新生兒疼痛評(píng)估

1、關(guān)于新生兒疼痛評(píng)估第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容：一、對(duì)新生兒疼痛的認(rèn)識(shí)二、新生兒疼痛的定義 三、新生兒疼痛的來源 四、疼痛對(duì)新生兒的影響 五、新生兒疼痛的表現(xiàn)六、新生兒疼痛評(píng)估七、新生兒鎮(zhèn)痛的護(hù)理措施八、小結(jié)第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、對(duì)新生兒疼痛的認(rèn)識(shí) 由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，對(duì)疼痛的敏感性差。在整個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展史中，新生兒鎮(zhèn)痛一直未被重視和正確處理。人們普遍認(rèn)為新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)尚未成熟，因此不會(huì)感受痛苦，并且認(rèn)為新生兒無法回憶起出生后的早期經(jīng)歷，早期的痛苦經(jīng)歷不會(huì)對(duì)今后的行為和生長發(fā)育產(chǎn)生影響。 第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6

2、月1.缺乏提倡2.錯(cuò)誤觀念認(rèn)為新生兒痛覺比成人輕3.缺乏使用鎮(zhèn)痛藥的有關(guān)知識(shí)4.很難區(qū)分焦慮、饑餓、恐懼和疼痛5.擔(dān)心使用阿片類增加呼吸抑制6.阿片類成癮的社會(huì)恐懼 正是由于這些原因阻礙了新生兒的鎮(zhèn)痛治療的開展。 第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 在對(duì)奧地利28個(gè)NICU進(jìn)行的一次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行疼痛性操作時(shí)采取了鎮(zhèn)痛措施的約占896不等。例如，刺破足跟采血時(shí)為46，皮下注射時(shí)為29，而臍血管置管時(shí)只有8，所以多數(shù)新生兒在接受侵襲性操作時(shí)得不到相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施而忍受著疼痛。第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 近年來，許多研究已經(jīng)證明新生兒能感知疼痛。與年長兒相比，新生

3、兒疼痛的敏感性增強(qiáng)，這種敏感性在早產(chǎn)兒得到進(jìn)一步強(qiáng)化。危重兒和早產(chǎn)兒對(duì)疼痛的臨床表現(xiàn)常不明顯，因此需要更加仔細(xì)地進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。 2005.10.17世界兒童鎮(zhèn)痛日第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、新生兒疼痛的定義 新生兒疼痛最初被國際疼痛協(xié)會(huì)定義為：一種不愉快的感覺和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，或是一種傷害。然而，這個(gè)定義給醫(yī)護(hù)工作者帶來許多困難。因?yàn)樾律鷥翰荒苊枋鎏弁?。繼而疼痛又被重新定義為：在個(gè)體發(fā)育早期出現(xiàn)的，提供保護(hù)目的、防止組織損傷的信號(hào)系統(tǒng)。 第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、新生兒疼痛的來源 研究發(fā)現(xiàn)，新生兒87的疼痛經(jīng)歷與必需的治療護(hù)理行為

4、有關(guān)。1.采集血樣2.預(yù)防接種3.注射藥物（肌肉、靜脈、皮下）4.診斷性檢查5.治療性操作 第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 住院新生兒的痛苦經(jīng)歷主要來源于各種侵入性操作，如足底采血、動(dòng)靜脈穿刺、各種注射、氣管插管及吸引、留置胃管、腰穿等。此外，局部感染、手術(shù)也可引起疼痛，而對(duì)于較小的早產(chǎn)兒，即便是日常的護(hù)理操作，如更換尿布、體溫測量等對(duì)他們來說也是疼痛刺激。 第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、疼痛對(duì)新生兒的影響 孕7周 皮膚感覺 孕24周 感覺傳遞、感知通路已經(jīng)形成 胎兒晚期 疼痛感覺已經(jīng)完善 新生兒期 疼痛能從皮膚傳入大腦皮層 新生兒疼痛處理不及時(shí) 短期生理功

