漂浮導(dǎo)管置管技術(shù)課件

1、Swan-Ganz導(dǎo)管開啟了真正血流動力學(xué)監(jiān)測的時代導(dǎo)管頂端帶氣囊順血流方向漂到右心，直至肺動脈由Swan 和Ganz研發(fā)而成誕生于愛德華實驗室Swan-Ganz導(dǎo)管家族愛德華是肺動脈漂浮導(dǎo)管的原研廠家愛德華開創(chuàng)了肺動脈漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用擁有眾多的第一研發(fā)專利愛德華是漂浮導(dǎo)管生產(chǎn)和制作工藝標(biāo)準(zhǔn)的締造者只有愛德華生產(chǎn)的肺動脈漂浮導(dǎo)管才能叫做Swan-Ganz導(dǎo)管!Edwards Lifesciences 愛德華是血流動力學(xué)監(jiān)測領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者 市場份額在全球占有率為76%漂浮導(dǎo)管最全面的血流動力學(xué)監(jiān)測前負(fù)荷：容量監(jiān)測 - REDV ; 壓力監(jiān)測 - CVP PAP PAWP;心臟作功 - CO SV

2、 RVSW LVSW;后負(fù)荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力氧代謝 - DO2 VO2 SvO2;漂浮導(dǎo)管最全面的血流動力學(xué)監(jiān)測RAP 右心前負(fù)荷及回心血量 右心功能及血容量 1-6mmHg PAP 肺血管阻力、右心心肌纖維張力及血容量 20-30/8-12mmHgPAWP 左房壓，反映左室前負(fù)荷及充盈壓 4-12mmHgCO（cardiac output) 熱稀釋法、連續(xù)監(jiān)測 4-8L/min記錄呼氣末壓力漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用監(jiān)測心腔壓力測定心輸出量，測定肺動脈血溫度采集混合靜脈血標(biāo)本右心房輸液、給藥連續(xù)心輸出量、混合靜脈血氧飽和度及右心室舒張末容量、右心室射血分?jǐn)?shù)監(jiān)測Swan-Ganz 在臨床中的重要地位

3、提供臨床診斷與治療的重要依據(jù)：鑒別診斷心源性和非心源性水腫指導(dǎo)臨床用藥- 正性肌力藥物/血管活性藥物？ 提示肺動脈高壓的臨床信息評價心肌缺血的情況評價左心室前負(fù)荷指導(dǎo)臨床補(bǔ)液療法提供機(jī)體組織氧供與氧需的平衡情況漂浮導(dǎo)管適應(yīng)證各種血流動力學(xué) 或氧動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人如：心肌梗塞、心力衰竭、心血管手術(shù)； 肺栓塞、呼吸功能衰竭； 嚴(yán)重膿毒癥、MODS； 嚴(yán)重創(chuàng)傷，灼傷， 各種類型休克； 嗜鉻細(xì)胞瘤等無絕對禁忌證以PAC為導(dǎo)向的高危病人管理在高危病人以PAC 為目標(biāo)導(dǎo)向的診斷和治療可以顯著改善病人的預(yù)后 機(jī)械通氣天數(shù)：9.4天 2.3天 術(shù)后并發(fā)癥由：10/30 1/28 ICU 停留的天數(shù) ：15

4、.8天 10.2天Shoemaker W, et al. Chest 1988, 94:1176-1186. “當(dāng)我們需要PAC的時候，讓我們正確使用它！”導(dǎo)管的特征回顧SvO2熱敏導(dǎo)絲接頭熱敏電阻接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:VIP遠(yuǎn)端近端 (bolus)Backform熱敏導(dǎo)絲距離標(biāo)志熱敏電阻Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù)準(zhǔn)備好穿刺針，導(dǎo)絲，擴(kuò)張器，外套管，Swan-Ganz導(dǎo)管，壓力傳感器，壓力沖洗裝置等患者應(yīng)有可靠的靜脈通路，床旁應(yīng)備有除顫器及利多卡因、腎上腺素等急救藥品。PAC外套上保護(hù)鞘，將肺動脈腔及CVP腔用鹽水沖注，與標(biāo)定好的換能器相連，注1.5ml氣體檢查氣囊是否勻稱 將PAC

