)防方法 理想的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型準(zhǔn)確的識(shí)別有VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者高?；颊哂绕湫枰A(yù)防保護(hù)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)推薦合適的預(yù)防方法準(zhǔn)確的排除預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)高于獲益的患者基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，驗(yàn)證過的評(píng)估方法一目了然臨床上使用簡(jiǎn)單方便可作

11、為全院VTE防治的重要手段目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有效識(shí)別高危人群，及時(shí)預(yù)防如何評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估電子工具風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估幫助早期診斷VTE1- 分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素3- 判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)如何評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)?2- 計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型其他VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s后期對(duì)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行了更新 2009年回顧性研究對(duì)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行了驗(yàn)證，針對(duì)人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)普外科*及整形外手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估20

12、12年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評(píng)分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型2005年 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型歷史悠久A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3S10.Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型研究充分，被ACCP9推薦對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)

13、評(píng)分危險(xiǎn)因素 得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI25 kg/肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素 得分：3分年齡75歲狼瘡抗凝物陽(yáng)性VTE病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽(yáng)性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素 得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素 得分：2分年齡61-74歲

14、惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（72h）開放式手術(shù)（45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（45min）中央靜脈通路Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.ACCP9根據(jù)Caprini評(píng)分對(duì)普外科*，整形外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評(píng)分）非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini

15、3-4Caprini 5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini 5Caprini 7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)ACCP9篩查手術(shù)患者的大出血及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素常規(guī)危險(xiǎn)因素手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動(dòng)性出血骨科手術(shù)：曾經(jīng)或手術(shù)過程中發(fā)生難控制術(shù)中出血，手術(shù)范圍大，翻修術(shù)開顱手術(shù)腹部手術(shù)： 惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白25kg/,非擇期手術(shù)，放置5個(gè)以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)

16、時(shí)間較長(zhǎng)胸部手術(shù)全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)有以下危險(xiǎn)因素的患者，可判定為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型其他VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型ACCP9提供另一種外科評(píng)估模型Rogers評(píng)分Selwyn O. Rogers Jr., M.D., M.PH.布萊根婦女醫(yī)院 外科 J Am Coll Surg 2007; 204: 12111221. Rogers評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)因素得分風(fēng)險(xiǎn)因素得分除外內(nèi)分泌手術(shù)外的手術(shù)類型女性1呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)9男性0胸腹動(dòng)脈瘤，栓子清除術(shù)/血栓切除術(shù)

17、，靜脈重建及血管內(nèi)修復(fù)7癌癥廣泛轉(zhuǎn)移2動(dòng)脈瘤4圍手術(shù)期30天內(nèi)接受化療2口腔，上顎手術(shù)4術(shù)前血鈉 145 mmol/L2胃腸4術(shù)前72h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液4個(gè)單位2體表手術(shù)3機(jī)械通氣2疝氣2切口分級(jí)（清潔/污染）1美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)身體狀況分級(jí)術(shù)前紅細(xì)胞壓積38%13,4,52術(shù)前膽紅素 1.0mg/dL121呼吸困難110白蛋白水平3.5mg/dL1工作RVU（相對(duì)價(jià)值單位）急診1173 10-172100ACCP9 VTE分級(jí)普外科大手術(shù)，胸部手術(shù)或血管手術(shù)Rogers評(píng)分非常低危10高危NASusan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226SACCP9還給

18、出了內(nèi)科評(píng)分模型Pauda風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分Pauda評(píng)分由Kucher評(píng)分發(fā)展而來(lái)J Thromb Haemost 2010; 8: 24502457.N Engl J Med 2005; 352: 969-977.意大利帕多瓦（Pauda）大學(xué)Pauda風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分得分4為VTE高危風(fēng)險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)活動(dòng)性癌癥（原位或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 和/或 過去6個(gè)月內(nèi)接受過化療或放療）3VTE病史（排除淺表靜脈血栓）3活動(dòng)能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑需臥床至少3d）3已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子V Leiden，凝血酶原基因G20210A突變；抗磷脂綜合征）3近期（1個(gè)月）創(chuàng)傷 和/或 手術(shù)2高齡（70歲

19、）1心衰 和/或 呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性腦卒中1急性感染 和/或 風(fēng)濕性疾病1肥胖癥（BMI30）1正在接受激素治療1以下滿足一項(xiàng)即為高出血風(fēng)險(xiǎn)以下滿足2項(xiàng)或以上即為高出血風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍年齡85歲入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件發(fā)生肝衰竭（INR 1.5）血小板計(jì)數(shù)50109/L嚴(yán)重腎衰竭（GFR5分屬于VTE高危1+2+2+2+21- 分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素3- 判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)4- 查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)流程2- 計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分61-74歲1分開放式手術(shù)（45min）2分臥床（72h）2分惡性腫瘤2分中央靜脈通路2分患者不滿足高出血風(fēng)險(xiǎn)條件=9分目錄VTE危害人類健康V

