緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征和術(shù)后管理主要內(nèi)容

1、緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征和術(shù)后管理主要內(nèi)容正常宮頸在妊娠期有兩大功能：1，括約功能（纖維結(jié)締組織）：防止妊娠內(nèi)容物的膨出。如果纖維結(jié) 締組織薄弱，妊娠到一定時間會突出，導致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。2 ,屏障功 能（宮頸粘液栓）：阻止細菌進入子宮，還有能抵抗感染的蛋白。如果宮 頸過短，屏障功能障礙導致宮內(nèi)感染，與早產(chǎn)也有關(guān)系。宮頸機能不全的病因，有先天性宮頸發(fā)育不良和宮頸損傷或局部感染。 結(jié)局是晚期自然流產(chǎn)和早產(chǎn)。如能恢復宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可有望延長孕周至 最正確孕齡。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是恢復宮頸解剖結(jié)構(gòu)一個重要的方法。但緊急宮頸環(huán) 扎術(shù)存在爭議，解剖結(jié)構(gòu)的恢復不等于功能的恢復，所以緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 的結(jié)局受到質(zhì)

2、疑。不支持者的證據(jù)有羊膜囊曾暴露，感染幾率增加；宮頸 粘液栓異常增加感染機會，可致早產(chǎn)；緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后容易引起宮縮、 感染、破膜等問題。而支持者認為，手術(shù)可以成功延長孕周，可顯著降低 流產(chǎn)早產(chǎn)率。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比單獨期待治療/臥床休息可平均延遲5周 分娩時間，可兩倍的減少34周前的分娩。我們的研究2002年報道4例緊急宮頸環(huán)扎術(shù),取得良好效果，從此開展了這方面 的工作。2003年1月-2008年6月共做了 22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。當時 報道了三種時機宮頸環(huán)扎術(shù)，擇期手術(shù)、應急手術(shù)和緊急手術(shù)。應急手術(shù) 指宮頸縮短但宮口還沒開；擇期手術(shù)是在宮頸還沒縮短的時候做。緊急手 術(shù)是宮頸管已經(jīng)消失，已經(jīng)見到

3、羊膜囊。三種方法比擬后結(jié)論是，擇期手 術(shù)效果最好，應急手術(shù)接近擇期手術(shù)但稍差，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)雖然效果差， 但當時成功率是72%。當時我們報道了一例特殊的緊急環(huán)扎術(shù)，整個孕期連續(xù)做了五次宮頸 環(huán)扎術(shù)，最后29周雙胎分娩是成功的。當時中華婦產(chǎn)科雜志針對緊 急手術(shù)失敗是否可以再做，再做援救性的手術(shù)是否可以的問題。最近我們總結(jié)了近10年158例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)胎兒生存率到達82%。關(guān)于緊急環(huán)扎術(shù)我們的經(jīng)驗是，把握好手術(shù)時機，掌握好手術(shù)技巧， 注意術(shù)后管理，如果做的好，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率。如何把握手術(shù)時機？并非所有中孕宮口擴張都適宜做緊急環(huán)扎。宮口 擴張有很多原因，只有宮頸機能不全導致的

4、宮口擴張做宮頸環(huán)扎術(shù)才有效。 如果是早產(chǎn)臨產(chǎn)，有宮縮導致的，和因為感染而導致的早產(chǎn)等，都不適宜 做手術(shù)。宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。宮縮頻密時盲目做環(huán)扎, 破膜的機會多，容易再次宮口擴張，宮頸的撕裂，嚴重的可導致宮頸離斷。因為這種病人弄不清楚宮頸縮短是否是宮頸機能不全，有時候?qū)m頸機能不 全導致宮頸擴大后也會誘發(fā)繼發(fā)性的宮縮，所以這樣的病人首先要用宮縮 抑制劑，把宮縮抑制后再評估是否適合做宮頸環(huán)扎術(shù)。如果宮縮抑制后宮 頸已經(jīng)延長了，這些情況不需要做。如果宮縮抑制了宮頸狀態(tài)沒有改變, 才考慮做宮頸環(huán)扎術(shù)。有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。有感染時盲目環(huán)扎，會 出現(xiàn)母胎感染、誘發(fā)宮縮