5、能影響 長期行為發(fā)育影響 第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.疼痛對(duì)新生兒的短期影響 應(yīng)激反應(yīng) 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng) 分解代謝增強(qiáng) 負(fù)氮平衡 睡眠紊亂 喂養(yǎng)困難 第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛對(duì)新生兒的短期影響 (1)應(yīng)激反應(yīng)：心率加快，血壓升高，顱內(nèi)壓升高及血氧飽和度下降等。(2)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)：腦血流的明顯變化，引起周期性低氧血癥和血壓波動(dòng)，可造成再灌注損傷和靜脈瘀血，對(duì)于需要穩(wěn)定生理狀態(tài)的極低出生體重兒和危重兒，操作性疼痛所致的生物行為變化，可加重其病情，侵入性操作可使顱內(nèi)壓顯著波動(dòng)，而誘發(fā)早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于

6、2022年6月疼痛對(duì)新生兒的短期影響 (3)分解代謝增強(qiáng)，負(fù)氮平衡：血漿腎素，血漿激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素、醛固酮等水平升高，這些血漿物質(zhì)水平的變化導(dǎo)致糖原水解、蛋白質(zhì)和脂肪分解，引起血糖、乳酸、丙酮酸鹽代謝物和酮體等升高，造成高代謝狀態(tài)，使血糖過高或過低，免疫力下降，代謝性酸中毒和電解質(zhì)失衡。(4)睡眠紊亂喂養(yǎng)困難：影響睡眠覺醒狀態(tài)、食欲、母嬰交流等。(5)精神性格的改變：煩躁不安，反應(yīng)性低下等。第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.疼痛對(duì)新生兒的長期影響 痛覺改變 注意力不集中、學(xué)習(xí)困難 行為功能障礙 第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛對(duì)新生兒的

7、長期影響(1)痛覺改變： 慢性疼痛綜合征和軀體不適，并有可能導(dǎo)致兒童期注意力不集中，學(xué)習(xí)困難，認(rèn)識(shí)行為障礙和適應(yīng)能力差等問題。(2)注意力不集中、學(xué)習(xí)困難： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可能因生后疼痛刺激而發(fā)生異常變化，新生兒受到強(qiáng)烈疼痛刺激可能形成記憶，這種不愉快的記憶可能與成年期發(fā)生神經(jīng)癥狀或心理障礙疾病有直接關(guān)系。(3)行為功能障礙： 反復(fù)的疼痛刺激會(huì)改變新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，降低疼痛閾值，并影響將來對(duì)疼痛的行為反應(yīng)。第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、新生兒疼痛的表現(xiàn) 1生理改變 心率、呼吸增快，血壓、顱內(nèi)壓改變，迷走神經(jīng)張力降低，自主反應(yīng)改變，包括：皮膚蒼白或潮紅、惡心、嘔吐

8、、出汗、瞳孔擴(kuò)大等。第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 2行為表現(xiàn) 包括面部表情、哭聲和身體運(yùn)動(dòng)。對(duì)于不同大小的新生兒通過面部表情的變化可辨別疼痛和非疼痛狀態(tài)。新生兒和早產(chǎn)兒典型的面部疼痛表情包括：皺眉、眼睛緊閉、嘴水平張開或向兩側(cè)牽扯、震顫等，這些是最可靠的疼痛指標(biāo)，且持續(xù)時(shí)間最長。第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 很多早產(chǎn)兒和危重兒在接受疼痛刺激時(shí)不哭或僅僅輕微地呻吟。因此，哭聲不是評(píng)估早產(chǎn)兒或危重兒疼痛有效、可靠標(biāo)準(zhǔn)。 足月兒和早產(chǎn)兒對(duì)疼痛反應(yīng)的身體運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)不同：足月兒對(duì)疼痛刺激常表現(xiàn)出明顯的肢體運(yùn)動(dòng)和躲避反射，如四肢屈曲，上肢揮動(dòng)，握拳或手指展開，肌肉僵直

