中國糖尿病防治指南第10講-1

1、糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病中國糖尿病防治指南全國推廣項目指導組目 錄（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心?。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管病（五）糖尿病眼?。┨悄虿∧I?。ㄆ撸┨悄虿∩窠?jīng)病變（八）糖尿病胃腸?。ň牛┨悄虿∨c口腔疾病（十）糖尿病足潰瘍與壞疽（十一）糖尿病骨關節(jié)?。ㄊ┨悄虿〔鹫系K（十三）糖尿病合并肺結核（一）糖尿病與血脂異常2型糖尿病血脂異常的表現(xiàn)甘油三酯升高高密度脂蛋白膽固醇降低小而密低密度脂蛋白膽固醇增加 繼發(fā)或合并因素所致血脂異常甲狀腺功能減退癥腎病綜合征慢性腎功能衰竭阻塞性肝病家族遺傳性脂代謝疾病藥物噻嗪類利尿劑糖皮質(zhì)激素受體阻滯劑等糖尿病血脂控制目標

2、良好 一般 不良 總膽固醇 mmol/L 4.5 4.5 6.0高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L（計算值） 2.5 2.5-4.0 4.0亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定注：美國糖尿病協(xié)會推薦的低密度脂蛋白膽固醇控制目標是2.5 mmol/L血脂異常的治療營養(yǎng)原則的主要內(nèi)容 營養(yǎng)素 建議 脂肪和油類 2530飲食總熱卡 飽和脂肪酸 1/3 脂肪和油類 平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸 復合碳水化合物 5565飲食總熱卡 蛋白質(zhì) 15飲食總熱卡 達到和保持理想體重 亞太地區(qū)2型糖尿

3、病政策組2002年制定血脂異常的治療調(diào)脂藥物的作用 對脂蛋白的影響 LDL HDL TG HMG CoA還原酶抑制劑 1855% 515% 730%纖維酸衍生物 520% 1020% 2050%膽酸結合樹脂 1530% 35% 無影響或增加 煙酸 525% 1535% 2050% 美國國家膽固醇教育計劃成人組第三次報告血脂異常的治療調(diào)脂治療的選擇有冠心病或大血管疾病LDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.63.35 mmol/L 生活方式調(diào)整高LDL-C的治療無冠心病或大血管疾病生活方式調(diào)整 + 藥物治療首選他汀類，次選膽酸結合樹脂或非諾貝特 LDL-C3.35mmol/L美國糖尿病協(xié)

4、會推薦血脂異常的治療調(diào)脂治療的選擇高TG的治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴格控制血糖可選擇TG在2.34.5mmol/L時開始藥物治療首選貝特類藥物，他汀類在治療高TG伴高LDL-C時有一定療效甘油三酯5.6mmol/L時，應首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL-C血癥的治療：減輕體重、運動、禁煙和控制血糖煙酸類藥物能有效升高HDL-C，應謹慎使用，還可選用貝特類美國糖尿病協(xié)會推薦高LDL-C合并TG的治療 控制血糖他汀類藥物LDL-C已達標TG2.3mmol/L 貝特類或 與他汀類合用 TG5.6 mmol/L貝特類降低TG防止急性胰腺炎 TG5.6 mmol/L降低LDL

5、-C血脂異常的治療調(diào)脂治療的選擇美國糖尿病協(xié)會推薦（二）糖尿病與高血壓糖尿病合并高血壓的特點1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓 高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率估計達50%，心血管疾病死亡的風險也顯著升高Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 200025507510012515017520022525055歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇5.72mmol/L 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史 （男55歲，女177umol/L）血管疾病 夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視

6、乳頭水腫中國高血壓防治指南（試行本） 1999量化估計預后的危險分層（血壓：mmHg）其它危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP180或DBP110I 無其它危險因素 低危中危高危II 1-2個危險因素中危中危很高危III 3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危VI 并存臨床情況很高危很高危很高危中國高血壓防治指南（試行本） 1999量化估計預后的危險分層危險分層：根據(jù)10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險性 低危 15%中危 15%-20%高危 20%-30%很高危 30%中國高血壓防治指南（試行本） 1999治療

7、治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生保護易受高血壓損傷的靶器官減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長壽命治療控制目標一般控制目標為血壓130/80mmHg在老年人應1g，血壓應130/80mmHg開始干預開始治療后應密切監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_標治療非藥物治療戒煙減重節(jié)制飲酒限制鈉鹽優(yōu)化飲食結構加強體力活動緩解心理壓力治療藥物治療原則主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量在控制達標的同時，兼顧靶器官保護和對并發(fā)癥的益處避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響治療降壓藥物適應癥、禁忌癥及副作用藥物類型適應癥禁忌癥副作用利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓痛風

8、葡萄糖和血脂代謝異常電解質(zhì)紊亂阻滯劑心絞痛心肌梗塞后心動過速哮喘或慢阻肺心動過緩或傳導阻滯血脂異常外周血管供血不足CCB心絞痛老年人收縮期高血壓外周血管疾病心臟傳導阻滯（維拉帕米或地爾硫卓）心力衰竭下肢水腫重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓）ACEI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病腎病妊娠雙側腎動脈狹窄高血鉀干咳電解質(zhì)紊亂ARB對ACEI有咳嗽反應者余同ACEI同ACEI阻滯劑前列腺肥大心力衰竭雙側腎動脈狹窄高血鉀體位性低血壓治療目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑與利尿劑鈣通道阻滯劑與阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與阻滯劑糖尿病與動脈粥樣硬化疾病 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并腦血管病引起糖尿病心血管并發(fā)癥的危險因素高血糖高血壓血脂異常吸煙微量白蛋白尿高血壓血脂異常冠心病卒中血管病(三) 糖尿病合并冠心病糖尿病是冠心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險 20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高冠心病常見的臨床類型慢性穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性