2022醫(yī)學課件出血性腦卒中

1、出血性卒中神經內科 郭敏第一頁，共六十四頁。學習目標1.了解腦出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預后等2.運用案例分析來掌握腦出血的急救以及護理第二頁，共六十四頁。概述腦出血ICH指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。占急性腦血管病的1015%。30天死亡率35%52%，是急性腦血管病中病死率最高的。第三頁，共六十四頁。病因高血壓是腦出血最重要的危險因素其次是腦淀粉樣血管變性其他原因及危險因素還有動脈瘤、動靜脈畸形、口服抗凝藥物治療、抗血小板治療、溶栓治療、血液病等知識鏈接腦淀粉樣血管病CAA，是由淀粉樣物質在軟腦膜和大腦皮質小動脈中層沉積導致的腦血管病。臨床特點是反復多部位的血管破裂導致的多灶性自發(fā)性的腦

2、實質出血。是老年腦血管病的一種類型，患病率隨著年齡的增加而增加，55歲以前較少發(fā)病，90歲以上人群患病率高達50%。臨床表現(xiàn)：腦出血與高血壓無關，癡呆，TIA和腦梗死。第四頁，共六十四頁。病因出血部位的不同提示病因不同。有高血壓病史的老年患者，基底節(jié)的出血常提示為高血壓性腦出血。腦葉的出血常提示淀粉樣血管變性。第五頁，共六十四頁。發(fā)病機制腦內動脈壁薄弱，中層肌細胞和外膜結締組織較少，而且無彈力層。長期高血壓導致腦細小動脈的管壁結構發(fā)生變化，管壁彈性減弱，血流沖擊下導致形成微小動脈瘤。當血壓劇烈波動時，微小動脈瘤破裂而導致腦出血。第六頁，共六十四頁。糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化高血

3、壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死腦出血的最主要病因危險因素用力情緒激動時第七頁，共六十四頁。病理變化腦出血的常見部位是殼核，占全部腦出血的5060%，其次是丘腦、腦葉、腦橋、小腦和腦室等。不同原因的腦出血其出血方式不同高血壓病、腦淀粉樣血管變性、腦動脈瘤和動靜脈畸形等常導致血管破裂、出血量大，病情較重。血液病、腦動脈炎及部分梗死后出血常表現(xiàn)為點狀、環(huán)狀出血、出血量小，癥狀相對較輕。第八頁，共六十四頁。中樞神經系統(tǒng)大腦半球內囊基底神經節(jié)間腦腦干小腦脊髓額葉、頂葉、枕葉、顳葉丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦中腦、腦干、延髓殼核解剖印象第九頁，共六十四頁。基底節(jié)區(qū)殼核與蒼白球

4、構成豆狀核第十頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)出血部位不同其臨床表現(xiàn)不同，共同的臨床表現(xiàn)有局灶性神經功能缺失，并在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時內迅速進展、血壓升高、意識障礙、頭痛、嘔吐。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。第十一頁，共六十四頁。臨床特點1.常在情緒沖動、用力時發(fā)病，50%頭痛并劇烈。2.開展快，幾分幾小時達頂峰。3.局部有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。第十二頁，共六十四頁。腦出血后意識狀況的分級分級意識狀態(tài)主要體征級清醒或思睡伴不同程度偏癱/或失語級嗜睡或昏睡伴不同程度偏癱及/或失語級淺昏迷偏癱、瞳孔等大級昏迷偏癱、瞳孔等大或不等級深昏迷去腦強直或四肢軟癱單或雙側瞳孔散大第十三頁，共六十四

5、頁?；坠?jié)區(qū)出血殼核出血：高血壓腦出血最常見的出血部位5060%，主要是豆紋動脈尤其是外側支破裂引起。損傷內囊引起“三偏病癥偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，還可表現(xiàn)為雙眼向病灶側凝視。丘腦出血：感覺障礙較重，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度，可出現(xiàn)情感冷淡、視幻覺或情緒低落等精神障礙。丘腦是各種感覺嗅覺除外傳導的皮質下中樞和中繼站第十四頁，共六十四頁。腦葉出血占腦出血的510%，頂葉多見，其次為顳葉、枕葉及額葉；臨床可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作較常見，肢體癱瘓較輕，昏迷較少見；額葉出血可出現(xiàn)精神病癥，如煩躁不安、疑慮，對側偏癱、運動性失語等；頂葉出血那么出現(xiàn)對側感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、顳

