我血糖誰做主-糖尿病課程5.12

1、 糖尿病Diabetes Mellitus（DM）上海工會管理職業(yè)學(xué)院20110523我的血糖誰做主1糖尿病 概 述 分 型 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷要點 治療要點2遺傳 、免疫環(huán)境糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂胰島素分泌缺陷生物作用障礙臨床綜合征臨床特點持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥定 義概 述3臨床表現(xiàn)：多食、多飲、多尿、消瘦、疲乏無力等，“三多一少”癥狀，常伴發(fā)心血管、腎、眼及神經(jīng)病變。糖尿病日：11月14日4患病情況全球第三大非傳染性疾病全球：約1.35億（WHO1997）我國：約4千萬（居世界第二）臺灣：第四大死因，（惡性腫瘤、心臟疾病、腦血管疾病）流 行

2、 病 學(xué)概 述5血糖的基本概述血液中的糖份稱為血糖，絕大多數(shù)情況下都是葡萄糖正常人在空腹血糖濃度為3.96.0mmol/L?？崭寡菨舛瘸^6.0mmol/L稱為高血糖人們攝入谷物、蔬果等，經(jīng)過消化系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為單糖（如葡萄糖等）進(jìn)入血液，運送到全身細(xì)胞，作為能量的來源。如果一時消耗不了，則轉(zhuǎn)化為糖原儲存在肝臟和肌肉中人體的血糖是由一對矛盾的激素調(diào)節(jié)的：他們就是胰島素和胰高血糖素，當(dāng)感受到血液中的血糖低的時候，胰島的A細(xì)胞會分泌胰高血糖素，動員肝臟的儲備糖原，釋放入血液，導(dǎo)致血糖上升；當(dāng)感受到血液中的血糖過高的時候胰島素的B細(xì)胞會分泌胰島素，促進(jìn)血糖變成肝糖原儲備或者促進(jìn)血糖進(jìn)入組織細(xì)胞6糖尿病的

3、概述糖尿病是由于人體內(nèi)胰島素不足而引起的以糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂為特征的常見慢性病臨床表現(xiàn)：“三多一少”，并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：任何時間靜脈血漿葡萄糖濃度11.1mmol/L；空腹7.0mmol/L；糖耐量實驗（OGTT）口服75g葡萄糖后2h靜脈血漿葡萄糖濃度11.1mmol/L7糖尿病的類型型糖尿病型糖尿病胰島素依賴型糖尿病，是一種自身免疫性疾病。胰島細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。起病急、血糖高、病情起伏波動大且不易控制，常見于兒童與青少年。終身胰島素治療非胰島素依賴型糖尿病或成年發(fā)病型糖尿病。起病緩慢，病情緩和，有的患者僅在體檢中發(fā)現(xiàn)。治療以運動和飲食控制為主，或加用口服降糖藥，一般不需要用

4、胰島素治療其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病主要包括胰島細(xì)胞功能遺傳缺陷、胰島素作用遺傳缺陷、胰腺外分泌疾病、藥物或化學(xué)試劑所致以及內(nèi)分泌疾病、感染的罕見類型和其他遺傳綜合征伴隨糖尿病。數(shù)量較少妊娠后期，約占妊娠婦女的3%-6%，由于妊娠時攝食量增加以及胎盤分泌的激素所致。常見的有型和型糖尿病8引起糖尿病的原因：未完全明了1、遺傳因素2、環(huán)境因素 病毒感染：風(fēng)疹病毒、心肌炎病毒 肥胖 化學(xué)毒物 食物某些成分：熏制肉，亞硝基化合物 營養(yǎng)不良：含硫氨基酸 長期的過度緊張：精神壓力 影響糖代謝的藥物：利尿劑、類固醇類避孕藥等9病理生理胰島素、胰島素抵抗 葡萄糖利用 糖異生 蛋白質(zhì)合成 脂肪合成分解能量生成

5、 組織處于葡萄 血糖糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓滲透性利尿尿量增多疲乏無力分解甘油三酯游離脂肪酸酮體生成酮癥多食體重減輕口渴、多飲10（一）代謝紊亂癥候群（二）并發(fā)癥和伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)健康體檢發(fā)現(xiàn)起 病 形 式：隱匿臨床表現(xiàn)11多 食多 尿皮膚干燥饑 餓視力下降疲 倦臨床表現(xiàn)實訓(xùn)任務(wù)1：馬歡歡組：概述、癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)。時間：20分鐘12癥狀多尿：血糖升高引起滲透性利尿作用，2-3L/d以上，伴煩渴，多飲。多食：糖未充分利用，為維持機體活動，食欲亢進(jìn)。消瘦：機體不能利用三大營養(yǎng)物質(zhì)。皮膚瘙癢：伴四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育。眼房水與晶狀體滲透壓改變引起屈光改變，導(dǎo)致視力模糊。1

