2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院體會(huì)(精)

1、創(chuàng)立三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院工作體會(huì) 醫(yī)務(wù)部第一頁，共二十六頁。匯 報(bào) 提 綱 初衷12 準(zhǔn)備第二頁，共二十六頁。一、初衷：歷次洗禮醫(yī)療質(zhì)量管理效益年醫(yī)院管理年大型醫(yī)院巡查醫(yī)療質(zhì)量萬里行平安醫(yī)院百姓放心醫(yī)院量的積累質(zhì)的飛躍ISO9000JCI等級(jí)評(píng)審第三頁，共二十六頁。二、扎實(shí)有效的創(chuàng)立活動(dòng)2022.07-2022.07解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段2022.07-2022.08學(xué)習(xí)發(fā)動(dòng)、自查整改階段 2022.08-2022.09整改提高階段 2022.09-2022.10督查促進(jìn)階段 2022.10-2022.11查缺補(bǔ)漏階段 2022.11.10、2022.11.11準(zhǔn)備“迎評(píng)階段 第四頁，共二十六頁。98

2、項(xiàng)三級(jí)管理體系：醫(yī)院 部門 科室組織體系一健全組織、明確職責(zé)、獎(jiǎng)懲到位目標(biāo)體系質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度270項(xiàng)監(jiān)管機(jī)制 科室上報(bào) 部門檢查及指標(biāo)分析 院級(jí)檢查及指標(biāo)分析 投訴、舉報(bào) 院務(wù)會(huì)匯報(bào)月、年科主任例會(huì)通報(bào)月獎(jiǎng)懲辦法 量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室 獎(jiǎng)金、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)，科主任、護(hù)士長考核第五頁，共二十六頁。 為深入開展迎接三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，改善醫(yī)療效勞，確保醫(yī)院順利通過三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審，醫(yī)院制定了迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案，明確了工作目標(biāo)，成立了以書記、院長任組長的“迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組 ，下設(shè)

3、等級(jí)評(píng)審工作辦公室，具體負(fù)責(zé)迎評(píng)的組織準(zhǔn)備工作?！坝u(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個(gè)檢查組，分別為醫(yī)療效勞管理組、醫(yī)療質(zhì)量管理組、行政后勤管理組、教學(xué)科研管理組，各司其職，各負(fù)其責(zé)。 1、制訂?迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案?第六頁，共二十六頁。醫(yī)院“迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組 醫(yī)療效勞管理組 醫(yī)療質(zhì)量管理組 行政后勤管理組 教學(xué)科研管理組 各科室、護(hù)理單元院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員第七頁，共二十六頁。醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理和藥物治療委員會(huì)倫理委員會(huì)放射防護(hù)平安管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)消防平安委員會(huì)護(hù)理部感染

4、管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與平安管理小組質(zhì)量管理辦公室2、完善醫(yī)療質(zhì)量與平安管理組織第八頁，共二十六頁。3、獎(jiǎng)懲規(guī)定 等級(jí)評(píng)審獎(jiǎng)懲方法簽訂責(zé)任狀獎(jiǎng)懲第九頁，共二十六頁。 制度是指南、是保障、是核心，落實(shí)是關(guān)鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機(jī)制，醫(yī)院根據(jù)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，不斷加強(qiáng)制度建設(shè)和創(chuàng)新，僅醫(yī)療制度就修訂了200余項(xiàng)。醫(yī)療核心制度由衛(wèi)生部規(guī)定的13項(xiàng)增加到15項(xiàng)。同時(shí)加大制度落實(shí)力度，重點(diǎn)抓好疑難危重病例討論制度、術(shù)前病歷討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、手術(shù)分級(jí)制度等核心制度的落實(shí)情況