6、葉癲癇、幻嗅、幻視等；枕葉出血那么以偏盲最常見。第十五頁，共六十四頁。腦干出血約占腦出血10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血罕見；臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、交叉性癱瘓病處側面癱、對側肢體癱、四肢癱等。出血量少時，意識清楚，表現(xiàn)為一些典型綜合征如Foville綜合征橋腦旁正中征群，表現(xiàn)為病側面神經麻痹和向病側之水平性凝神麻痹以及對側偏癱、閉鎖綜合征意識清楚，理解能力正常，但身體不能動，不能言語等。大量出血5ml時，患者很快陷入意識障礙、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、中樞性高熱等，常在48小時內死亡。第十六頁，共六十四頁。小腦出血約占腦出血的10%發(fā)病突然，眩暈和共濟失調明顯，可

7、伴有頻繁嘔吐及后枕部疼痛等；假設出血量少，臨床表現(xiàn)常常是先出現(xiàn)頭暈，繼那么有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、走路不穩(wěn)、講話不清；如果出血量大，壓迫延髓生命中樞，嚴重者突然死亡。小腦主要維持軀體平衡，控制姿勢和步態(tài)，調節(jié)肌張力和協(xié)調隨意運動的準確性。第十七頁，共六十四頁。檢查和診斷CT：首選檢查，準確顯示出血部位、大小及是否破入腦室等。MRI：可發(fā)現(xiàn)潛在的結構損害、血腫周圍水腫程度、腫瘤及相關的血管畸形，尤其是海綿狀血管瘤。數(shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形等病。發(fā)病后CT即可呈高密度改變第十八頁，共六十四頁。預后30天死亡率的預測指標血腫體積：是決定因素，“乒乓球大小的血腫：40%死亡率；“高

8、爾夫球大小的血腫：70%死亡率。GCS評分：入院時GCS評分是預示30天死亡的獨立因素。GCS8和出血量60ml死亡率高達91%幕下出血：主要指腦干小腦出血出血破入腦室年齡血清生物學標志：凝血酶、mm9等其他：高血糖第十九頁，共六十四頁。治療急性腦出血病情兇險，故所有的急性腦出血患者均應在卒中單元、重癥監(jiān)護室進行監(jiān)測和管理。一般來講，卒中單元可以降低死亡率，并改善卒中的功能預后。第二十頁，共六十四頁。顱內壓升高的治療抬高床頭：床頭抬高30可增加頸靜脈回流和降低顱內壓。需要注意的是，對于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降。第二十一頁，共六十四頁。顱內壓升高的治療止痛和鎮(zhèn)靜躁動患者如果需

9、要氣管插管或其他操作，可以考慮給予靜脈鎮(zhèn)靜措施。緩慢靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物可緩解疼痛并降低升高的顱內壓，需監(jiān)測患者的臨床狀態(tài)。神經肌肉阻滯肌肉活動可使顱內壓升高，因為它使胸內壓升高及影響腦靜脈回流。如果對某些患者鎮(zhèn)靜和止痛無效，可考慮神經肌肉阻滯。第二十二頁，共六十四頁。顱內壓升高的治療藥物治療20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，每68小時一次。同時注意水電解質平衡和心腎功能。甘油果糖250500ml靜滴，每日12次。速尿：2040mg，靜脈注射，應用次數(shù)根據(jù)病情酌情調整。注意水電解質平衡。第二十三頁，共六十四頁。甘露醇使用本卷須知為高滲脫水劑，有效降低顱內壓，需按醫(yī)囑準時用藥，如有速尿、甘油

10、果糖等其他脫水劑，需交替用藥，用藥5天建議深靜脈置管。需注意觀察尿量、腎功能及水電解質情況。活動性出血病人不用甘露醇，腦出血病人24小時內不用。第二十四頁，共六十四頁。顱內壓升高的治療對于疑心顱內壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進行持續(xù)的有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測，但是其應用價值是否優(yōu)于臨床和放射學監(jiān)測仍未被證實。治療顱內壓增高的目的是將腦灌注壓維持在6070毫米汞柱。第二十五頁，共六十四頁。顱內壓升高的治療目前仍不推薦使用類固醇激素。最近關于5項試驗中206名腦出血患者的一篇綜述說明，類固醇激素對死亡率和臨床預后的影響沒有統(tǒng)計學差異。Poung vari等資料說明類固醇治療的患者較對照組更易發(fā)生感染

11、等并發(fā)癥。但是作者指出，因為這些研究采用的方法有很大不同，所以對其結果應該謹慎采用。第二十六頁，共六十四頁。血壓的監(jiān)測和處理血壓的監(jiān)測和處理是腦出血急性期治療的關鍵問題，對于原發(fā)性ICH，幾乎沒有前瞻性證據(jù)說明血壓應確定一個閾值。因此仍存有爭議。以前推薦的血壓處理原那么是：當收縮壓170200mmHg或舒張壓100110mmHg時，可以只加強觀察，不必急于降血壓。第二十七頁，共六十四頁。血壓的監(jiān)測和處理前瞻性研究說明，當ICH患者發(fā)病60h內使血壓降至160/90mmHg以下時，其中有7%患者神經功能惡化，9%的患者發(fā)生血腫擴大，但是卻有改善預后的趨勢。第二十八頁，共六十四頁。血壓的監(jiān)測和處理