5、置于患者身上以觀察其自然曲度，并設(shè)計如何有利于導(dǎo)管順利漂入心臟置管的準(zhǔn)備工作Swan-Ganz 置管為何要首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，而不是左側(cè)？右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入胸膜，可避免氣胸、血胸；右側(cè)沒有胸導(dǎo)管，不易發(fā)生乳糜瘺；右側(cè)解剖變異少，易于穿刺定位；右側(cè)的頸內(nèi)動脈位于靜脈的后內(nèi)側(cè)且平行走行，可減少刺穿動脈的幾率。 根據(jù)插入深度及壓力數(shù)值和波形來判斷導(dǎo)管的位置。PAC進(jìn)入20cm, 應(yīng)顯示CVP波形。典型的心房壓力波形表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動幅度大約在0-8mmHg。氣囊充氣1.0-1.5ml，然后PAC繼續(xù)前行至出現(xiàn)右室壓力波形，此時深度為30-35cm。右室收縮壓為達(dá)25 mmHg，舒

6、張壓為0-5mmHg，PAC繼續(xù)前行直至出現(xiàn)肺動脈波形（此時深度為40-45cm），?？沙霈F(xiàn)室早。PAP收縮壓為15-25 mmHg，舒張壓為5-15mmHg，PAC繼續(xù)推進(jìn)直至出現(xiàn)PAWP（深度約為50-55cm）,當(dāng)氣囊放氣后再顯示PA波形。PAWP為5-12mmHg。導(dǎo)管的置入Swan-Ganz置管是“盲插”不需要依賴X射線，那么如何定位導(dǎo)管的位置呢？依據(jù)所監(jiān)測的不同部位的壓力波形數(shù)值輔助參考導(dǎo)管的長度標(biāo)記導(dǎo)管體表標(biāo)記的預(yù)估顯示距末梢端的距離用于確定頂端和端口的位置標(biāo)識帶表示的長度： 成人導(dǎo)管 兒科導(dǎo)管 薄帶： 10cm 薄帶： 5cm 厚帶： 50cm 厚帶： 25cm 插入距離 右心

7、房 (球囊充氣) 肺動脈 (楔入)鎖骨下靜脈15cm 40cm頸內(nèi)靜脈20cm 5055cm股靜脈30cm 50cm右前臂靜脈40cm 60cm 如果放開氣囊后肺動脈嵌頓波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿用}壓力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過淺。導(dǎo)管頂端進(jìn)入左肺動脈極易脫出。所以，Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)肺動脈是更好的選擇。肺動脈導(dǎo)管位置的確定注意事項1、操作須嚴(yán)格無菌 2、送置漂浮導(dǎo)管時動作應(yīng)輕柔，進(jìn)入心腔后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電變化，一般在右心室流出道時容易發(fā)生心律失常，如發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)立即轉(zhuǎn)變導(dǎo)管方向或退出導(dǎo)管至腔靜脈，必要時給予藥物處理后再置管注意事項3、注意避免導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié)，特別是在推送導(dǎo)管時，如遇阻力不要強(qiáng)行送管，應(yīng)使用退、轉(zhuǎn)、進(jìn)的手法使之順利前進(jìn)，防止盲目置管造成心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥4、導(dǎo)管進(jìn)入右心房后，繼續(xù)推進(jìn)15-20cm仍未見右心室或肺動脈壓力波形，提示導(dǎo)管可能在心腔內(nèi)打圈，應(yīng)將氣囊放氣并將導(dǎo)管退至腔靜脈后重新推進(jìn)注意事項5、為了防止漂浮導(dǎo)管隨血流進(jìn)入肺小血管，長時間堵塞肺小血管遭致肺梗塞、肺動脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，漂浮導(dǎo)管置入后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓。此外，每次測定肺毛細(xì)血管嵌壓