9、，而危重早產(chǎn)兒則表現(xiàn)出四肢肌張力低下，松弛或紊亂等。 第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3其他表現(xiàn) 疼痛可引起煩躁不安、反應(yīng)低下等精神性格的改變，同時(shí)還包括食欲減退以及睡眠覺醒生物鐘的改變，從而改變?nèi)粘；顒?dòng)。第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月六、新生兒疼痛評(píng)估 評(píng)估新生兒疼痛的確比較困難，因?yàn)樗麄儗?duì)疼痛不能自述和所表現(xiàn)的行為是不一致的。疼痛評(píng)估與觀察生命體征同樣重要，應(yīng)該選擇可靠的、臨床實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化方法。疼痛評(píng)估的工具應(yīng)該適用于不同孕齡的嬰兒和或不同形式的疼痛，比如術(shù)后疼痛，炎性疼痛等。疼痛的評(píng)估必須是多元的、全面的，它包括行為、生理等多方面的指標(biāo)。 第二十張，PP

10、T共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1通過行為表現(xiàn)評(píng)估疼痛 可通過哭、面部表情、肢體姿勢和軀體動(dòng)作等判斷新生兒的疼痛。目前廣泛認(rèn)同新生兒疼痛的行為是哭和面部表情。啼哭本身不特異，但疼痛引起的哭聲往往高尖，持續(xù)時(shí)間長，次數(shù)多。第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.通過生理性指標(biāo)的變化評(píng)估疼痛 生理性指標(biāo)既客觀又敏感,但對(duì)痛覺而言并非特異。一般用于評(píng)估新生兒疼痛的生理性指標(biāo)包括血壓、呼吸、心率變異、血漿激素水平和掌心出汗等等。由于新生兒自主神經(jīng)系統(tǒng)并不完善。可能導(dǎo)致測量結(jié)果的不確定性，所以不能僅用生理性指標(biāo)單獨(dú)評(píng)估新生兒疼痛，必須同上述的行為評(píng)估方法聯(lián)系使用。 第二十二張，PPT共五

11、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、綜合評(píng)估新生兒疼痛 綜合評(píng)估新生兒疼痛是通過選擇某些行為和生理性指標(biāo)，用評(píng)分的方法判斷新生兒疼痛。這類方法有新生兒疼痛量表(NIPS)以及專用于早產(chǎn)兒的早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP）。第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 NIPS通過面部表情、啼哭、呼吸類型、上下肢活動(dòng)、覺醒狀態(tài)來評(píng)價(jià)疼痛。 PIPP是根據(jù)早產(chǎn)兒特點(diǎn)專門設(shè)計(jì)的疼痛測量法，內(nèi)容包括心率、血氧飽和度、三種面部活動(dòng)、孕周和行為狀態(tài)（如安靜或睡眠）等。第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 NIPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 0分 1分 2分 面部表情 安靜面容，表情自然 面肌收緊,表情痛苦

12、哭吵 安靜不哭 間歇性輕聲呻吟 持續(xù)性大聲尖叫 呼吸形式 和往常一樣 呼吸不規(guī)則加快，屏氣 上肢 沒有肌肉僵硬， 肌緊張，上臂伸直， 偶爾隨意運(yùn)動(dòng) 僵硬和/或快速屈伸 下肢 沒有肌肉僵硬， 肌緊張，腿伸直， 偶爾隨意運(yùn)動(dòng) 僵硬和/或快速屈伸 覺醒狀態(tài) 安靜地睡眠或清醒、 警覺，坐立不安， 情緒穩(wěn)定 擺動(dòng)身體 第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 說明： NIPS評(píng)分為上述6項(xiàng)評(píng)分的總和，最低分為0分，最高分為7分。 注意： 如患兒病情較重以至于反應(yīng)太弱或接受麻痹（鎮(zhèn)痛）治療時(shí)，可能獲得假象的低評(píng)分。 第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 PIPP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 0分

