重點(diǎn)科室麻醉診療質(zhì)量評估細(xì)則

1、重點(diǎn)科室麻醉診療質(zhì)量評估細(xì)則評估項(xiàng)目評 估 要 素分值評 估 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)科室設(shè)置1. 二級及二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的麻醉科。科主任有高級技術(shù)職稱，并有與之相適應(yīng)的高、中、初級職稱專業(yè)梯隊(duì)。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床麻醉及其相關(guān)工作應(yīng)由具有主治醫(yī)師或以上職稱者負(fù)責(zé)。41.實(shí)地查看科室設(shè)置；查人事資料及執(zhí)業(yè)證書1.不是獨(dú)立設(shè)置扣2分；科主任無高級技術(shù)職稱扣2分2.人員配備：獨(dú)立從事臨床麻醉工作的醫(yī)師有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，麻醉科護(hù)士有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。（1）手術(shù)室內(nèi)麻醉：麻醉醫(yī)師與手術(shù)床數(shù)之比不低于1.52.5:1，麻醉護(hù)士與手術(shù)床數(shù)之比不低于1:45。（2）手術(shù)室外麻醉：每個實(shí)際崗位至少配備麻醉主治醫(yī)師1名

2、。（3）麻醉恢復(fù)室：至少配備麻醉主治醫(yī)師1名，護(hù)士與床位之比不低于0.5:1。42.現(xiàn)場查人事資料及執(zhí)業(yè)證書2.發(fā)現(xiàn)一例無執(zhí)業(yè)證書扣4分；（1）（2）（3）不達(dá)標(biāo)扣0.5分/項(xiàng)。 3.三級醫(yī)院應(yīng)設(shè)麻醉后恢復(fù)室（PACU）或（和）重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。23.現(xiàn)場檢查3.無PACU或ICU扣2分4.有麻醉工作輔助用房（麻醉物品準(zhǔn)備室、貯藏室）及辦公學(xué)習(xí)場地。24.現(xiàn)場檢查4.無輔助用房扣2分， 5設(shè)備（1）麻醉機(jī)（必備）：1臺/手術(shù)床。（2）監(jiān)護(hù)儀：1臺/手術(shù)床。必備的基本監(jiān)測項(xiàng)目包括：心電圖、脈搏氧、無創(chuàng)血壓、體溫。此外，非每手術(shù)床必備、但整個麻醉科應(yīng)具備的監(jiān)測條件包括：三級醫(yī)院具備麻醉氣體、呼

3、氣末二氧化碳、有創(chuàng)血壓、心排血量、血?dú)馀c水電解質(zhì)監(jiān)測條件；二級醫(yī)院具備麻醉氣體、呼氣末二氧化碳、有創(chuàng)血壓監(jiān)測條件。（3）除顫器（必備）：三級醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)至少配備2臺，二級醫(yī)院至少一臺，功能完好。（4）困難氣道處理設(shè)備（必備）（如：纖支鏡等）（5）其它（可選）：各種注射泵、B超、神經(jīng)刺激儀、肌松監(jiān)測儀、麻醉深度監(jiān)測等（6）麻醉恢復(fù)室的麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀配備同手術(shù)室（7）麻醉后重癥監(jiān)測室設(shè)備同ICU45.現(xiàn)場檢查5.必備與應(yīng)具備設(shè)備缺一件扣1分，直至4分扣完6.供電、供氧、負(fù)壓等設(shè)施完備，有備用氧26.現(xiàn)場檢查6.供電、供氧、負(fù)壓設(shè)施缺少1項(xiàng)扣1分7. 在用的監(jiān)護(hù)設(shè)備和搶救設(shè)備完好率100%，維修保養(yǎng)

