【醫(yī)學課件】糖尿病的護理

1、糖尿病照護居家護理師:陳冠云98年07月15日目前為十大死亡第五位。(97 年十大死亡分析:死因順位變動：本年十大主要死因順位依序為(1)惡性腫瘤38,913人；(2)心臟疾病15,762人；(3)腦血管疾病10,663人；(4)肺炎8,661人；(5)糖尿病8,036人；(6)意外事故 7,077人；(7)慢性下呼吸道疾病 5,374人；(8)慢性肝病及肝硬化4,917人；(9)自殺4,128人；(10) 腎炎、腎徵癥候群及腎性病變4,012人。)前言: 糖尿病的分類及病因第1型糖尿病 (Type1 diabetes)：通常由細胞的破壞，導致胰島素的絕對缺乏所引起 第2型糖尿病 (Type

2、2 diabetes) ：包括以胰島素抗性為主 並伴有胰島素相對缺乏的病患，到主要以胰島素分泌不足合併胰島素抗性的病患。其他特異型糖尿病 妊娠性糖尿病 ：婦女在懷孕時才第一次發(fā)現(xiàn)罹患糖尿病。 第一、二型糖尿病個案比較:第1型糖尿?。旱?型糖尿病病因因胰臟無法產生胰島素而需終生接受胰島素治療。因週邊組織對胰島素產生抗阻現(xiàn)象，及病人胰臟本身產生胰島素不足。好發(fā)族群1、男女比例接近2、 青春期前後發(fā)病率最多。女性男性40歲以上的病人體重過重者比率5 %95%第2型糖尿病的主要危險因子:糖尿病家族史(父母、兄弟姊妹罹患糖尿病) 年齡超過45歲體重過重 (身體質量指數(shù)24 Kg/m2)平常缺乏運動種族/

3、人種（如亞洲南方、加勒比海非洲人.等）曾有空腹血糖異常或葡萄糖耐量異常高血壓 (成人140/90 mmHg )高密度脂蛋白膽固醇35毫克/毫升(0.90 mmol/l)及/或三酸甘油酯250毫克/毫升(2.82 mmol/l) 曾有妊娠糖尿病或嬰兒體重超過公斤 曾有心血管疾病史 多囊性卵巢癥候群癥狀三多一少: 吃多、喝多、尿多、體重減輕(典型癥狀)其他癥狀:疲倦、皮膚癢（腹股溝、婦女外陰部癢）、手腳麻木、陽萎、傷口癒合不佳、視覺模糊等。糖尿病之篩檢及診斷(一)糖尿病的篩檢: 1、糖尿病檢查體檢查：身高、體重、血壓、脈搏、理想體重、足部檢查2、篩檢方式:(1)尿糖檢驗 (2)糖化白蛋白和血糖值

4、(3)口服葡萄糖耐量試驗(4)抽血檢查:血漿葡萄糖之測定為檢驗葡萄糖耐量的最好方法，但血糖值會受飲食、身體狀況及檢體特性(靜脈、微血管或動脈、全血或血漿等)之影響。糖尿病的診斷標準 目前診斷糖尿病，主要依據血糖值高低來判斷。如果符合下列敘述的任何一個條件，且經過再一次確定，即可診斷為糖尿病：(1)出現(xiàn)糖尿病癥狀(三多一少)，加上隨機血漿糖值(無論空腹與否，測得的血糖值即為隨機血漿糖值)200毫克/毫升(2)空腹至少8小時靜脈血漿糖值126毫克/毫升(3)75公克(小兒劑量為每公斤公克，總量至多75公克)口服葡萄糖耐量試驗( OGTT)，2小時的靜脈血漿糖值200毫克/毫升。預防可由三段預防來著

5、手初段預防的目的:為針對對於糖尿病的高危險群提供必要的定期篩檢並進行預防性介入，來防止糖尿病發(fā)生。初段預防故於2004年美國糖尿病學會專家委員會提出建議符合下列情形之個案應接受糖尿病的篩檢：1. 年齡40歲以上的人，應每三年做一次血糖篩檢。 2.有下述情形之個案者則應每二年做一次血糖篩檢:.(續(xù))有下述情形之個案者則應每二年做一次血糖篩檢:(1) 肥胖：體重120%理想體重或體質指數(shù)(BMI)25kg/。(2)有妊娠糖尿病史，或新生兒體重超過9磅( 約4KG)的母親。(3)高危險種族，如西班牙裔、非裔美人、亞裔美人、或美洲土著。(4)高血壓(成人血壓140/90Hg)。(5)高密度膽固醇濃度3