13、 1分 2分 3分胎齡 36周 3235周 2831周 28周疼痛刺激前的行為狀態(tài) 活動(dòng)/覺醒 安靜/覺醒 安靜/睡眠 安靜/睡眠 雙眼睜開 雙眼睜開 雙眼閉合 雙眼閉合 有面部活動(dòng) 有 有 無心率對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)04次/分 514 1524 25疼痛時(shí)Sao2的變化 02.4 2.54.9 5.07.4 7.5疼痛刺激時(shí)的皺眉動(dòng)作 15秒無 10秒無 5秒無 1秒無疼痛刺激時(shí)的擠眼動(dòng)作 15秒無 10秒無 5秒無 1秒無疼痛刺激時(shí)的鼻唇溝 15秒無 10秒無 5秒無 1秒無 深淺變化第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 說明： PIPP評(píng)分為上述7項(xiàng)評(píng)分的總和，最低 分為0分，

14、最高分為21分,得分越高，疼 痛越顯著。 第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、新生兒鎮(zhèn)痛的護(hù)理措施1新生兒鎮(zhèn)痛的一般性原則（1）對(duì)新生兒的疼痛應(yīng)給予重視，新生兒一旦 顯示疼痛的跡象就應(yīng)該給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛處 理。醫(yī)務(wù)人員對(duì)新生兒疼痛有義務(wù)評(píng)價(jià)、 預(yù)防和處理。第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 首先制訂新生兒疼痛護(hù)理常規(guī)，建立健全新生兒疼痛評(píng)分制度；加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)疼痛知識(shí)的培訓(xùn)，使護(hù)理人員改變傳統(tǒng)的漠視新生兒疼痛的觀念，將疼痛作為除T、P、R及BP之外的第5項(xiàng)生命體征，操作動(dòng)作輕柔，技術(shù)熟練，盡量減少有創(chuàng)性刺激；在進(jìn)行致痛性操作時(shí)給予預(yù)防或緩解疼痛的干預(yù)措施，以減少

15、疼痛刺激。第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （2）對(duì)能引起成人疼痛的診療操作也必然會(huì)引起新生兒和早產(chǎn)兒的疼痛。 （3）與大年齡組相比，新生兒對(duì)長期的疼痛刺激更為敏感。第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(4)恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛能夠降低臨床并發(fā)癥和降低 死亡率。(5)在多數(shù)醫(yī)療場合，綜合應(yīng)用多種措施(環(huán) 境的，行為的，藥物的)能夠預(yù)防、減輕 和消除新生兒疼痛。(6)鎮(zhèn)靜藥物沒有鎮(zhèn)痛作用，可能會(huì)掩蓋新 生兒對(duì)疼痛的反應(yīng)。第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2新生兒鎮(zhèn)痛的常用護(hù)理措施 環(huán)境和行為干預(yù)是最常采用的方法，具有低風(fēng)險(xiǎn)、簡單易行等特點(diǎn)。（1）改善NICU環(huán)

16、境 合理降低NICU噪音水平，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線強(qiáng)度，床邊播放輕柔舒緩的音樂等，這些措施雖然不能直接減輕疼痛，但可以降低新生兒的壓力水平，減少能量消耗，使其更好地應(yīng)付疼痛。 第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）加強(qiáng)健康教育 提高工作人員對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)疼痛對(duì)新生兒的嚴(yán)重影響。對(duì)NICU醫(yī)護(hù)工作人員加強(qiáng)理論和操作技術(shù)的培訓(xùn)，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，技術(shù)熟練，盡量減少有創(chuàng)操作刺激。 第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）體位治療 主要為保持屈曲體位和包裹襁褓。屈曲體位可同時(shí)對(duì)本體感覺、溫度和觸覺感覺系統(tǒng)予以柔和的刺激；襁褓可給早產(chǎn)兒“窩巢”感覺，而提高自我調(diào)節(jié)能力。襁褓包

17、裹后，結(jié)合搖晃或睡水床等前庭刺激，可穩(wěn)定其生理和行為狀態(tài)，但對(duì)胎齡小于31周的早產(chǎn)兒無效。 第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 研究發(fā)現(xiàn)，在給新生兒實(shí)施致痛性操作時(shí)，護(hù)理人員將雙手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并使其成屈曲位，可顯著降低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛，尤其是氣道吸引產(chǎn)生的疼痛，效果更明顯。 鳥巢式體位可提高新生兒的自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。 足底采血時(shí)，新生兒采取俯臥位比仰臥位能減輕疼痛。第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作