6、31型及2型糖尿病鑒別要點臨床表現(xiàn)1型糖尿病2型糖尿病起病年齡多在35歲前多在40歲以后起病情況急緩慢“三多一少”癥狀典型明顯輕酮癥傾向有無體型多消瘦肥胖糖尿病家族史常無常有胰島素治療敏感、必須不敏感口服降糖藥物治療無效有效胰島素、C肽水平低正?；蛟龈?4 感染（皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道） 皮膚（尤其是外陰）瘙癢 視物模糊（房水及晶體滲透壓改變） 膽石癥伴 發(fā) 病臨床表現(xiàn)15 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染 急 性 并 發(fā) 癥臨床表現(xiàn)16糖尿病酮癥酸中毒（DKA）DKA：代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解迅速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、 羥丁酸和丙酮，（酮體），升高稱為酮

7、血癥，酮尿，統(tǒng)稱為酮癥。 酮體為較強的有機酸，大量消耗體內(nèi)儲備堿，超過機體的處理能力，血酮升高，代謝性酸中毒。17糖尿病酮癥酸中毒DKA1.誘因：感染、胰島素中斷、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠分娩、2.臨床表現(xiàn)：原有癥狀加重，食欲減退、惡心、嘔吐，伴頭痛、嗜睡、煩躁，呼吸：爛蘋果味。失水、尿量減少、皮膚彈性差、反射消失、昏迷。3.實驗室檢查：尿糖、尿酮體：+血糖：16.7-33.3mmol/L（300-600mg/dl）18高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）多見于50-70歲的老人，無糖尿病史誘因：感染、胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、腎疾患、藥物：激素、免疫抑制劑、利尿劑。表現(xiàn)：多尿、多飲、食欲減

8、退。神經(jīng)：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。實驗室檢查：尿糖：+。血糖：33.3mmol/L(600mg/dl) ,血鈉升高，無酮癥，尿素氮及肌酐升高。19病理：動脈粥樣硬化 冠心病（DM性心臟?。?中 風(fēng)（腦栓塞或腦出血）：主動脈、腦動脈 腎動脈硬化（高血壓） 肢體動脈硬化其中，冠心病、中風(fēng)為T2DM的主要死亡原因慢性并發(fā)癥 大中血管病變臨床表現(xiàn)20慢性并發(fā)癥-微血管病變視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織微循環(huán)障礙微血管瘤變：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。心肌：代謝紊亂廣泛性心肌灶性壞死心衰、心律失常心源性休克、猝死。21糖尿病腎病 T1DM：主要死亡原因 T2DM

9、：僅次于冠心病和腦血管意外多見于10年以上病程的患者基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化 慢性并發(fā)癥 腎臟病變臨床表現(xiàn)22慢性并發(fā)癥 神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變特點：呈對稱性分布，下肢較上肢嚴(yán)重，由遠(yuǎn)端向近端 發(fā)展，進(jìn)展緩慢。 早期：肢端感覺異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等，夜間和寒冷季節(jié)加重）可伴痛覺過敏，腱反射亢進(jìn) 后期：肢痛，觸覺和溫度覺降低，震動覺減弱，反射 減弱或消失，肌力及肌張力減弱，嚴(yán)重者可發(fā)生肌 萎縮或癱瘓臨床表現(xiàn)23臨床表現(xiàn)24慢性并發(fā)癥-眼部病變眼部：病人失明，除視網(wǎng)膜微血管病變外，還可以引起白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病等25慢性并發(fā)癥 感染出血、瘀斑：毛細(xì)血管脆性增加，小動脈病變致

10、供血不足，局部皮膚紫紺或缺血性潰瘍。皮膚感染：體癬、甲癬、足癬化膿性感染。易合并肺結(jié)核、泌尿道感染、真菌性陰道炎等26慢性并發(fā)癥 糖尿病足部位踝及踝關(guān)節(jié)以下足部血液供應(yīng)不足及神經(jīng)營養(yǎng)不良足部皮膚發(fā)生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)27慢性并發(fā)癥 糖尿病足末梢神經(jīng)病變下肢動脈供血不足細(xì)菌感染等足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽等臨床表現(xiàn)28慢性并發(fā)癥 糖尿病足臨床表現(xiàn)29糖尿病足30糖尿病足31慢性并發(fā)癥 糖尿病足臨床表現(xiàn)32有糖尿病家族史疾病和生活壓力不良飲食生活習(xí)慣缺乏體力活動曾經(jīng)分娩巨大兒婦女肥 胖年齡因素2型糖尿病易患人群臨床表現(xiàn)33糖尿病的危害臨床表現(xiàn)34尿糖定性