4、記錄完整27.現(xiàn)場檢查及查看資料7.無維修保養(yǎng)記錄扣1分，設(shè)備不完好扣1分科室管理有完善的麻醉科管理制度并裝訂成冊。包括：麻醉科工作制度、值班制度、三級醫(yī)師責(zé)任制及各級人員職責(zé)、危重疑難病例麻醉前討論制度、死亡與麻醉合并癥討論制度、病歷書寫制度、麻醉中用藥查對制度、麻醉設(shè)備檢查制度、麻醉藥品管理制度、麻醉器材管理制度、麻醉用品消毒及院內(nèi)感染預(yù)防制度、重大事項(xiàng)請示匯報制度91.現(xiàn)場查資料1.缺一項(xiàng)扣1分 ,直至扣完9分結(jié)合本科實(shí)際情況，制訂麻醉操作常規(guī)或有關(guān)的注意事項(xiàng)，或執(zhí)行深圳市常見疾病基本診療規(guī)范42.現(xiàn)場查資料2.無操作常規(guī)扣4分，有但不完善扣1分3登記本：麻醉科值班登記本麻醉病例登記本（

5、可用電子記錄）危重病人搶救登記本（可用電子記錄）疑難危重病例討論登記本麻醉并發(fā)癥登記本麻醉死亡病例討論本毒麻藥品登記本麻醉用品消毒登記本123.現(xiàn)場查資料3.缺一本扣1.5分，記錄不完善每本扣0.5分質(zhì)量評估1.近三年有每月（年）各類麻醉病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。2.近五年累計(jì)麻醉死亡率低于萬分之二。3.無麻醉醫(yī)療事故。4.麻醉方法選擇恰當(dāng)、麻醉管理規(guī)范。10查看資料和病歷不達(dá)標(biāo)扣分。1.2.扣2分；3.扣6分；4.扣2分業(yè)務(wù)開展1.三級醫(yī)院（1）開展椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉（吸入全麻，靜脈全麻及各種復(fù)合麻醉），可滿足臨床各科的需要；（2）開展心血管手術(shù)（含體外循環(huán)下心臟手術(shù)）麻醉；（3）完成各年

6、齡組病人的麻醉；（4）完善處理各類休克、危重病人和疑難重大手術(shù)的麻醉；（5）完成內(nèi)分泌疾?。êI上腺疾病）手術(shù)的麻醉；（6）開展控制性降壓麻醉；（7）開展術(shù)后鎮(zhèn)痛；（8）設(shè)置麻醉重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病室（專科ICU）和（或）麻醉恢復(fù)室（9）參與危重病例的搶救工作，掌握心肺腦復(fù)蘇技術(shù)及困難氣管20查看記錄，現(xiàn)場檢查1.扣分標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院：（1）至（10）項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分/項(xiàng)；2.插管技術(shù)；（10）具備術(shù)中和術(shù)后的呼吸、循環(huán)、水及電解質(zhì)平衡的監(jiān)測條件和技能；（11）開展器官移植手術(shù)麻醉（可選）； （12）開設(shè)麻醉門診與癌痛治療（可選）；二級醫(yī)院（2）完成各年齡組病人（除新生兒外）的麻醉；（4）完善處理各類休克

7、、危重病人的麻醉；（5）參與危重病例的搶救工作，掌握心肺腦復(fù)蘇技術(shù)；（6）具備術(shù)中和術(shù)后的呼吸、循環(huán)監(jiān)測條件和技能；（7）開展術(shù)后鎮(zhèn)痛；2.二級醫(yī)院：（1）至（7）項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分/項(xiàng)。麻醉病歷包括以下四部分：1.麻醉知情同意書 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者及（或）其家屬與監(jiān)護(hù)人簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。2.麻醉前訪視記錄 可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、

8、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。3.麻醉記錄單 應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況及術(shù)前特殊情況（可在麻醉前訪視記錄中記載）、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。4.麻醉后訪視記錄 可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。25查