5、，以及護(hù)理單元根底護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率等核心指標(biāo)。 二全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，加大落實(shí)力度第十頁，共二十六頁。核心制度應(yīng)急預(yù)案各類流程100%知曉內(nèi)容應(yīng)知應(yīng)會(huì)人人過關(guān)第十一頁，共二十六頁。三抓好重點(diǎn)單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥物管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理病案質(zhì)量管理重點(diǎn)工作第十二頁，共二十六頁。單病種臨床路徑成人社區(qū)獲得性肺炎腦梗死心力衰竭膝關(guān)節(jié)置換兒童肺炎老年性白內(nèi)障急性心肌梗死急性左心衰竭2型糖尿病垂體腺瘤腹股溝疝聲帶息肉卵巢良性囊腫急性心肌梗死支氣管肺炎共30種臨床路徑冠心病有效降低平均住院日有效降低人均費(fèi)用病種質(zhì)量管理電子化表單納入單病種及臨床路徑管理的患者平

6、均住院日、費(fèi)用等指標(biāo)均明顯優(yōu)于普通患者單病種+臨床路徑第十三頁，共二十六頁。通過近年來的持續(xù)管理和2022年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，醫(yī)院抗菌藥物使用日趨標(biāo)準(zhǔn)，從 2022年9月住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度平均DDD值為41.65，根本到達(dá)衛(wèi)生部要求?？咕幬锸褂萌遮厴?biāo)準(zhǔn)第十四頁，共二十六頁。近3年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例逐年下降，2022年前三季度均值為40.74%。藥品收入比例不斷降低第十五頁，共二十六頁。手術(shù)分級(jí) + 三方核查 + 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 = 手術(shù)平安保單手術(shù)分級(jí)管理，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理和分級(jí)授權(quán)制訂了?手術(shù)平安核查制度?及?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度?目標(biāo)：正確的病人，正確的手術(shù)部位，正確的手術(shù)程序2

7、022年4月起，在麻醉科、手術(shù)室及各手術(shù)科室實(shí)施用制度預(yù)防或減少錯(cuò)誤的發(fā)生，更好地保護(hù)病人的同時(shí)，也有效地保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員，防范了低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生。第十六頁，共二十六頁。 2022年3月15日全院除產(chǎn)科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量，醫(yī)院根據(jù)山東省病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)制訂了院級(jí)、科級(jí)質(zhì)控點(diǎn)。其中，院級(jí)質(zhì)控54條，每月月底通過質(zhì)控端評(píng)分功能實(shí)現(xiàn)對(duì)各臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，成績并入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量成績中?？剖壹?jí)質(zhì)控可為科主任提供實(shí)時(shí)的病歷質(zhì)量監(jiān)控，為科室病歷質(zhì)控提供平臺(tái)。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運(yùn)行情況良好，科室病歷質(zhì)量提高顯著，病案文書書寫也日趨標(biāo)準(zhǔn)。 為能準(zhǔn)確

8、、科學(xué)、快捷的統(tǒng)計(jì)出各種醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，醫(yī)院同時(shí)增加了電子病歷首頁附頁，借助系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)各類指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了信息化管理，為醫(yī)療管理工作提供了準(zhǔn)確的第一手資料。電子病歷質(zhì)控第十七頁，共二十六頁。重點(diǎn)科室中醫(yī)科 病案室 檢驗(yàn)科 ICU 血液凈化 介入科 營養(yǎng)科 急診科 麻醉科 腫瘤防治中心 康復(fù)科 影像科 藥學(xué)部 輸血科 感染性疾病科 病理科 疼痛科 核醫(yī)學(xué)科 第十八頁，共二十六頁。重點(diǎn)內(nèi)容1、【C】有住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)那么：科室住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)考核小組人員應(yīng)知曉醫(yī)院住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的流程等相關(guān)內(nèi)容。2【C】課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)

9、師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)要求：科室按照醫(yī)院要求進(jìn)行住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的課程設(shè)計(jì)、并進(jìn)行培訓(xùn)和考核。48、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)效勞，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】醫(yī)療技術(shù)效勞工程符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)?？剖以\療工程不“超范圍【B】醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。知曉?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度?49、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作?！綜】醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新工程的審核?？剖议_展第三類技術(shù)等有倫理委員會(huì)審核。110、有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織?！綜】(1)有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以

