外科病人的營養(yǎng)代謝(精)

1、外科病人的營養(yǎng)代謝 重點(diǎn)內(nèi)容： 1.充分了解機(jī)體的正常代謝及饑餓創(chuàng) 傷引起的代謝變化。 2掌握腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng) （PN）的使用方法和并發(fā)癥。 3外科病人營養(yǎng)代謝的重要性。前言：二十世紀(jì)對外科營養(yǎng)學(xué)重要性的認(rèn)識以及發(fā)展.任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良，都可影響組織、器官功能，進(jìn)一步惡化可使器官功能衰竭。機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)與罹病率及死亡率是密切相關(guān)的。營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)1. 人體的基本營養(yǎng)代謝機(jī)體代謝 1.水電解質(zhì)代謝 2.微量元素代謝 3.脂肪代謝 4.糖代謝基本營養(yǎng)代謝: 蛋白質(zhì)代謝和能量代謝(一) 蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位?？煞郑?必須氨基酸（EAA） 非必須

2、氨基酸（NEAA）條件必須氨基酸： NEAA中的一些氨基酸體內(nèi)合成 率低，機(jī)體需要時須體外補(bǔ)充，故稱條件必須 氨基酸。如谷氨酰胺、精氨酸等。在臨床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置上。1. 谷氨酰胺 (1)作用： 是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺 腺泡細(xì)胞的主要營養(yǎng)物質(zhì)。 為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖 。 參與抗氧化劑谷光甘肽的合成。 (2) 缺乏導(dǎo)致機(jī)體的變化： 導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮、腸屏障功能減退及細(xì) 菌移位等。 骨骼肌中缺乏可使蛋白質(zhì)合成下降。 導(dǎo)致脂肪肝。 (3) 地位：視作是一種條件必需氨基酸，同時看作為一種具有特殊作用的藥物。 2、精氨酸：刺激胰島素和生長激素分泌 3、支鏈氨基酸

3、包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸 芳香氨基酸，腦內(nèi)氨基酸譜蛋白質(zhì)的合成蛋白質(zhì)的分解熱量充分保證正常機(jī)體蛋白需要量0.81.0g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）應(yīng)激、創(chuàng)傷時需要量增加到1.21.5g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）。（一） 能量儲備及需要糖原、蛋白質(zhì)及脂肪糖原的含量有限體內(nèi)無貯備的蛋白質(zhì)，均是各器官、組織的組成成分脂肪是體內(nèi)最大的能量倉庫Harris-Benedict公式計算出基礎(chǔ)能量消耗(BEE)：男性BEE（kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性BEE（kcal)=655.1+9.56W+1.85H-4.68A實際靜息能量消耗（REE）簡易的

4、計算方法：每天需要量104.6kJ（25kal）。熱量來源：15%來自氨基酸，85%來自覃說碳水化合物和脂肪。非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為100150：1（二） 營養(yǎng)狀態(tài)的評定 1.人體測量 排除脫水或水腫體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%，提示存在營養(yǎng)不良三頭肌皮皺厚度是測定體脂貯備的指標(biāo) 2. 三甲基組氨酸測定 肌纖蛋白和肌球蛋白的最終分解產(chǎn)物 3. 內(nèi)臟蛋白測定： 白蛋白：半衰期較長（20天），較常用，低于21g/L為重度營養(yǎng)不良。轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白的半衰期分別為8天和2天，能反映短期內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài)變化。4. 淋巴細(xì)胞計數(shù)：可反映機(jī)體免疫狀態(tài) 5 . 氮平衡試驗： 在沒有消化道及其他額外的體液丟失（如消

