心臟病孕產(chǎn)婦的麻醉

1、妊娠合并心臟病的麻醉特點麻醉科孕產(chǎn)婦的四大死因產(chǎn)科出血妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓病概述妊娠可以增加心臟做功和心肌耗氧。正常妊娠過程可使血容量增加40%一50，心率加快1520，心輸出量增加可達(dá)50。此外，在分娩尤其是宮縮時，血流動力學(xué)的變化加重，第二產(chǎn)程末心輸出量增加45。這種變化基于交感介導(dǎo)的心率增加和每搏量增加常見的妊娠期心臟病室間隔缺損（vsd）艾森曼格綜合征二尖瓣狹窄原發(fā)性肺動脈高壓圍產(chǎn)期心肌病二尖瓣脫垂妊高癥室缺VSD不出現(xiàn)肺動脈高壓的患者都能較好地耐受妊娠狀態(tài)合并肺動脈高壓時，母體死亡率可達(dá)7-40%妊娠期間主要并發(fā)癥：艾森曼格綜合征艾森曼格綜合征Eisenmenger是一

2、組先天性心臟病發(fā)展的后果房室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，由原來的左向右分流，進(jìn)行性肺動脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流皮膚粘膜從無青紫發(fā)展至有青紫二尖瓣狹窄（MS）風(fēng)濕性心臟瓣膜病是妊娠期間最常見的心臟疾患占瓣膜疾病的90%嚴(yán)重程度取決于瓣膜狹窄的程度正常二尖瓣瓣口面積為4-6cm當(dāng)瓣口面積小于2.5cm2出現(xiàn)典型的癥狀瓣口面積小于1cm2被看作嚴(yán)重狹窄二尖瓣狹窄瓣膜近端逐步嚴(yán)重狹窄左心房進(jìn)行性升高左心房的擴大傳導(dǎo)路徑扭曲，導(dǎo)致房顫的發(fā)生附壁血栓形成肺循環(huán)改變二尖瓣狹窄對快速心率的耐受性較差心動過速對舒張期的縮短甚于收縮期左心室充盈期被不成比例的縮短跨瓣血流速度增加

3、左心房壓驟增肺水腫發(fā)生二尖瓣狹窄臨床后果對失血所致低血容量的耐受性較差產(chǎn)后即刻前負(fù)荷的突然增加可能導(dǎo)致急性肺水腫需要維持較高的充盈壓以克服血液流經(jīng)狹窄二尖瓣的阻力原發(fā)性肺動脈高壓（PPH）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息時平均肺動脈壓25mmHg或是運動時超過30mmHg原發(fā)性肺動脈高壓（PPH）PPH是妊娠的禁忌癥產(chǎn)婦死亡率接近50%通常死于產(chǎn)后數(shù)小時至數(shù)天產(chǎn)婦的預(yù)后與產(chǎn)婦的基礎(chǔ)條件無關(guān)胎兒死亡率很高宮內(nèi)胎兒生長遲緩較常見圍產(chǎn)期心肌病定義先前沒有心肌疾病證據(jù)的孕婦在妊娠期最后一個月或者產(chǎn)后頭6個月內(nèi)發(fā)生原發(fā)性心力衰竭圍產(chǎn)期心肌病癥狀端坐呼吸勞累性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難體征周圍組織水腫頸靜脈怒張頻發(fā)奔馬律圍產(chǎn)

4、期心肌病輔助檢查可能發(fā)現(xiàn)患者的體循環(huán)或者肺循環(huán)的血栓栓塞超聲心動圖顯示心室擴張和收縮功能減退圍產(chǎn)期心肌病治療限鈉抗凝地高辛臥床休息使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑心臟移植妊高癥妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓，其中妊娠期高血壓、子癇前期、子癇是妊娠期特有疾病。本病常發(fā)生于妊娠20周后，臨床上出現(xiàn)高血壓，水腫，蛋白尿為主的，并伴有全身某些重要臟器損害的綜合癥。嚴(yán)重時可出現(xiàn)抽搐，昏迷，腦溢血，心力衰竭，胎盤早剝和彌散心血管內(nèi)凝血。輕度子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和或者舒張壓90mmHg蛋白尿0.3g/24小時或隨機尿蛋白（+）重