9、看運(yùn)行病歷或抽查歸檔病歷。每缺一部分記錄，即全扣25分；內(nèi)容記錄不完善，扣1分/項(xiàng)；字跡潦草難以辨認(rèn)或不規(guī)范涂改，扣2分/處，扣完25分為止。重點(diǎn)科室診療質(zhì)量評估細(xì)則重癥醫(yī)學(xué)科評估項(xiàng)目評 估 要 素分值評 估 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)科室設(shè)置1.獨(dú)立建制的重癥醫(yī)學(xué)科并與與醫(yī)院功能與規(guī)模相適應(yīng)51.實(shí)地查看科室設(shè)置（查看醫(yī)院相關(guān)檔案）； 重癥醫(yī)學(xué)科必須設(shè)置ICU質(zhì)量與安全管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院ICU安全與質(zhì)控。1.不是獨(dú)立設(shè)置扣3分，2.無質(zhì)量與安全管理機(jī)構(gòu)或無具體ICU質(zhì)量與安全管理檢查記錄與處理記錄各扣1分2.重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)是醫(yī)院開放床位數(shù)的2%8%；床位占地面積為每床15-18m2 ，床間距大于

10、1米，至少配備一個單間病房。工作用房與輔助用房面積比不小于各50%。床位使用率在65% -75%；52.現(xiàn)場檢查：床位數(shù)、占地面積及工作用房與配套用房配置等是否符合要求，查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報表，看床位使用率是否達(dá)到要求；2.床位數(shù)、占地面積、床間距、工作用房與配套用房比例及隔離病房任意1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣1分；3.醫(yī)師與床位的比例不低于0.8-11，護(hù)士與床位的比例不低于2.5-31，每個管理單元至少配備一名副高級及以上職稱的醫(yī)師53.查人事資料及執(zhí)業(yè)證書，看醫(yī)師與床位之比、護(hù)士與床位之比是否符合要求，看每個管理單元是否有副高級及以上職稱醫(yī)師；3.醫(yī)生與床位的比例低于0.5:1扣2分，低于0.8；1扣1分；護(hù)

11、士與床位的比例低于2.0:1扣2分，低于2.5：1扣1分，無副高級及以上職稱醫(yī)師配置0.5分；4.設(shè)備: （1）ICU必備設(shè)備：中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及每床終端監(jiān)護(hù)儀（具有心電、呼吸、有/無創(chuàng)血壓血壓、血氧飽和度、體溫監(jiān)測功能）、每床一臺呼吸機(jī)（另配簡易呼吸器）（二級醫(yī)院呼吸機(jī)至少配置50%床位的呼吸機(jī)）、輸液泵至少每床1臺/床、微量注射泵2臺/床（2）ICU配備配備適量（1-2臺）便攜式監(jiān)護(hù)儀、每單元至少一臺轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、升降溫毯（三級醫(yī)院每3張床1臺，二級醫(yī)院每5張床1臺）、心電圖機(jī)、除顫儀、血?dú)夥治鰞x、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、臨時起搏器、搶救車（包括喉鏡、氣管插管用品、急救藥品、物品等）等；（3）

12、院內(nèi)能及時提供移動式X線機(jī)、床旁超聲診斷裝置等。（4）每床配備完善的功能設(shè)備電源插座12 個以上，壓縮空氣接口1 個，氧氣接口2 個以上，負(fù)壓接口2 個以上，醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開,有漏電保護(hù)裝置,備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）（5）監(jiān)護(hù)床為多功能監(jiān)護(hù)床，配備防壓瘡床墊54.實(shí)地檢查設(shè)備和設(shè)備帳目是否符合，看所列設(shè)備是否齊全；檢查設(shè)備維修登記記錄是否與現(xiàn)場設(shè)備吻合?，F(xiàn)場檢驗(yàn)院內(nèi)及時提供移動式X線機(jī)、床旁超聲診斷裝置的能力；現(xiàn)場抽查醫(yī)師、護(hù)士各一名對所列設(shè)備、設(shè)施使用技術(shù)掌握情況；4.少一件設(shè)備扣0.5分，檢查需要及時提供的設(shè)備不能及時提供扣1分；考核設(shè)備使用熟悉程度，一人次不合格扣1分

