西院病例-鼠鼠

1、: 男: 54歲職業(yè): 農(nóng)民入院日期: 2017-08-07出院日期: 2017-08-11主訴：咳嗽、咳痰2年，加重伴胸痛2月入院情況：2015年無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白粘痰，30-50ml/日，無發(fā)熱、胸痛、氣短、雙下肢水腫等，當?shù)卦\所抗生素治療后好轉(zhuǎn)，具體不詳，未在意。2017.05初上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙后區(qū)疼痛，呈持續(xù)性，VAS 4-5分，當?shù)蒯t(yī)院肺部CT示肺部占位（未見片子）。05.09就診于當?shù)厥嗅t(yī)院，肺部CT示：右肺上葉后節(jié)灶，大小約1.6cm1.8cm，呈淺分葉，兩肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)?？v膈淋腫大，胸10椎體骨質(zhì)破壞。05.11就診于市胸科醫(yī)院，查肺部增強CT示：右肺上葉后節(jié)（長

2、徑約1.7cm），考慮肺癌，伴縱膈及右肺門淋腫大。右側(cè)裂多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤可能。胸10椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤。兩肺多發(fā)GGO，兩肺慢性炎癥，兩肺多發(fā)肺大泡，心包膜增厚，心包少量積液，兩側(cè)胸膜增厚；頭部MRI未見明顯異常；05.15行右鎖骨上淋穿刺活檢，病理示：增生組織中見腫瘤細胞浸潤，結(jié)合免疫酶標低分化癌可能性大，進一步分型 ，酶標： CK(+),TTF-1(-),P40(-),CD56(-)；送我院病理科會診：轉(zhuǎn)移性低分化，建議查胃腸道，免疫組化：CK20(-),CK7(+),CDX-2(-),PSA(-),PAX-8(-)；穿刺組織送：EGFR突變及ROS1融合均(-)；06.07我院行胃

3、鏡：慢性淺表萎縮性胃炎，十二指腸球炎，HP(+)；腸鏡：結(jié)腸多發(fā)息肉，內(nèi)痔；病理提示：（胃體小彎側(cè)）胃粘膜顯急性及慢性炎伴中度腸化，（乙狀結(jié)腸）結(jié)腸增生肉，（直腸）結(jié)腸腺管狀腺瘤。PET-CT：1.雙肺多發(fā)大小不等代謝異常增高結(jié)節(jié)，均考慮為惡變，其中右肺上葉后段病灶最大，代謝活性最高，不除外為；雙鎖骨上、縱膈、雙肺門多發(fā)淋轉(zhuǎn)移；全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（頸椎、胸椎、腰椎、骶椎、左肩胛骨、左鎖骨、左髖關(guān)節(jié)、右股骨頭可見多射性攝取異常增高灶，部分可見骨質(zhì)破壞，SUV 3.1-25.2）；左前胸壁轉(zhuǎn)移并累及相鄰部分胸骨及肋骨（左前胸壁近胸骨體下端可見軟組織腫物， 大小4.02.93.1cm， SUVavg 1

4、0.5 ，SUVmax 23.9）；左腎上腺代謝增高小結(jié)節(jié)（SUV 4.2-6.1），轉(zhuǎn)移不除外。2.胃幽門區(qū)及十二指腸球部代謝增高（SUV 2.6-4.5），直腸下段局部代謝增高（6.3-11.4）；06.07開始我院放療科完成6MV-X線調(diào)強放療，95%P:Dt 30Gy/6次(5.0Gy/次，3次/ 周) ， 95%PTV:Dt 24Gy/6 次(4.0Gy/ 次， 3 次/ 周) 。06.15 入我院： 腫瘤標志物 :CA19-91564.0U/ml,CEA 34.39ng/ml,Cyfra21116.46ng/ml,CA242 150.000U/ml,CA72-4 65.2U/ml,

5、TPS 344.36U/L,AFP、ProGRP、NSE、PSA、SCCAg均(-)；淋活檢組織ALK(-)；胸腹盆增強肺上葉后段實性占位，肺癌？請結(jié)合臨床；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能；右側(cè)胸腔積液；心包積液；兩肺門及縱隔內(nèi)腫大淋。左側(cè)腎上腺結(jié)合部可疑小結(jié)節(jié)，建議隨診；雙腎多發(fā)囊腫；前列腺鈣化。 考慮肺明確， 腸型可能， 分期cT4N3M1c, 期， EGFR(-),ROS(-),ALK(-)。06-20行第1程AP 方案化療，具體為：培美曲塞 850mgd1、順鉑 120mg d1，過程順利，患者休療期間自覺周身乏力、食欲差，休療初勞累后頸部疼痛明顯，自訴止疼針（具體不詳）治療后緩解，口服