5、、宮頸撕裂、宮頸離斷的問題。這些病人要先使 用抗生素抗感染治療，宮內(nèi)感染的病人要終止妊娠。如果只是陰道或?qū)m頸 的感染，先針對感染進行控制，再考慮是否做宮頸環(huán)扎術(shù)。宮口擴張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。宮口開大多少能實施宮頸環(huán)扎術(shù)？ 目前沒有明確的診療指南。我們認為，只要能暴露宮頸前后唇均有機會實 施宮頸環(huán)扎術(shù)，但宮口開大程度與手術(shù)成功率有關(guān)。我們統(tǒng)計的結(jié)論是宮 口開的越小越好，宮口越大成功率越低，但是并不是一定不成功。我們曾 經(jīng)做過一個孕19周宮口已經(jīng)開到8公分進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)到35周終 止妊娠后結(jié)扎線還在，結(jié)扎線上放擴張非常厲害。至于宮口開到多少才實 施環(huán)扎術(shù)只是其成功率的問題，并不是擴到一定大手

6、術(shù)就一定不成功。我們總結(jié)出的結(jié)論是術(shù)前宮口越大，流產(chǎn)幾率越大。宮口開大到3.5-4 公分左右是手術(shù)效果好壞的界限。術(shù)前宮口大于等于3cm者其手術(shù)時間、可延長孕周時間、新生兒成活率及胎體重等均差于3cm以下者。英國指南建議1次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者，而美國RCOG指南建議3 次以上病史者，擇期宮頸環(huán)扎術(shù)。對以下高危孕婦，孕期應該嚴密監(jiān)測宮 頸長度及形態(tài)：有晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史、多胎妊娠、羊水過多、IVF-ET受孕、 有宮頸手術(shù)史等?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)很多輔助生育術(shù)后無論單胎還是雙胎，多會到 2024周會破水和宮口開大，目前還找不出明確的原因，我們現(xiàn)在正在關(guān) 注一些IVF術(shù)后的病人，努力尋找原因。有這些高危因素的病

7、人要定期做 早產(chǎn)預測。盡量在宮口小于3cm時做環(huán)扎術(shù)，開大后手術(shù)效果就會差很 多。掌握手術(shù)技巧術(shù)前準備：詳細詢問病史、了解宮縮情況，排除早產(chǎn)臨產(chǎn)；血象、陰 道分泌物檢查，排除感染；窺器檢查：宮頸長度、宮口開大程度；超聲： 排除胎兒畸形；因術(shù)后要用宮縮抑制劑，注意心肺功能、電解質(zhì)、血糖檢 查。術(shù)式選擇：緊急宮頸環(huán)扎術(shù)一般只能應用McDonald術(shù)式進行荷包縫 合，其他方法都不適用。麻醉方式選擇：常選用方法是硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術(shù)要點：盡量靠近宮頸內(nèi)口，縫線不要穿透粘膜層，不要損傷羊膜囊。羊膜囊回納方法是濕紗布上推羊膜囊。如果宮頸薄，主張雙重縫線加 固。但我個人不主張，因為雙重縫線之后容

8、易導致宮頸缺血，對宮頸損傷 比擬大，縫的穩(wěn)，一道線就可以。緊急手術(shù)只能用實線縫合。在宮口明顯 開大，羊膜囊過脹時，術(shù)前可以先在腹部放羊水，羊膜腔穿刺羊水減量目 的是減壓，羊水細菌培養(yǎng)排除宮內(nèi)感染。羊水減少后降低手術(shù)難度。注意術(shù)后管理擇期手術(shù)病人術(shù)后不一定需要用宮縮抑制劑，但是緊急手術(shù)的病人我 個人認為一定要用宮縮抑制劑，而且要長期使用，目的是不僅要抑制病理 性宮縮，生理性宮縮也要盡量減少，因為術(shù)前宮口開很大后進行手術(shù)，有 可能因為一次生理性宮縮而導致手術(shù)失敗。所有宮縮抑制劑都不適合長期 使用，只有利托君和阿托西班兩種藥長期使用相對好一些。監(jiān)測主要是對 長期使用宮縮抑制劑的藥物副作用的監(jiān)測。術(shù)后恢復了宮頸的解剖，但不一定能恢復其屏障功能，緊急術(shù)后病人 宮內(nèi)感染的發(fā)生率比擇期手術(shù)要高的多，所以術(shù)后一定要注意病人感染方 面的監(jiān)測。感染監(jiān)測首先要預防性使用幾天光譜抗生素，術(shù)后密切觀察體 溫和脈搏、定期復查血常規(guī)、CRP、陰道分泌物細菌培養(yǎng)，如果有感染跡 象要及時終止妊娠。術(shù)后宮頸長度的監(jiān)測最好先腹部B超檢查不行再進行陰道B超檢查，陰道B超檢查也不會增加感染幾率和刺激子宮引起宮縮。發(fā)現(xiàn)宮頸如果再 次擴張,排除感染后行援救宮頸環(huán)扎術(shù)。我們在20111年曾經(jīng)做過9例 二次手術(shù)，有8例是成功的。術(shù)后長期臥床，注意預防下肢深靜脈血栓。床上活