6、5mg/dl或三酸甘油脂250mg/dl。(6)有空腹葡萄糖障礙或葡萄糖耐量異常病(7)多囊性卵巢癥候群。(8)無運動習慣者。(9)有血管性疾病者。篩檢方法式篩檢方法式:採用口服葡萄糖耐量試驗或空腹血漿葡萄糖測定:如果空腹血漿糖100但126 mg/dl者，應該接受口服葡萄糖試驗以確定診斷。次段預防次段預防為早期診斷糖尿病並積極有效的治療來獲取的控制，以避免或減少糖尿病的病情持續(xù)進行。第三段預防第三段預防的目標是防止糖尿病個案晚期併發(fā)癥的發(fā)生及持續(xù)惡化。治療: 治療糖尿病的三大要素:飲食藥物運動飲食均衡攝取各類食物，以少油、少鹽、少糖、高纖、高鈣、多喝水及飲食節(jié)制為目標。定時定量的進食習慣。依

7、照飲食計劃，選擇高纖維的食物，可減緩醣類的吸收。應盡量避免吃精緻糖類或加糖的食物。慎選食物烹調方式:宜選用清蒸、水煮、清燉、涼拌、烤、滷等烹調方式飲食外食: 選擇少油、少鹽、少糖方式烹調的食物；並要熟記可食份量及自我節(jié)制，一樣可以出外應酬、外食。應儘量避免喝酒: 若應酬需飲酒時，要限量飲用，並應避免空腹喝酒。比較不禁食之食物: 水煮蔬菜、無糖或代糖之汽水和可樂、不加糖的咖啡、清茶、加代糖的仙草、愛玉等。藥物口服降血糖藥使用: 分為磺醯尿素類、雙胍類及新引進國內的醣祿錠三種?；酋的蛩仡惼渥饔弥饕獮榇碳ひ扰K分泌胰島素，一般在飯前半小時服用。雙胍類主要作用為延長腸道吸收葡萄糖及加強胰島素的作用，一般

8、飯後立即服用。醣祿錠是一種腸細胞的-Glucosidase抑制劑，可以抑制碳水化合物的消化吸收。不過一旦肝腎功能嚴重不良或懷孕哺乳均不可接受口服降血糖藥，只能注射胰島素，當然第一型糖尿病也只能接受胰島素治療。藥物胰島素注射: 產生低血糖之機率也最高，需小心使用。有文章指出:適當調整劑量，胰島素可降HbA1c 2%以上,且指出第2型糖尿病人如何轉換成胰島素治療的時機：個案若使用2種口服抗糖尿藥物6個月或3種口服抗糖尿藥物9個月後病人之HbA1c仍高於7%，可考慮加上胰島素或其類似物治療（口服藥物不變）。運動運動的好處:有效控制糖尿病及改善心理社會狀態(tài)之外，更可預防罹患糖尿病。 運動的重要性:研究

9、指出運動可增加胰島素敏感度、改善血糖控制、幫助減重及降低死亡率等作用。所以運動在糖尿病患的自我管理上佔有重要的角色。有文獻指出發(fā)現(xiàn)，運動雖然對糖尿病患者有許多好處，但仍規(guī)律且持續(xù)的執(zhí)行運動行為的個案卻不多，主要原因有可能是以往的衛(wèi)教方法多在增進認知上的改變而在行為改變上卻非常有限。 挑戰(zhàn)糖尿病行為改變七個關鍵點另外文獻中指出衛(wèi)教人員在衛(wèi)教個案時,發(fā)現(xiàn)改善個案的行為是相當困難的任務;2007年糖尿病參與美國糖尿病衛(wèi)教學會的年會中,指出挑戰(zhàn)糖尿病行為改變七個關鍵點,指導如何增進糖尿病個案自我管理訓練與照護,內容包括:糖尿病飲食衛(wèi)教、健康體適能、監(jiān)視、藥物治療、解決問題、健康調適、降低風險、糖尿病行

10、為改善，故在衛(wèi)教前給予詳盡的評估，依照每個病患的需求，診斷所處的不同行為階段，施予不同的策略，以增進其在行為改變的效能，是每個衛(wèi)教者須學習的重要的課題。糖尿病之全方位治療（控制高血壓及血脂異常）因糖尿病人有較高的心血管疾病罹病率及死亡率，個案常合併有高血壓及血脂異常的問題。英國前瞻性糖尿病研究UKPDS發(fā)現(xiàn)血糖嚴格控制雖可顯著降低小血管病變，惟大血管病變之降低不太明顯，而血壓之控制對糖尿病大小血管病變之降低卻相當明顯，因此，全方位的治療對降低糖尿病患之死亡率非常重要且迫切。治療通則(五)治療通則： 糖尿病最主要的臨床表現(xiàn)是血糖過高，把血糖控制在正?；蚪咏Ｓ邢铝行Ч?1、明顯減少酮酸中毒或