6、康定20mg q12h、60mg q8h頸部疼痛控制可，腰背部疼痛緩解，出現(xiàn)左上肢近端疼痛，伴左肩關(guān)節(jié)活動受限，完善左肩胛骨正位、左側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線：未見明顯異常。7-12行第2程AP方案化療，具體為：培美曲塞 850mg d1、順鉑 120mg d1，考慮患者瘤負荷較重，轉(zhuǎn)移部位多，予加用貝伐單抗900mg d1治療，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移方面予天晴依療，過程順利。休療期間，患者仍有左肩部疼痛、后頸部疼痛大致同前，現(xiàn)為進一步診治收入院。末次化療至今，患者精神可，食欲欠佳，大小便正常，體重未見明顯增減。否認高血壓、冠心病、等慢史,否認肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認手術(shù)、外傷及輸血史，否認藥物、食物

7、過敏史。預(yù)防接種史不詳。長期吸煙史，戒煙2月。入院查體：T:36.3 P:90次/分 R:18次/分 BP:160/80mmHg SpO2:97%，右鎖骨上可觸及直徑約2-3cm質(zhì)硬腫大淋，位置固定，壓痛(-)。胸骨下段左緣約第4肋間可見一直徑約4-5cm質(zhì)硬包塊，位置固定，壓痛(-)。心肺腹查體(-)，左上肢壓痛。入院：肺（cT4N3M1c,期，EGFR(-),ROS(-),ALK(-)）雙側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移雙側(cè)鎖骨上、縱膈、雙肺門淋轉(zhuǎn)移腎上腺轉(zhuǎn)移左前胸壁轉(zhuǎn)移多發(fā)骨轉(zhuǎn)移天晴依療中1程化療后（AP）1程化療后（AP+）慢性淺表萎縮性胃炎十二指腸球炎結(jié)腸息肉甲狀腺結(jié)節(jié)腎囊腫診療經(jīng)過：患者于2017-08

8、-07至2017-08-11在我院住院治療。入院后完善檢查：全血細胞分析:WBC 7.23109/L,NEUT# 4.60109/L,HGB 103g/L,PLT 317109/L,血生化:ALT17U/L,Alb 38g/L,TBil 7.5mol/L,Cr(E) 44mol/L,cTnI 0.01g/L,NT-proBNP33pg/ml, 凝血2:PT 12.5s,APTT 30.6s,TT 17.9s,Fbg 4.96g/L,D-Dimer 1.27mg/LFEU；復(fù)查胸腹盆增強CT評估病情SD?！净煛炕颊咭蚪?jīng)濟原因不能承受治療費用，08-09起行AP方案化療。具體為：培美曲塞 850

9、mg d1、順鉑 120mg d1。出院情況：患者無不適主訴。查體：P:88次/分 R:18次/分 BP:138/78mmHg SpO2:97%RA，心肺腹（-），余大致同前。出院：肺（cT4N3M1c,期，EGFR(-),ROS(-),ALK(-)）雙側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移雙側(cè)鎖骨上、縱膈、雙肺門淋轉(zhuǎn)移腎上腺轉(zhuǎn)移左前胸壁轉(zhuǎn)移多發(fā)骨轉(zhuǎn)移天晴依療中1程化療后（AP）1程化療后（AP+）1程化療后（AP）慢性淺表萎縮性胃炎十二指腸球炎結(jié)腸息肉甲狀腺結(jié)節(jié)腎囊腫出院醫(yī)囑：1.監(jiān)測體溫，注意休息、加強營養(yǎng)，注意衛(wèi)生、避免勞累、；2.定期監(jiān)測血常規(guī)至少每周2次，若血白細胞小于3.0109/L，中性粒細胞小于1.510

10、9/L，予升白細胞治療并監(jiān)測血常規(guī)（隔日或），WBC大于10.0109/L停用升白細胞藥物并繼續(xù)監(jiān)測血常規(guī)；若血紅蛋白小于70g/L、血小板小于50109/L或有傾向需立即就診，必要時輸紅細胞或血小板治療；定期復(fù)查肝腎功能至少每周1次，若有異常及時就診；3.繼續(xù)口服康定 40mg/次 每12小時1次，1片/次 每8小時1次止痛治療，疼痛加重，急門診就診；長期口服0.4mg qd（每次1片，1次），定期返院（約3）行下一程化療；4.呼吸內(nèi)科門診長期隨診，時間：每周三下午或周四上午呼吸內(nèi)科教授門診（東院）；5.慢性淺表萎縮性胃炎、十二指腸球炎，同時有口服治療，院服耐信 1片/日抑酸治療，明顯上腹部不適、黑便、腹痛等，及時就診，定期復(fù)查胃腸鏡，消化內(nèi)科隨診；6.甲狀腺結(jié)節(jié)，定期復(fù)查甲狀腺超聲、甲狀腺功能，基本外科/內(nèi)科隨診；7.任何不適，及時門診、就診。出院帶藥： *(葉酸片)0.4MG