公共衛(wèi)生科目循證醫(yī)學

1、循證醫(yī)學 第七講 授課老師：仇玉蘭 上海交通大學醫(yī)學院預后與循證醫(yī)學內容提要：根據(jù)預后評價的EBM框架，解釋如何判定預后研究結果的真實性，包括研究對象的代表性，資料的完整性，分析的合理性；結果估計的精確性；和結果的應用性。預后（prognosis）指疾病發(fā)生后各種結局發(fā)生概率。預后研究是關于結局發(fā)生概率的估計及其影響因素的研究，實際上是指疾病發(fā)生后實際進程和狀況，包括疾病的痊愈、好轉、惡化、復發(fā)、傷殘、死亡等的預測。預后研究通常涉及三方面內容：定性的：會有什么樣的結果發(fā)生？定量的：這些結果發(fā)生的可能性有多大？時序的：這些結果大約過多久會發(fā)生？有關預后的EBM步驟 這些文獻結果是否真實？（1）是

2、否有一個具有代表性的而且定義明確的患者樣本群，都在病程相同起點開始隨訪？（2）隨訪時間是否足夠長，隨訪是否完整？（3）對結果的評定標準是否客觀，沒有偏倚？（4）是否對重要因素進行校正？ 研究的結果是什么？（1）在一段特定時間內，所研究結果發(fā)生的可能性有多大？（2）對所研究結果發(fā)生的可能性的估計是否精確？ 研究結果對我的患者是否有幫助？（1）文獻中的患者是否與我的患者相似？（2）研究結果是否可以直接用于臨床，有助于向患者解釋？一、文獻結果是否真實1、樣本的代表性文獻結果的真實性要求研究樣本明確定義，具有良好的代表性，而且都是在病程某特定時間點開始隨訪。 文獻中應包括明確的診斷標準、納入標準和排除

3、標準。 研究對象是否都從病程中的一個相似的、定義明確的點上開始隨訪，對所研究對象在疾病的哪一階段進入研究應該有清楚的描述。 選擇研究對象偏倚存活隊列偏倚（survival cohorts bias）：收集的隊列非起始隊列，且都是存活病例，造成預后判斷的不正確。對一個生存的隊列（尤其研究晚期病人）會存在生存者偏倚。轉診偏倚（referral filter bias）：鄉(xiāng)、區(qū)、縣、市級醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)本醫(yī)療機構情況，將患者逐級轉診，可使這類醫(yī)院尤其專科醫(yī)院的患者具有這種類型的偏倚，他們的病情輕重和預后指標與基層醫(yī)院患者顯著不同，對研究疾病自然病史和預后沒有代表性集中性偏倚（centripetal b

4、ias）：?？漆t(yī)院或三級醫(yī)院具有專門知識與技能的專家，設備良好，常集中收治了某些專科、重危或疑難患者，觀察記錄詳細，但患者的預后一般較基層醫(yī)院差診斷條件偏倚（diagnostic access bias）：一般疾病早期診斷，及時治療，預后較好，疾病診斷與醫(yī)療條件密切相關。2、隨訪的完整性理論上要求所有患者從開始納入研究進行觀察，直至其完全恢復或是發(fā)生其他疾病或死亡。由于預后因素常常起始于不良結果事件發(fā)生之前的一段較長的時間段，只有隨訪時間足夠長，才能保證所研究結果的發(fā)生與否。如何判斷“隨訪完整”？第一種方法是“5和20”。失訪率20%，研究的真實性受到影響；失訪率介于5和20之間，結果真實性的

5、差異可能會相差很大。另一種判斷方法為敏感性分析：先假定失訪者均出現(xiàn)預定結局，得到結局因素“最高”發(fā)生率，然后假定失訪者均不出現(xiàn)結局因素，得到結局因素“最低”發(fā)生率，比較“最高”和“最低”率，如兩者相差不大，則結果可取，如兩者相差很大，則研究結果不可靠。3、結果評定標準的客觀性研究者應該建立定義每個重要結果的特異性標準，并在隨訪中始終貫徹之；另外，應該使這些標準有足夠的客觀性。4、影響預后的因素疾病預后因素的研究方法：在單因素研究中確定某因素是否系預后因素時，必須保證觀察組（存在某預后因素）和對照組（不存在該預后因素）兩組的臨床特點和其他非研究預后因素都要相同。為了盡量減少混雜性偏倚，使預后因素

6、的研究獲得比較正確的結論，可以采用限制、配對、分層及標準化等方法加以平衡。統(tǒng)計分析方法：多因素分析方法，如多元回歸、逐步回歸、Logistic回歸及Cox模型等分析方法，可以進一步篩選出與疾病結局有關的主要預后因素及這些因素在決定預后中的相對比重，以助建立該疾病預后函數(shù)或預后指數(shù)。二、研究的結果是什么1、研究結果發(fā)生的可能性評估死亡概率（mortality probability）：指死于某時段內的可能性大小。生存概率（survival probability）：表示在某時段開始存活的個體到該時段結束時仍存活的機會大小。生存率（survival rate）：用S(tk)表示，指觀察對象經(jīng)歷tk

7、個時段之后仍存活的概率。生存概率與生存率的區(qū)別： 生存概率是針對單位時間而言的，是單個時段的概率 生存率是針對某個較長時間段的，是從 0 至 t 多個時段的累積結果生存曲線（survival curve）：即將各個時點的生存率連接在一起的曲線圖。作圖時將隨訪時間作橫坐標、生存率作縱坐標繪制。隨時間的增加，該曲線一般呈下降趨勢，下降速度快在圖形上表現(xiàn)為坡度大、曲線陡峭，意味著生存率較低或生存期較短；下降速度慢在圖形上表現(xiàn)為坡度小、曲線平緩，意味著生存率較高或生存期較長。中位生存期（median survival time），也稱半數(shù)生存期：表示恰好有 50個體活過此時間。生存時間非正態(tài)分布，故常

8、用中位生存期作為某個人群生存過程的概括性描述指標。中位生存期越長，表示疾病預后越好；中位生存期越短，表示疾病預后越差。2、研究結果發(fā)生概率的精確估計（1）生存率的區(qū)間估計樣本生存率是總體生存率的點估計，進一步求得各生存率的標準誤，即可按照近似正態(tài)分布原理（大樣本時）來估計其總體生存率的置信區(qū)間。（2）RR及其可信區(qū)間計算預后因素的相對危險度RR的可信區(qū)間。一般預后的研究結果都應提供95的可信區(qū)間，區(qū)間越窄，可信度越高。三、研究結果是否有助于解答患者的臨床問題1、文獻中的研究對象與我的患者比較仔細閱讀文獻中有關患者的人口學特征及臨床基本資料部分的描述。你的患者的特征與作者研究中所描述的研究人群的臨床特征越接近，將作者的研究結果用于自己的患者就越有把握。2、研究結果是否可直接用于臨床如果一項可信、精確而推廣性高的研究結果顯示疾病有良好的預后，則十