11、高血糖高滲透壓非酮體性昏迷之罹患率及死亡率。2、改善臨床癥狀包括：癢、多尿、口渴、疲倦、視力模糊等。 3、延緩甚至預防慢性併發(fā)癥(視網膜病變、腎病變、神經病變)發(fā)生。4、改善血脂異常，有助動脈粥樣硬化的預防。 要把病人的血糖控制在正?；蚪咏＃枰惶淄暾奶悄虿∪嬲兆o計畫，內容包括：(1)、病人自我監(jiān)測 (2)、營養(yǎng)治療 (3)、規(guī)律的運動 (4)、藥物治療 (5)、低血糖及其他急、慢性併發(fā)癥的預防與治療 (6)、持續(xù)教育與加強 (7)、定期評估治療效果及目標 病人自我監(jiān)測 個案血糖的自我監(jiān)測試,為了瞭解血糖控制及預防疾病惡化的重要一部份有專家指出影響並有自我監(jiān)測血糖的障礙的原因可能為經

12、濟負擔及使用刺針採血之疼痛，這兩個因素是造成自我血糖測驗之不準確。 採血器的發(fā)展已有使用方法為雷射皮膚穿孔，類似採血針細針在皮膚上穿孔採血，使用雷射光線在手指上穿小孔，鐳射採血幾乎無痛，患者只感到有輕微的壓迫感。如何提高血糖的自我監(jiān)測,Dr. Nomura提出3C (Convenience, confidence and control)，第一個C:方便性(Convenience)，要以個案需求為主,使用的穴糖機採血器發(fā)展需依個案的需求而來改變; 第二個C: 治療疾病之信心(Confidence)，隨著醫(yī)學及資訊的發(fā)達,使個案對病理生理學、藥理學之瞭解，進而對治療產生信心第三個C，協(xié)助血糖管理

13、(Control)，此3C則為血糖的自我監(jiān)測之重要竅門。糖尿病合併癥及處理糖尿病的併發(fā)癥:併發(fā)癥主要是影響到心臟、眼睛、腎臟及神經。這些器官的傷害主要的原因是全身的小血管因糖尿病的關係產生病變，目前發(fā)現(xiàn)胰島素依賴型糖尿病患者若控制好血糖，能夠減少這些併發(fā)癥的發(fā)生。 急性合併癥糖尿病病人當糖控制不佳，過高或過低時，皆會有急性病發(fā)癥之產生。1、酮酸中毒:2、低血糖酮酸中毒機轉: 當體內缺乏足夠的胰島素時，使血糖過高但身體卻無法利用葡萄糖當作能量來源，反而會去使用脂肪和蛋白質，這些代謝的結果會產生酮體，若體內有過多的酮體就產生了酮酸中毒，酮酸中毒可迅速發(fā)生也可在幾天之內慢慢產生，若酮酸中毒不立即治療

14、可導致昏迷及死亡。若血糖很高(有時超過1000 mg/dl)而且意識不清，但沒出現(xiàn)酮體則稱為高血糖高滲透壓非酮性昏迷。 導致血糖過高的原因自行停止降血糖藥物。合併其他疾病，如感染、中風.。 飲食過量。情緒壓力。不知道有糖尿病，或未經治療。 癥狀:口渴、多尿、體重劇減。 噁心、嘔吐、腹痛。 皮膚脫水乾燥。 眼眶凹陷。 酮酸中毒者呼吸喘、呼氣有水果味。 高血糖高滲透壓非酮性昏迷者之呼吸則緩而深。 心跳快速。 起立性低血壓。 不同程度的神智不清。 預防高血糖按時吃藥或注射適量的胰島素。 遵守飲食計畫。定期監(jiān)測血糖或尿糖。每天運動。 按時回醫(yī)院複診。對於高血糖的癥狀，提高警覺。低血糖低血糖定義:低血糖