20、TE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有效識(shí)別高危人群，及時(shí)預(yù)防如何評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估電子工具風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估幫助早期診斷VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器幫助醫(yī)生完成VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型設(shè)計(jì)選擇患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素請(qǐng)注意點(diǎn)擊下拉框進(jìn)一步選擇手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素提供推薦預(yù)防方法直接顯示患者風(fēng)險(xiǎn)水平注：預(yù)防方法（包括用藥開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間和劑量）是基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)作選擇的。國(guó)外使用預(yù)警系統(tǒng)幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE高?；颊逧-Alerts系統(tǒng)Nils Kucher , et al. N Engl J Med 2005; 352: 969-977.E-Alerts研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研

21、究，時(shí)間2000年9月2004年1月布萊根婦女醫(yī)院建立E-Alerts系統(tǒng)*，系統(tǒng)與醫(yī)院患者數(shù)據(jù)庫(kù)連接一旦患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 4分，E-Alerts系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)囑判斷患者目前是否正在接受VTE預(yù)防措施共發(fā)現(xiàn)13922名患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 4分，其中2506名目前未接受VTE預(yù)防的患者被納入隨機(jī)干預(yù)組：住院號(hào)偶數(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師接受到一次系統(tǒng)報(bào)警負(fù)責(zé)醫(yī)師確認(rèn)后決定預(yù)防策略E-Alerts系統(tǒng)將根據(jù)ACCP指南提供預(yù)防建議（n=1255）對(duì)照組：住院號(hào)奇數(shù)患者根據(jù)指南進(jìn)行VTE預(yù)防但無(wú)電子預(yù)警（n=1251）隨訪90天主要終點(diǎn)：90天時(shí)臨床診斷DVT，PE*E-Alerts系統(tǒng)VTE評(píng)估方案風(fēng)險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)癌癥

22、3VTE病史3高凝狀態(tài)3大手術(shù)2高齡1肥胖1臥床1激素替代治療或口服避孕藥1Nils Kucher , et al. N Engl J Med 2005; 352: 969-977.干預(yù)組接受VTE預(yù)防的患者比例顯著高于對(duì)照組Nils Kucher , et al. N Engl J Med 2005; 352: 969-977.使用率（%）干預(yù)組對(duì)照組未發(fā)生VTE患者比例（%）時(shí)間（天）90.6%94.1%干預(yù)組VTE事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組E-Alerts系統(tǒng)幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE高?；颊咛岣遃TE預(yù)防措施的使用率，從而降低高風(fēng)險(xiǎn)人群VTE發(fā)生率Nils Kucher , et al. N

23、 Engl J Med 2005; 352: 969-977.目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有效識(shí)別高危人群，及時(shí)預(yù)防如何評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估電子工具風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估幫助早期診斷VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估除預(yù)防外，還應(yīng)關(guān)注VTE的及時(shí)診斷及時(shí)預(yù)防VTE患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥1。70%-80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀，死后才確定死因2約10%的癥狀性PE在發(fā)病后的1小時(shí)內(nèi)致命3。沉寂的殺手！1. 高寶安等.中國(guó)老年學(xué)雜志 2009; 29: 2540-2543. 2. William H. Geerts, et al. Chest.

24、 2004;126:338S-400S. 3. Clive Kearon. Circulation. 2003;107(23 suppl 1):I22-I30. VTE沉寂的殺手早期診斷十分重要因此VTE的早期正確診斷至關(guān)重要之前我們知道評(píng)估模型可以有效將患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)分層，識(shí)別VTE高危人群，及時(shí)預(yù)防而對(duì)疑似VTE的患者進(jìn)行臨床可能性評(píng)估也已經(jīng)成為VTE診斷策略的重要基礎(chǔ)Wells評(píng)分Wells等提出一種DVT臨床預(yù)測(cè)方法1995年Wells等將PE評(píng)分法進(jìn)行了簡(jiǎn)化2000年Wells等在前人研究基礎(chǔ)上，制定PE診斷預(yù)測(cè)方法1998年 Wells等將DVT評(píng)分法稍做修改，擴(kuò)大了其使用范圍2