11、測定可間接反映血糖水平當(dāng)血糖10mmol/L時可出現(xiàn)尿糖陽性假陽性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿）假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。?尿糖測定實驗室檢查35 血糖測定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)又是判斷病情控制的主要指標(biāo)測定方法：葡萄糖氧化酶法標(biāo) 本：靜脈血漿或血清，外周毛細(xì)血管全血通常，血漿和血清測定值較全血測定值高1015%左右正常空腹血糖：3.9 6.0 mmol/L（70-110mg/L）實驗室檢查36準(zhǔn) 備：試驗前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物200 g 禁食10 小時以上無水葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分

12、鐘內(nèi)飲完， 分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時取靜脈血測定血糖水平 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT）葡萄糖耐量試驗實驗室檢查37 糖化血紅蛋白（HbA 1）由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結(jié)合而形成與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三種成分，其中以 HbA 1為主糖化血漿清蛋白由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結(jié)合而形成果糖胺（FA）與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 周的平均血糖水平。HbA1及FA測定實驗室檢查38 血 脂：甘油三酯，總膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇 腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時可有尿素氮，肌酐 尿蛋

13、白：合并糖尿病腎病時尿中蛋白及白蛋白 其 他：酮癥酸中毒時可有血酮，尿酮陽性 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 高滲性昏迷時血漿滲透壓升高其他檢查實驗室檢查39糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)注：需再測一次，予于證實，診斷才成立診斷40治療目標(biāo)治療原則 糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀； 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展； 維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力； 保障兒童的正常生長發(fā)育；

14、 延長壽命，降低死亡率。早期、終身、綜合、個體化治療目 標(biāo) 與 原 則41飲食運動藥物監(jiān)測治療42一 般 治 療 糖尿病教育幫助患者及家屬掌握糖尿病的基本知識 在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅持合理的治療 生活應(yīng)有規(guī)律 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣戒煙，限量飲酒，不吃零食，注意個人衛(wèi)生 預(yù)防各種感染治療43定期監(jiān)測 堅持監(jiān)測血糖情況 每周至少進(jìn)行 1 次 FG和 2G測定，測量血壓 每 23月測定 1 次 HbA1c 每年進(jìn)行 12次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查治療一 般 治 療44治療飲 食 治 療重要的基礎(chǔ)治療，必須長期堅持進(jìn)行控制原則：根據(jù)理想體重計算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm） 1

15、05控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的5%左右熱量標(biāo)準(zhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動強度給予： 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減休 息輕體力中體力重體力熱卡（千卡/kg）2530303535404545治療運 動 治 療運動益處 有利于減輕體重； 增加胰島素敏感性； 改善脂代謝。運動方式 以有氧運動為宜要求運動強度不太劇烈、持續(xù)時間相對較長 根據(jù)患者的愛好和條件自由選擇開動腦、管住嘴、邁開腿、吃好藥、監(jiān)測準(zhǔn)46治療運 動 治 療注意事項 循序漸進(jìn)，持之以恒 餐后運動較好 預(yù)防低血糖發(fā)生，注意自我保護(hù) 嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦 及伴消耗性疾

16、病者不宜進(jìn)行運動47 促胰島素分泌劑 磺脲類非磺脲類 雙胍類 -葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 治療口服降糖藥4849促進(jìn)胰島素分泌劑：磺尿類、非磺脲類雙胍類：二甲雙胍-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑：拜糖平實訓(xùn)任務(wù)：2：潘俠行組（口服藥物治療）；時間：20分鐘。Ppt+海報治療口服降糖藥：50適 應(yīng) 癥 1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病治療胰 島 素 治 療（實訓(xùn)任務(wù)3：旭日東升組：歷史、適應(yīng)證、方法、副作用、泵）51治療52治療53胰島素制劑類型 劑型 給藥

17、途徑 作用時間（h） 開 始 最 強 持 續(xù) 給藥時間 速短效 靜脈 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 長效 皮下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次 預(yù)混胰島素 胰島素類似物：門冬胰島素甘精胰島素治療胰 島 素 治 療54 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 不同時間的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用使用原則及方法治療胰 島 素 治 療55治療胰 島 素 治 療56 動物胰島素具有抗原性，可刺激機體產(chǎn)生胰島素抗體引起胰島素抵抗（指每日胰島素用量超過100或200單位）。通常發(fā)生于用藥后 1 個月左右。 處理： 增加胰