18、于2022年6月（4）撫觸誘導(dǎo)性治療 撫觸的溫和刺激可通過-內(nèi)啡肽釋放，迷走神經(jīng)功能改變以及5-羥色胺作用，滿足新生兒情感的需求，使其身心受到撫慰，消除孤獨(dú)、焦慮、恐懼等不良情緒，減少應(yīng)激行為，從而使疼痛緩解，并促進(jìn)嬰兒生長發(fā)育，增強(qiáng)免疫力。第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)嵊|誘導(dǎo)性治療 按摩、搖晃、擁抱及肌膚接觸為無痛性觸覺刺激，可刺激嬰兒的觸覺、前庭、運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)而調(diào)節(jié)其行為狀態(tài)，減少應(yīng)激行為。對(duì)新生兒觸覺刺激如撫慰可使新生兒有安全感，并產(chǎn)生愉快的情緒從而使疼痛緩解，有益于新生兒的心理發(fā)育。第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)嵊|誘導(dǎo)性治療 有報(bào)道早產(chǎn)兒下肢屈

19、曲至接觸腹部位置接受足根針刺時(shí)，心率下降、哭鬧減少，睡眠覺醒狀態(tài)更穩(wěn)定。免疫接種時(shí)，懷抱嬰兒哭鬧少，母親“袋鼠”樣肌膚接觸措施可改善呼吸，穩(wěn)定體溫。提高母乳喂養(yǎng)率，延長母乳喂養(yǎng)時(shí)間，增加母嬰交流，提高生存率。有人發(fā)現(xiàn)母親懷抱接受足跟采血，嬰兒的哭鬧及面部痛苦表情分別減少82和65，說明母嬰肌膚接觸可減輕新生兒針刺疼痛，具有鎮(zhèn)痛作用。第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（5)音樂療法 新生兒在接受致痛性操作時(shí)讓其聽近似子宮內(nèi)的聲音(主要是母親的心跳聲)、女性的歌聲及輕柔的音樂等。研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒接受足跟穿刺時(shí)，給予音樂療法可明顯降

20、低心率及改善經(jīng)皮氧分壓。音樂療法與非營養(yǎng)性吸吮等護(hù)理干預(yù)方法合用可明顯降低新生兒疼痛的生理反應(yīng)。 第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（6）非營養(yǎng)性吸吮 早產(chǎn)兒實(shí)施非營養(yǎng)性吸吮后，Sao2提高、呼吸和胃腸功能改善、煩躁和能量消耗減少、住院時(shí)間縮短。研究發(fā)現(xiàn)，蔗糖水、葡萄糖水及非營養(yǎng)性吸吮三者比較，以非營養(yǎng)性吸吮的鎮(zhèn)痛效果最好，且無副作用，故大多數(shù)NICU已將非營養(yǎng)性吸吮作為操作規(guī)范的一部分來執(zhí)行。 第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月非營養(yǎng)性吸吮 非營養(yǎng)性吸吮（NNS）通過刺激口腔觸覺感受器提高疼痛閾值，促進(jìn)能直接或間接調(diào)節(jié)傷害性感覺傳導(dǎo)的5-羥色胺釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效

21、果。第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（7）蔗糖水及葡萄糖水 通過刺激甜味覺而激活內(nèi)源性阿片途徑，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛療效。單一致痛性操作前口服1224蔗糖水2ml，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)小劑量(24蔗糖0510 m1)口服蔗糖水比單一劑量口服止痛效果好。病情危重、有壞死性結(jié)腸炎癥狀的新生兒不宜口服蔗糖水，最好采用其他鎮(zhèn)痛措施。 第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月口服蔗糖水每天不應(yīng)超過8次，稀釋的蔗糖水儲(chǔ)存時(shí)間不應(yīng)超過24h，口服葡萄糖是NICU常用的非藥物鎮(zhèn)痛方法，最近有研究表明其可減少患兒哭鬧、降低疼痛評(píng)分、減慢心率，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。蔗糖水和非營養(yǎng)性吸吮具有協(xié)同作用，且應(yīng)用方便、價(jià)廉、無副作用，兩者聯(lián)合