5、度子癇前期子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg蛋白尿2.0g/24小時或隨機蛋白尿（+）血清肌酐1.2mg/dL除非已知之前就已升高血小板100，000/ML(100109/L);微血管病性溶血-LDH升高血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高持續(xù)頭疼或其他大腦或視覺障礙持續(xù)上腹部疼痛怎樣進(jìn)行術(shù)前評估綜合評估心臟病的嚴(yán)重程度病人的體能儲備外科手術(shù)的危險程度剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備術(shù)前風(fēng)險等級評估低風(fēng)險：較小的左向右分流中等風(fēng)險：未行修補術(shù)的先天型心臟病 較大的左向右分流動脈導(dǎo)管未閉，TOF（肺動脈狹窄 室間隔缺損 主動脈騎跨 右心室肥厚）高風(fēng)險：紐約心臟協(xié)會（NYHA）

6、分級或 重度肺動脈高壓 艾森曼格綜合征 紫紺型心臟病術(shù)前心臟評估的步驟手術(shù)的緊急程度五年內(nèi)是否有心臟病病史近期內(nèi)是否做過心臟評估臨床有何種程度危險因素病人的體能狀況如何計劃進(jìn)行外科手術(shù)的危險程度選擇什么麻醉方法腰麻？連硬？全麻？局部浸潤麻醉局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及術(shù)中牽拉反應(yīng)，均加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡量避免使用椎管內(nèi)麻醉有效的阻斷剖宮產(chǎn)的應(yīng)激反應(yīng)對容量血管的影響明顯大于阻力血管，明顯減少回心血量術(shù)后鎮(zhèn)痛，阻滯交感神經(jīng)，使容量血管擴張，減少回心血量，降低前負(fù)荷椎管內(nèi)麻醉孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主麻醉時應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯應(yīng)避免平面過高上界不宜超過T6抑制呼吸肌的運動引起

7、嚴(yán)重的低血壓和肺通氣障礙導(dǎo)致胎兒的酸血癥椎管內(nèi)麻醉硬膜外阻滯是目前妊娠合并心臟病的主要麻醉方法之一采用間歇緩慢追加局麻藥，一般能保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)存在阻滯不全，及神經(jīng)損傷的風(fēng)險不主張單次腰麻用于妊娠合并心臟病患者，以防導(dǎo)致劇烈的血流動力學(xué)變化全身麻醉優(yōu)點完善的鎮(zhèn)痛和肌松保證氣道通暢及充分的氧合避免椎管內(nèi)麻醉所致體循環(huán)血壓下降全身麻醉對于右心室前負(fù)荷的維持及手術(shù)刺激所致肺動脈壓力的波動控制有良好的效果全身麻醉缺點氣管插管和拔管過程易導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈變化麻醉藥物對心肌的抑制作用增加肺循環(huán)阻力增加肺內(nèi)壓，導(dǎo)致右心負(fù)荷增加用藥對新生兒的影響麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤導(dǎo)致胎兒出生后呼吸抑制，鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激的損害咪唑安定可導(dǎo)致新生兒松軟綜合征丙泊酚麻醉誘導(dǎo)致低血壓，影響胎兒血供異氟烷等吸入性麻醉藥會明顯地抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量全身麻醉心臟病產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)全身麻醉中為維持心血管的穩(wěn)定性，以阿片藥物為基礎(chǔ)的全身麻醉技術(shù)瑞芬太尼適合主動脈瓣嚴(yán)重狹窄產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉，對新生兒的影響很小，必備新生兒復(fù)蘇設(shè)備心臟病病人手術(shù)危險性取決于心臟病本身性質(zhì)，程度和心功能狀態(tài)非心臟病變對循環(huán)的影響擇期或急診手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大小和對循環(huán)功能干擾的程度麻醉與手術(shù)者的技術(shù)水平術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測條件圍術(shù)期處理的一般原則避免心