肺栓塞的診斷與治療

1、肺栓塞的診斷與治療【關(guān)鍵詞】肺栓塞診斷治療肺栓塞(pulnaryeblis，pe)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulnarythrbeblis，pte)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。pte為pe的最常見類型，占pe中的絕大多數(shù)，通常所稱pe即指pte。引起pte的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(deepvenusthrbsis，dvt)。pte常為dvt的并發(fā)癥。診斷與鑒別診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于以下情況之一的人群，要

2、警覺肺栓塞的可能：1.下肢無力、靜脈曲張、不對(duì)稱性下肢水腫和血栓性靜脈炎。2.原有疾病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重或創(chuàng)傷后呼吸困難、胸痛、咯血。3.暈厥發(fā)作。4.原因不明的呼吸困難。5.不能解釋的休克。6.低熱、血沉增快、黃疸、發(fā)紺等。7.心力衰竭對(duì)洋地黃制劑反響不好。8.x線胸片肺野有圓形或楔形陰影。9.肺掃描有血流灌注缺損。10.“原因不明的肺動(dòng)脈高壓及右室肥大等。二、鑒別診斷(一)急性心肌梗死急性肺栓塞可出現(xiàn)劇烈胸痛伴心電圖酷似心肌梗死的圖形，需與急性心肌梗死相鑒別。急性心肌梗死好發(fā)年齡中年以上，既往有冠心病病史，胸痛劇烈、持久，伴休克征象，無呼吸困難、咳嗽病癥，血壓下降較輕、緩慢，心電圖

3、有特征性改變及演變過程，通過心電圖、血清酶學(xué)改變，肌鈣蛋白可確診。肺栓塞好發(fā)青年到老年，既往有心肺疾并充血性心力衰竭、血栓性靜脈炎，胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間不定，伴休克征象，常有明顯呼吸困難、咳嗽、咯血，血壓下降急劇，心電圖無特征，選擇性肺動(dòng)脈造影、肺掃描等檢查可確診。(二)肺炎發(fā)熱、胸痛、咳嗽、白細(xì)胞增多、x線胸片示浸潤(rùn)陰影等易與肺栓塞相混淆。一般肺栓塞有較明顯的呼吸困難、頸靜脈充盈、下肢靜脈炎、x線胸片反復(fù)浸潤(rùn)陰影和區(qū)域性肺血管紋理減少以及血?dú)猱惓５龋瑧?yīng)疑有肺栓塞，再進(jìn)一步行t和ri等檢查可明確。(三)肺不張術(shù)后肺不張可能與肺栓塞相混淆，動(dòng)脈血?dú)馔ǔＲ膊徽?。周圍靜脈正常有助于區(qū)別，必要時(shí)行t、

4、ri或肺動(dòng)脈造影以鑒別。處理措施一、急性pte的治療(一)一般處理對(duì)高度疑診或確診pte的患者，應(yīng)進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)庾兓?，?duì)大面積pte可收入重癥監(jiān)護(hù)病房(iu)；為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，防止用力；對(duì)于有焦慮和驚慌病癥的患者應(yīng)予撫慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等病癥可予相應(yīng)對(duì)癥治療。(二)呼吸循環(huán)支持治療對(duì)有低氧血癥的患者，予吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，可使用無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。應(yīng)防止行氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中部分大量出血。對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全，血壓尚正常的病例，可予肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和

5、多巴胺；假設(shè)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物。(三)溶栓治療1.適應(yīng)證大面積的pte病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和(或)低血壓；次大面積pte，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全的病例；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)展溶栓。2.絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。3.相對(duì)禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月以內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓(sp180hg，dp110hg)；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100109/l；妊

6、娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。4.常用藥物、方案和劑量常用藥物有尿激酶(uk)、鏈激酶(sk)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rtpa)。uk：負(fù)荷量4400iu/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200iu/(kgh)持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案：20000iu/kg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。sk：負(fù)荷量250000iu/kg，靜脈注射30分鐘，隨后以100000iu/h持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)；sk具有抗原性，故用藥前需肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反響。rtpa：50100g持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。使用uk、sk溶栓期間勿同用肝素。對(duì)rtpa溶

7、栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療完畢后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間(pt)或活化部分凝血酶原時(shí)間(aptt)，當(dāng)其程度低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)的肝素治療。5.抗凝治療(1)常用抗凝藥物有普通肝素(以下簡(jiǎn)稱肝素)、低分子肝素和華法林。(2)肝素用法：予20005000iu或按80iu/kg靜脈注射，繼之以18iu/(kg?h)持續(xù)靜脈滴注。在開場(chǎng)治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每46小時(shí)測(cè)定a/ri-f，根據(jù)ati調(diào)整劑量，盡快使a到達(dá)并維持于正常值的1.52.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療程度后，改每天上午測(cè)定aptt1次。使用肝素抗凝務(wù)求達(dá)有效程度?？烧{(diào)整肝素劑量。肝素皮下注射方法：一般先予靜脈

8、注射負(fù)荷量20005000iu，后按250iu/kg劑量每12小時(shí)皮下注射1次，調(diào)整注射劑量使注射后68小時(shí)的a到達(dá)治療程度。低分子肝素用法：根據(jù)體重給藥(anti-xa)，iu/kg或g/kg。daheparin鈉：200anti-xalu/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過18000iu。enxaparin鈉：lg/kg皮下注射，12小時(shí)1次，或1.5g/kg皮下注射每日1次，單次劑量不超過180g。nadrparin鈣：86anti-xaiu/kg皮下注射，12小時(shí)1次，連用10天；或171anti-xalu/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過17100iu。tinzaparin

9、鈉：175anti-xalu/kg皮下注射，每日1次。低分子肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和血小板減少的發(fā)生率低，無需監(jiān)測(cè)airlt，在應(yīng)用低分子肝素的前57天內(nèi)無需監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量。當(dāng)療程長(zhǎng)于7天時(shí)，需開場(chǎng)每隔23天檢查血小板計(jì)數(shù)。華法林用法：在肝素/低分子肝素開場(chǎng)應(yīng)用后的第13天加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為(3.05.0)g/d。因華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，故與肝素/低分子肝素需至少重疊應(yīng)用45天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(inr)到達(dá)2.5(2.03.0)時(shí)，或pt延長(zhǎng)至1.52.5倍時(shí)即可停頓使用肝素/低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療，應(yīng)根據(jù)inr或pt來調(diào)整華法林的劑量。療程至少36個(gè)