13、，以上扣完5分為止科室管理1.建立健全工作業(yè)務(wù)制度： 醫(yī)療質(zhì)量控制制度、會診制度、三級查房制度、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、知情同意書制度、危急值報告制度、處理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，ICU患者檢查與轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，ICU病人實(shí)施危重程度評分制度，危重病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作許可授權(quán)制度?？股胤旨壒芾硎褂弥贫?、血液與血液制品使用制度、消毒隔離制度、搶救設(shè)備操作、管理制度等。101.缺一項(xiàng)制度扣1分或一項(xiàng)制度落實(shí)有缺陷扣0.5分；2.人員管理：ICU醫(yī)護(hù)人員年齡與職稱結(jié)構(gòu)合理，高級（含副高）：中級：初級接近1:3:5；積極開展有計(jì)劃的醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)培訓(xùn)：強(qiáng)化自修與外出學(xué)習(xí)等多種途徑繼續(xù)教育，定期考核評估知識更新現(xiàn)狀；

14、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高職業(yè)素養(yǎng)與綜合素質(zhì)。 72.查看人事與繼續(xù)教育檔案；2.醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)配備不合理扣2分，無繼續(xù)教育計(jì)劃及記錄扣1分，繼續(xù)教育學(xué)分不夠查1人扣1分，經(jīng)查實(shí)有違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定行為扣2分3.設(shè)備管理： 建立ICU設(shè)備管理制度與維修制度；設(shè)備完好率大于95%；搶救設(shè)備完好率100%，設(shè)備使用率高。 63.查設(shè)備檔案及維修使用記錄3.無ICU設(shè)備管理制度和維修制度各扣1分，無維修使用記錄扣1分，設(shè)備完好率小于95%扣1分，搶救設(shè)備完好率小于100%扣1分，查實(shí)大于1萬元設(shè)備長期(1個月)閑置每臺套扣1分4.藥品管理： 搶救藥品品種齊全，排放整齊，無過期藥品。毒劇麻藥品專人

15、專柜管理并有記錄；有抗生素臨床應(yīng)用分級管理制度及使用記錄。24.現(xiàn)場檢查藥品與制度及記錄4.藥品管理不符合規(guī)定扣1分，抗生素應(yīng)用違規(guī)扣1分技術(shù)水平1.常規(guī)設(shè)備儀器的使用：熟練掌握常規(guī)儀器設(shè)備（呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、輸液泵、微量泵等）的使用方法、熟練掌握吸痰、各種標(biāo)本（培養(yǎng)標(biāo)本、動脈血?dú)鈽?biāo)本、腦脊液等）的采集方法及CPR技術(shù)與簡易呼吸器的使用技術(shù) 3現(xiàn)場抽查醫(yī)護(hù)人員各1-2名，采用提問與現(xiàn)場操作（含?？谱o(hù)理操作）的形式考查當(dāng)事人掌握設(shè)備及技術(shù)的能力，以及理論水平，抽查相關(guān)病歷記載已實(shí)施的相關(guān)操作內(nèi)容與診療活動記錄。 2.不能熟練掌握常規(guī)設(shè)備儀器的使用每人次扣1分（扣完3分為止），