5、化道瘺或大面積燒傷等）的情況下測定尿中尿素氮含量，加常數(shù)23g即為出氮量 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化 (一) 饑餓時的代謝變化 減少活動和降低基礎(chǔ)代謝率減少能量消耗，從減少機(jī)體組成的分解 (1)內(nèi)分泌及代謝變化 血糖下降，胰島素分泌 立即減少，胰島素對抗激素分泌增加。 （2）機(jī)體組成的改變 水分丟失，大量脂肪分解， 使組織、器官重量減輕，功能下降。 腎濃縮能力消失 肝蛋白丟失胃腸排空 運(yùn)動延遲 消化酶分泌減少腸上皮細(xì)胞萎縮2.2 創(chuàng)傷、感染后的代謝變化 神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，胰島素分泌減少 機(jī)體代謝變化 在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水鈉潴留。 腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸

6、收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需的各種成分，整個過程符合生理。2.肝可發(fā)揮解毒作用。3.食物的直接刺激有利于預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。4.食物中的某些營養(yǎng)素可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生。5.腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。1 . 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑 滲透壓較低：約320mmol/L以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑 滲透壓較高：470850mmol/L有些制劑中還含有谷氨酰胺、膳食纖維等2 . 腸內(nèi)營養(yǎng)的實施鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管空腸造口管總液體量約2000ml/天3. 并發(fā)癥的治療誤吸 導(dǎo)致吸入性肺炎腹?jié)q、腹瀉4. 腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥 （1） 胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能 攝入者

7、，如昏迷、大面積燒傷、復(fù)雜大手 術(shù)后。 （2）胃腸道功能不良，例如消化道瘺和短腸綜 合癥 （3）胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不 良者，如糖尿病和肝腎功能衰竭者。 腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥：凡不能或不易經(jīng)口攝入食物超過57 天的病人都是PN的適應(yīng)癥外科范圍：營養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、 重癥胰腺炎、短腸綜合癥、嚴(yán)重感染 、大面積燒傷、肝腎衰竭、腹部大手 術(shù)、腸道炎性疾病、惡性腫瘤加化療等1. 腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖脂肪乳劑復(fù)方氨基酸溶液電解質(zhì)維生素微量元素生長激素1脂肪乳是PN的另一重要能源，其乳劑有良好的理化穩(wěn)定性10% 為等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入，安全無毒，但要掌握滴入速度。葡萄糖是PN的主要能源物

8、質(zhì)，其來源豐富價格低廉，應(yīng)用方便，也有缺點(diǎn)。應(yīng)用一般為高滲糖，對血管壁刺激大，不能經(jīng)周圍靜脈輸注，另外科病人合并糖尿病者居多，應(yīng)用時應(yīng)注意。PN不能用單一葡萄糖為能源。 1復(fù)方氨基酸溶液其配方符合人體代謝需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源，有平衡型和特殊型兩類，常用為平衡型。其含EAA8種，NEAA812種，符合正常機(jī)體代謝需要，適合大部份病人。特殊型專用于不同疾病，配方上作一定調(diào)整，如肝病制劑、腎病制劑等。三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再輸入的方法。方法最合理，避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用，如高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈應(yīng)用，脂肪乳劑避免了輸入過快的副反應(yīng)。三升袋配制需

9、在無菌環(huán)境下，配制過程需符合規(guī)定程序，根據(jù)病人的情況不同，配方可以不同（基本液）。 2.全營養(yǎng)混合液 3. 腸外營養(yǎng)的輸入途徑 周圍靜脈輸入：適用于用量少，支持時間不超過兩周者 中心靜脈輸入：常用鎖骨下靜脈穿刺，適用于長期PN支持者。 4. 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 1.技術(shù)性并發(fā)癥與導(dǎo)管放置和留置有關(guān)，如氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、神經(jīng)損傷等，空氣栓塞為最嚴(yán)重并發(fā)癥。 2. 代謝性并發(fā)癥：從其發(fā)生原因歸納為三方面。 （1）補(bǔ)充不足:血清電解質(zhì)紊亂微量元素缺乏：鋅缺乏、銅缺乏 必需脂肪酸缺乏 （2） 糖代謝異常：主要是低血糖和高血糖，肝功損害 主要原因為葡萄糖超負(fù)荷引起的肝脂肪變性。 （3） 感染性并發(fā)癥：