15、是指血糖濃度低於60 mg/dl，會產生一些癥狀；但是有些患者，當血糖由高濃度急速下降時，雖然血糖仍然偏高，也可能產生低血糖的癥狀。低血糖發(fā)生的時機:1、胰島素或磺醯尿素類口服藥使用過量。2、未進食或吃得太少，或進食時間配合不當。3、運動過度激烈，卻未補充食物。低血糖癥狀手抖、緊張、出冷汗、飢餓感、頭痛、噁心、嗜睡及類似喝醉的感覺，如果嚴重低血糖不治療也可能產生昏迷及死亡低血糖處置當病人意識清楚:1、立即給予含高糖的點心或飲料（如: 120-180cc果汁、或半罐汽水（可樂）、或一湯匙蜂蜜、或4-6顆方糖。）可很快改善癥狀。2、10-15分鐘後若癥狀尚未解除，可再吃一次，若低血糖癥狀一直沒有改

16、善，則應立刻送醫(yī)院。3、若癥狀獲得改善，但離下一餐還有一小時以上，則宜酌量吃些牛奶、土司或餅乾等。低血糖處置當病人不合作或昏迷，家屬可選擇下列方法處理:1、將病人頭側放，把軟質巧克力或一湯匙的糖漿擠入病人牙縫中，每十分鐘一次，並立刻送醫(yī)治療。2、肌肉或皮下注射升糖素，兒童約毫克、成人約1毫克；或靜脈注射葡萄糖，並立即送醫(yī)。如何預防低血糖1、確認餐食已準備妥當,且正確的注射胰島素服用口服降血糖藥。2、勿空腹運動,從事額外的運動之前，須先吃些點心。若從事劇烈的運動，每半小時吃相當於一片土司的主食類食物。3、外出時應隨身攜帶方糖、糖果、餅乾等，以備不時之需。4、隨身攜帶糖尿病識別證件，並記載聯(lián)絡辦法

17、（醫(yī)院、家人等電話），萬一低血糖昏迷時，可爭取急救時間。糖尿病的慢性併發(fā)癥長年有糖尿病的個案 ,因血糖控制不佳,對小血管的傷害是非常大的,進而可以產生對許多器官的傷害，包括了產生腎臟、心臟、眼睛及神經的併發(fā)癥。 腎臟病 糖尿病是造成末期腎臟(尿毒癥)而需接受血液透析(洗腎)治療最需見的原因。因腎臟是由複雜的小血管網所構成，它過濾出血中一些廢物到尿中，糖尿病可造成這些小血管的損害，以致腎臟不能執(zhí)行濾過廢物的作用。糖尿病個案常合併有高血壓會增加糖尿病患者產生腎臟病的嚴重度，所以控制好血壓對糖尿病病人是很重要的。一旦個案血糖、血壓都控制不良時 ，導致個案二個腎臟都受到影響，到後來就必須靠洗腎或換腎了

18、。心臟病糖尿病個案得心臟病的機會是一般人的二倍，在糖尿病病人因為一些不明的原因，糖尿病病人的血管壁比普通人更易堆積加脂肪和膽固酵，這些堆積物會阻礙血液供應心臟，所以較容易造成心臟病發(fā)作。 糖尿病的病人要儘量避免高血壓、肥胖癥、高血脂癥及抽煙等危險因子存在，以降低產生心臟病的機會。 眼睛疾病糖尿病眼睛病變包括視網膜病變、白內障、青光眼，可能會傷害視神經(糖尿病傷害到視網膜上的小血管、使這些血管產生水腫及滲漏，當視網膜病變更厲害時，眼底便會有新生血管的生成，這新生血管可造成出血，流到眼球中央的透明的膠質中，新生血管也可導致視網膜剝離)引致失明。糖尿病視網膜病變最可怕的地方是在早期並無任何癥狀。糖尿病控制愈差或發(fā)病時間愈長的人，愈容易發(fā)生糖尿病視網膜病變。神經病病糖尿病所造成的神經損害可以使腳部、腿部及指頭的感覺變差，因此病人可能會忽略腳部的細小傷口，直到傷口變得嚴重或發(fā)炎時才會注意到。另外糖尿病可造成週邊大血管的病變，使腳部的血流變差，使得腳部的傷口難以癒合。由於糖尿病所形成的神經病變及週邊血管病變，使得糖尿病患者足部截肢的機會大為增加。 神經病病糖尿病神經病變有時可以造成足部及腿部劇烈的疼痛，止痛藥及一些抗憂鬱劑可以用來減輕疼痛。大多數(shù)的病人，癥狀是時好時壞。 糖尿病神經病變也可影響到內臟的神經，造成許多內臟器官的問題，例如它可引起消化的障礙，而有