12、指南不推薦常規(guī)降壓治療，當經過反復測定確定血壓高于以下水平時給予降壓治療：患者有高血壓病史或者慢性高血壓體征ECG、視網膜的患者：收縮壓180mmHg和/或舒張壓105mmHg。如果治療，目標血壓為170/100mmHg?；颊邿o高血壓病史：收縮壓160mmHg和/或舒張壓95mmHg。經過治療：目標血壓為150/90mmHg。應防止平均動脈壓下降幅度大于20%。第二十九頁，共六十四頁。血壓的監(jiān)測和處理其他需要立即降壓治療的指征：當伴隨出現(xiàn)以下疾病時適合立即降壓，如急性心肌缺血雖然極端的降血壓對心肌梗死的患者也有害、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動脈夾層。第三十頁，共六十四頁

13、。血壓的監(jiān)測和處理靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。第三十一頁，共六十四頁。外科手術治療適應癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核外囊及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量50ml，小腦出血10ml即有手術指征。意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術。發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應積極手術治療。其他：年齡不應作為考慮手術的因素。發(fā)病后血壓過高，200/120mmHg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴重疾病患者，多不適于手術。第三十二頁，共六十四頁。手術適應癥在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦

14、實質受累或受損情況。第三十三頁，共六十四頁。案例分析患者，男性，63歲，因“突發(fā)右側肢體無力、言語不清1天入院。入院查體：嗜睡，言語不能，但能聽懂別人說話，刺激后左上肢躁動，經常撫摸頭部，以點頭表示有頭痛，雙側瞳孔等大等圓，光反響靈敏，呼吸平穩(wěn)，右側肢體肌力0級，左側5級，洼田飲水試驗4級，右側病理征陽性，留置導尿，尿色清，BP180200/90100mmHg，T37.1。第三十四頁，共六十四頁。護理評估嗜睡，GCS14分右側肢體無力，右側肢體肌力0級頭痛：疼痛評分4分右側病理征陽性洼田飲水試驗4級BP180200/90100mmHg，既往高血壓病史5年，不規(guī)那么服藥體型肥胖，BMI28.4，

15、抽煙2包/天，少量飲酒家人支持情況：良好；經濟情況：良好第三十五頁，共六十四頁。護理措施入住卒中監(jiān)護病房保持環(huán)境安靜，減少探視，心理支持防止情緒沖動緊張床頭抬高30，吸氧，保持呼吸道通暢加強神經系統(tǒng)的評估與監(jiān)測飲食護理：鼻飼落實早期康復護理措施，防止并發(fā)癥預防壓瘡、墜床、意外拔管等意外事件心理支持第三十六頁，共六十四頁。案例分析一當天晚上7點護士發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加深，昏睡，雙側瞳孔等大等圓，光反響靈敏，舌根后墜，呼吸稍促，26次/分，血壓190/100mmHg，立即匯報醫(yī)生。急診CT顯示血腫較前擴大。第三十七頁，共六十四頁。血腫擴大血腫擴大是腦出血的早期并發(fā)癥，可使臨床體征顯著惡化，使死亡率升

16、高！第三十八頁，共六十四頁。血腫擴大新觀念以往的觀點腦出血后，由于顱內容積恒定，周圍腦組織的壓迫會使出血在數(shù)分鐘內很快停止出血后第一天所發(fā)生的神經癥狀惡化主要是由于血腫周圍腦組織的水腫和壓迫近年來的研究表明腦出血早期血腫擴大并不少見約1/3病例由于繼續(xù)出血或者再出血，會在癥狀出現(xiàn)后的最初幾個小時內發(fā)生血腫繼續(xù)擴大，伴隨神經系統(tǒng)狀態(tài)的惡化所以，以阻止血腫擴大為目標的治療可能會有很好的臨床效果第三十九頁，共六十四頁。腦出血血腫擴大定義和診斷標準再出血：一次出血完全停止后再一次出血，兩次行為血腫擴大：一次出血不斷開展直至停止的過程，一次行為是否存在血腫擴大以CT上顯示血腫體積變化來判斷第四十頁，共六