16、2.熟練掌握常用儀器設(shè)備報警識別技術(shù)及故障的排除22.不能熟練掌握常用儀器設(shè)備報警識別技術(shù)及故障的排除扣每人次扣1分（扣完2分為止） 3.有創(chuàng)動靜脈壓力的操作與監(jiān)測技術(shù)13.不能開展有創(chuàng)動靜脈壓力的操作與監(jiān)測技術(shù)各扣1分4.人工氣道管理建立技術(shù)和機(jī)械通氣管理技能14.不能建立人工氣道技術(shù)和不能開展機(jī)械通氣技術(shù)各扣1分5.纖支鏡應(yīng)用技術(shù)15.科內(nèi)不能及時行纖支鏡應(yīng)用技術(shù)扣1分6.血液凈化（CRRT）的操作技術(shù)16.科內(nèi)不能及時行血液凈化（CRRT）技術(shù)扣1分7.ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)27.不能熟練掌握ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)扣2分8.腸內(nèi)腸外營養(yǎng)技術(shù)28.不能運(yùn)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)技術(shù)扣2分9.各種外科引流技術(shù)

17、及護(hù)理，29.各種外科引流技術(shù)及護(hù)理掌握不正確每次扣0.5分（扣完2為止）10.膿毒血癥的診斷與治療綜合措施的實(shí)施及10.不能正確開展膿毒血癥的診斷與相關(guān)知識2.52.5治療綜合措施的實(shí)施及相關(guān)知識每次扣0.5分（扣完2.5分為止）11.MODS臟器功能支持技術(shù)2211.不能恰當(dāng)開展MODS臟器功能支持技術(shù)扣2分。12.其他ICU必須掌握的相關(guān)技術(shù)與知識 0.5推薦掌握與了解ICU相關(guān)的超聲技術(shù)及胃腸鏡檢查技術(shù)與相關(guān)知識0.512.現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人不能正確回答其他ICU必須掌握的相關(guān)技術(shù)與知識扣 0.5分13.危重病人?？谱o(hù)理技術(shù)3313.危重病?？谱o(hù)理技術(shù)掌握不熟練每發(fā)現(xiàn)一人次（項(xiàng)）扣0.5分

18、，（扣完3分為止）14.技術(shù)質(zhì)量控制患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者的相關(guān)?？魄闆r由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生與相關(guān)?？漆t(yī)生采用共同查房及?？茣\方式協(xié)商處理，醫(yī)囑由重癥科醫(yī)師處理，?？铺幚硪詴\形式記錄，并載入病程記錄。對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重度評估（建立評分管理系統(tǒng)），建立ICU科內(nèi)危重病信息管理系統(tǒng)，建立功能完善的與全院配套的ICU病人診療信息管理系統(tǒng)。 1建立嚴(yán)格的患者出入科管理制度 2.5（1）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。（2）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時有效治療死亡風(fēng)險可能降低的患者。

19、(3)在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU 的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。(4)慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。(5)、凡各項(xiàng)生命指征平穩(wěn)，無需繼續(xù)使用ICU醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)行臟器功能支持的患者應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU。建立并遵循各種ICU疾病診療規(guī)范及護(hù)理規(guī)范以及有創(chuàng)無創(chuàng)監(jiān)測操作規(guī)程（學(xué)科相關(guān)診療指南）2.5 現(xiàn)行病歷質(zhì)控與終末病歷質(zhì)控1514.分別查現(xiàn)行病歷5份，終末病歷5份，檢查患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)及病歷書寫制度，首診負(fù)責(zé)制度，三級醫(yī)師查房制度，疑難病例討論制度，ICU會診制度，ICU醫(yī)囑制度，知情同意書制度，ICU醫(yī)師值班制度等執(zhí)行情況。2按廣東省病歷書寫規(guī)范的評分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查。甲級病案率95%，無丙級病歷。3、搶救成功率84%無相關(guān)制度每項(xiàng)扣1分，檢查落實(shí)相關(guān)制度執(zhí)行情況每發(fā)現(xiàn)1次不符合扣0.5分，處理不及時扣0.5分/例,不合理檢查、用藥、治療等每項(xiàng)發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。甲級病歷每低1%，扣1分。搶救成功率低于84%扣1分。發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷全扣分。未建立評分管理系統(tǒng)扣1分。未建立完善的危重病管理系統(tǒng)扣1分。