10、上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。(3)臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容?！綛】科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師?！続】院、科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級(jí)率90%，無丙級(jí)病歷。111、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。638第十九頁，共二十六頁。重點(diǎn)環(huán)節(jié)1.急診綠色通道的管理；2.急危重癥患者的管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及臨床危急值報(bào)告登記管理；5.影像檢查中患者平安和

11、隱私的防護(hù)管理；6.醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實(shí)；7.患者平安目標(biāo)的管理；8.圍手術(shù)期管理；9.入、出院轉(zhuǎn)科管理；10.健康教育管理；11.各種管道的管理，如呼吸機(jī)管道、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥物應(yīng)用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥物不良反響管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；17.新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理 第二十頁，共二十六頁。 ?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?結(jié)構(gòu)合理，指標(biāo)體系完整，表達(dá)了國際醫(yī)院管理中質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、以病人為中心等新理念、新思想，結(jié)合了我國的實(shí)際，表達(dá)了我國傳統(tǒng)仁愛思想：“醫(yī)乃仁術(shù)、“普救含靈 ，如公益性、綠色通道和醫(yī)患溝通等。檢查方法科學(xué)實(shí)用，可

12、操作性強(qiáng)，表達(dá)了編纂者的淵博學(xué)識(shí)和睿智，是一部好的“醫(yī)院法典。為能準(zhǔn)確、全面、科學(xué)的掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求、精華，醫(yī)院分階段、分層次的對(duì)全員進(jìn)行了培訓(xùn)，“引進(jìn)來、走出去，邀請國內(nèi)知名專家到院內(nèi)授課、組織人員到國內(nèi)外知名醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)，力求每一位參加評(píng)審工作的人員全面掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室根據(jù)迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，結(jié)合各部門職責(zé)，對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)分工，并提出要求，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐條準(zhǔn)備支撐材料。醫(yī)院先后學(xué)習(xí)準(zhǔn)備了五個(gè)版本的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)資料。四深刻解析等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐一準(zhǔn)備支撐材料院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)解讀標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁，共二十六頁。重點(diǎn)梳理第七章數(shù)據(jù)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo) 醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)

13、療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的真實(shí)記錄，是醫(yī)院實(shí)施管理行為的第一手根底資料，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、客觀性在一定意義上決定了管理的有效性、科學(xué)性。為全面統(tǒng)計(jì)第七章各項(xiàng)指標(biāo)，醫(yī)院抽調(diào)專人組成信息統(tǒng)計(jì)小組，歷時(shí)近三個(gè)月，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)620余項(xiàng)，圓滿完成了等級(jí)評(píng)審要求。第二十二頁，共二十六頁。五加大監(jiān)管力度綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案醫(yī)療質(zhì)量與平安重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)管理方法 醫(yī)療質(zhì)量檢查方案第二十三頁，共二十六頁。醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組 質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等職能部門督查邀請?jiān)和鈱＜覅f(xié)助督查抽調(diào)院內(nèi)專家專項(xiàng)督查第二十四頁，共二十六頁。山東大學(xué)第二醫(yī)院質(zhì)量與平安管理指標(biāo)體系98項(xiàng)序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門監(jiān)管部門1醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)部2院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘各臨床科室醫(yī)務(wù)部3急診留觀時(shí)間48小時(shí)急診科醫(yī)務(wù)部47手術(shù)安全核查率100%手術(shù)室醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部56不良事件報(bào)告率95%各臨床醫(yī)技科室、門診、護(hù)理單元醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、院感科57各種檢查申請單合格率90各臨床科室和門診科室醫(yī)務(wù)部、門診部96大型總務(wù)設(shè)備合格率100%總務(wù)部質(zhì)管辦97消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好率100%保衛(wèi)部質(zhì)管辦98衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分相關(guān)單元愛衛(wèi)會(huì)第二十