17、十四頁。血腫擴大腦出血后血腫擴大是神經病癥加重和預后不良的重要原因，發(fā)病后6小時內為血腫擴大的高發(fā)期，尤其在最初的幾個小時內。6小時以內最多，624小時內少數(shù)，24小時后少見，活動性出血是導致血腫擴大主要的原因。第四十一頁，共六十四頁。血腫擴大的原因多根小動脈出血血壓增高甘露醇不當使用血腫形態(tài)不規(guī)那么抗凝劑與抗血小板藥物作用顱內出血者的既往史凝血功能障礙第四十二頁，共六十四頁。血腫擴大的臨床表現(xiàn)發(fā)病6小時內意識障礙突然加重或逐漸加重血壓持續(xù)性升高病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內壓升高、導致血腫擴大第四十三頁，共六十四頁。血腫擴大的防治需根據(jù)每位患者具體情況進行個體化分

18、析控制血壓：理想的血壓水平要根據(jù)具體情況，既要降低血壓防止破裂血管繼續(xù)出血，又要防止過度降壓影響腦灌注減少乙醇的攝入量對有凝血功能障礙者改善其凝血狀態(tài)第四十四頁，共六十四頁。案例分析二入院第二天上午9:15，護士查看時發(fā)現(xiàn)患者左側瞳孔4mm，光反響靈敏，右側2mm，光反響遲鈍，意識障礙加深，呼之不應，疼痛刺激有反響，BP200/120mmHg，P56次/分，R18次/分該患者發(fā)生什么狀況？如何急救？如何觀察與護理？第四十五頁，共六十四頁。腦疝定義：是顱內壓增高的嚴重后果，是局部腦組織顱內壓力差而造成移位，當移位超過一定的解剖界面時，稱之為腦疝。臨床最常見、最重要的有小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝。第

19、四十六頁，共六十四頁。小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)意識障礙一側瞳孔先小后大呼吸、脈搏減慢，血壓升高對側肢體癱瘓或四肢肌張力減低去大腦強直第四十七頁，共六十四頁。枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)頸枕部疼痛或頸肌強直呼吸抑制、呼吸緩慢或不規(guī)那么意識清楚但煩躁不安四肢肌張力減低生命體征改變及急性顱內壓增高表現(xiàn)第四十八頁，共六十四頁。腦疝的搶救緊急處理立即通知醫(yī)生抬高床頭1530建立靜脈通路，快速靜脈滴注甘露醇保持呼吸道通暢，給予吸氧、吸痰、氣管插管，必要時行氣管切開，應用簡易呼吸球囊人工呼吸呼吸心跳停止，立即給予心肺復蘇第四十九頁，共六十四頁。腦疝的搶救確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行加強脫水病因治療必要時做好手術準備第五十頁，共六十

20、四頁。腦疝的搶救監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征變化GCS評分伴隨病癥水電解質平衡出入量等第五十一頁，共六十四頁。案例分析三家屬給患者喂食，進食半根香蕉病人突然煩躁不安，呼吸淺促、三凹征、氧飽和度急劇下降、脈搏細速，繼而口唇發(fā)紺，四肢濕冷。請問該患者出現(xiàn)什么情況？如何急救？第五十二頁，共六十四頁。窒息的評估痰液多、咳嗽無力、吞咽困難或胃管反流者意識改變、煩躁、驚恐口唇、指端蒼白，甚至發(fā)紺，四肢濕冷呼吸淺促、呼吸音下降、三凹征、氧飽和度急劇下降、脈搏細速第五十三頁，共六十四頁。窒息的急救立即通知醫(yī)生側臥位，頭低腳高位去除口鼻腔內異物肺部叩擊床邊備吸引器，反復吸引去除氣道異物高流量吸氧10L/分人工呼吸胸

21、廓擠壓和呼吸球囊使用，通知麻醉科氣管插管準備呼吸機，做好氣管切開的準備心理撫慰第五十四頁，共六十四頁。窒息的急救確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行呼吸興奮劑強心劑激素抗生素第五十五頁，共六十四頁。窒息的急救監(jiān)測意識及生命體征血氧分壓血氣分析呼吸音液體出入量藥物療效與副作用第五十六頁，共六十四頁。案例分析四患者住院9天左右出現(xiàn)右下肢的腫脹，活動時有疼痛，皮溫增高。右下肢深靜脈彩超示：右側深靜脈血栓形成。深靜脈血栓預防與處理！第五十七頁，共六十四頁。案例分析五第十天患者無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性頭向右轉，雙眼向右凝視，繼之意識障礙伴四肢抽搐，約2分鐘緩解。該患者發(fā)生了什么？第五十八頁，共六十四頁。腦出血后早發(fā)性癲癇發(fā)作腦出血后早發(fā)性癲癇發(fā)作是指腦出血前無癲癇病史，在出血后2周內發(fā)生的癲癇發(fā)作。在臨床上較為常見，可加重腦出血患者的神經功能缺損程度和病死率而日益受到重視。第五十九頁，共六十四