25、003年高寶安等.中國(guó)老年學(xué)雜志 2009; 29: 2540-2543.ACCP9建議建議用DVT臨床可能性評(píng)估來(lái)指導(dǎo)診斷過程，而不是所有患者均做相同的檢查（證據(jù)2B）其中Wells評(píng)分研究最為充分Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S.Wells評(píng)分DVT臨床可能性評(píng)估臨床特征分?jǐn)?shù)活動(dòng)性癌癥（患者在6個(gè)月內(nèi)接受過癌癥治療或近期接受過姑息治療）1下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定1近期臥床3天或12周內(nèi)接受過全麻或局麻的大手術(shù)1沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛1整個(gè)下肢水腫1小腿腫脹，周徑超過無(wú)癥狀一側(cè)3cm（測(cè)量位置：脛骨粗隆下10cm）1局限于患

26、側(cè)下肢的凹陷性水腫1側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）1DVT病史1與DVT診斷可能性相當(dāng)或更有可能的其他診斷-2Wells S, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235.如果雙側(cè)下肢均有癥狀，則以癥狀較重的一側(cè)為準(zhǔn)得分DVT診斷可能性0分低度可能1-2分中度可能3分高度可能得分DVT診斷可能性2分不太可能2分很有可能Wells評(píng)分2分，D-二聚體陰性患者可不接受超聲檢查，安全排除DVT診斷其他患者應(yīng)結(jié)合評(píng)分、D-二聚體及血管超聲綜合考慮國(guó)內(nèi)外指南以此為分層指導(dǎo)診斷過程Wells評(píng)分：DVT可能性分層1. Wells S, et al. N Engl J

27、Med 2003; 349: 1227-1235. 2. 中華外科雜志 2012; 501(7): 611-614.3. Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S.Wells評(píng)分二級(jí)可能性評(píng)估1Wells評(píng)分三級(jí)可能性評(píng)估2,3ACCP9采用三級(jí)分層決定DVT診斷策略低度可能中等敏感D-二聚體高度敏感D-二聚體近端靜脈加壓超聲推薦以上三項(xiàng)優(yōu)于不做檢查（1B），靜脈造影（1B），整個(gè)腿部超聲（2B）中等敏感D-二聚體檢查優(yōu)于近端靜脈加壓超聲（2C）高度敏感D-二聚體檢查優(yōu)于近端靜脈加壓超聲（2B）Shannon M, et al. Chest

28、2012; 141; e351S-e418S.ACCP9采用三級(jí)分層決定DVT診斷策略中，高度可能高度敏感D-二聚體近端靜脈加壓超聲整個(gè)腿部超聲檢查推薦以上三項(xiàng)優(yōu)于不做檢查（1B），靜脈造影（1B）高度敏感D-二聚體檢查優(yōu)于超聲檢查（2C）Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S.近端靜脈加壓超聲整個(gè)腿部超聲檢查推薦以上三項(xiàng)優(yōu)于不做檢查（1B），靜脈造影（1B）中度可能高度可能首發(fā)下肢DVT低度可能的患者評(píng)估策略推薦Wells評(píng)分低度可能高/中度敏感D-二聚體近端加壓超聲陰性陽(yáng)性排除DVT診斷陰性陽(yáng)性排除DVT診斷接受治療近端加壓超聲整個(gè)下肢

29、超聲檢查陰性陽(yáng)性排除DVT診斷接受治療整個(gè)下肢超聲檢查Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S.首發(fā)下肢DVT中度可能的患者評(píng)估策略推薦Wells評(píng)分中度可能高度敏感D-二聚體近端加壓超聲陰性陽(yáng)性排除DVT診斷陰性陽(yáng)性接受治療近端加壓超聲整個(gè)下肢超聲檢查陽(yáng)性接受治療整個(gè)下肢超聲檢查陰性陽(yáng)性排除DVT診斷接受治療1周內(nèi)重復(fù)近端超聲陰性陰性陽(yáng)性排除DVT診斷接受治療1周內(nèi)重復(fù)近端超聲中/高度敏感D-二聚體陰性陽(yáng)性排除DVT診斷陽(yáng)性排除DVT診斷接受治療1周內(nèi)重復(fù)近端超聲陰性Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S.首發(fā)下肢DVT高度可能的患者評(píng)估策略推薦Wells評(píng)分高度可能近端加壓超聲陽(yáng)性接受治療整個(gè)下肢超聲檢查陰性陰性陽(yáng)性排除DVT診斷接受治療1周內(nèi)重復(fù)近端超聲高度敏感D-二聚體陰性陽(yáng)性排除DVT診斷陽(yáng)性排除DVT診斷接受治療1周內(nèi)重復(fù)近端超聲陰性