中國(guó)血液透析用血

1、中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)解讀龍敏琦血液透析的前提條件是要有一個(gè)可靠的血管通路，血管通路的質(zhì)量直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。國(guó)外研究已經(jīng)表明，因?yàn)檠芡吩蜃≡?，已?jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。 這個(gè)共識(shí)有4章，分別介紹了血管通路的選擇和臨床目標(biāo)；血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的建議；介紹了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈留置導(dǎo)管以及人造血管移植等。血管通路的臨床目標(biāo)尚無(wú)絕對(duì)理想的血管通路類型。目前我國(guó)多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計(jì)顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是我國(guó)維持性血液透析患者主要血管通路類型，中心靜脈置管成為第二位，移植物內(nèi)瘺(AVG)最低。首次血管通路類型的選擇國(guó)際和和國(guó)內(nèi)

2、的一些研究分析表明，目前超過(guò)60%的血透患者的第一次透析所采用的通路為各種中心靜脈置管，因此，腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)化CRF患者血管通路的管理，醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則。血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成立通路監(jiān)測(cè)小組參與患者血管通路建立、評(píng)估、監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥處理。透析護(hù)士崗前培訓(xùn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1.宣教和通路建立時(shí)機(jī) 1.1.1.GRF30ml/1.73M2接受宣教。 1.1.2.當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需血透或者GFR15ml/1.73M2監(jiān)測(cè)小組首先作相關(guān)評(píng)估，首選內(nèi)瘺，若需建立移植物內(nèi)瘺則推遲到需透析治療前36周。1.1.3.尿毒癥癥狀明顯，非透析治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施內(nèi)瘺手術(shù)。1.2.上肢血管保護(hù)1.

3、3患者評(píng)估 1.3.1.病史1.3.2.物理檢查：.動(dòng)脈系統(tǒng)，.靜脈系統(tǒng) 1.3.3.輔助檢查：.彩色多普勒超聲，.血管造影（DSA)1.4.心臟系統(tǒng) EF30%建議暫不行內(nèi)瘺手術(shù)。2.內(nèi)瘺的選擇和建立 2.1.內(nèi)瘺類型和位置的選擇 類型。位置。 2.2.上肢內(nèi)瘺優(yōu)先次序 （直接A-V吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位）A-V前臂移植物內(nèi)瘺、上臂移植物內(nèi)瘺。當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選前臂移植物內(nèi)瘺或上臂任意類型的血管移植物內(nèi)瘺。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干內(nèi)瘺或下肢內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺。 當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選前臂移植物內(nèi)瘺或上臂任意類型的血管移植物內(nèi)瘺。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干內(nèi)瘺或下肢內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺。

4、2.3.血管吻合方式 ：推薦A-V側(cè)-端吻合 2.4.術(shù)后注意事項(xiàng)：抬高肢體、監(jiān)測(cè)血管雜音、肢端血運(yùn)、術(shù)后7天握球等肌肉鍛煉。不建議常規(guī)使用抗生素和抗凝劑。3.A-V內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法 3.1.成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)：成熟的定義成熟的判斷：物理檢查：吻合口震顫、血管壁彈性、瘺體平直表淺等。血流量超過(guò)500ml/mine、內(nèi)徑5mm、距皮深度6mm。3.2.穿刺時(shí)機(jī)及方法：最好在術(shù)后8-12周以后使用，特殊情況也要至少一個(gè)月后開(kāi)始穿刺。嚴(yán)格無(wú)菌原則。穿刺順序與方法內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(hào)穿刺針。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫 。3.3. 內(nèi)瘺成熟不良的處理 .定義 .處理方法

5、3.4.移植物內(nèi)瘺（AVG) 。通常在AVG術(shù)后23周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進(jìn)行穿刺：如病情允許，推薦36周后再開(kāi)始穿刺。.穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則，判斷好血流方向。.穿刺順序與方法 ：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺。 4.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估與監(jiān)測(cè)定期評(píng)估及監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標(biāo)，重視動(dòng)態(tài)變化。4.1. AVF與AVG 評(píng)估與監(jiān)測(cè)方法包括通路血流量監(jiān)測(cè)：建議每月監(jiān)測(cè)1次；物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查；多普勒超聲：建議每3個(gè)月1次：非尿素稀釋法測(cè)定再循環(huán)，建議每3個(gè)月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(cè)，建議每3個(gè)月1次。4.2.治療時(shí)機(jī) 當(dāng)移植

6、物內(nèi)瘺流量600mlmin，自體內(nèi)瘺05時(shí)：移植內(nèi)瘺的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比075時(shí)，要及時(shí)采取干預(yù)措施. 5.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理 定期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。5.1.血管狹窄 任何物理檢查、血流量測(cè)定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時(shí)需盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU、cT血管成像(cangiography，CTA)及DsA等，其中DsA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。 .干預(yù)指征 ; .干預(yù)方法 ; 發(fā)生在動(dòng)靜脈吻合u或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）。5.2.急性血栓形成 .好發(fā)部位；.干預(yù)措施 。5.3.靜脈高壓征在以下情況時(shí)

7、可以考慮支架植入：血管成形術(shù)后彈性回縮(狹窄超過(guò)50)；3個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。5.4.動(dòng)脈瘤 . 定義 自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏。超過(guò)相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑2cm。.發(fā)生部位吻合口、穿刺部位等。.處理指征：皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等 .處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)。 .小于3cm或無(wú)破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。.大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。.吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建。.穿刺部位

8、：外科手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補(bǔ)片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。.非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時(shí)行支架置入；再狹窄時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療。5.5.高輸出量心力衰竭 .高流量?jī)?nèi)瘺定義臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(ca$diac output，C0)比值評(píng)估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa1500mlmin，QaC020為高流量?jī)?nèi)瘺。.透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法：減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。.對(duì)于Qa1500ml/min,Qa/CO20

9、%而無(wú)癥狀者應(yīng)常規(guī)3月1次胸片、心彩超評(píng)估左室參數(shù)，如果參數(shù)進(jìn)行性增加，應(yīng)予干預(yù)。5.6.通路相關(guān)性缺血綜合征 .通路相關(guān)性缺血綜合征(dialysis accessinduced ischemic syndlome，DAIIS)定義：是指 AVF建立后，局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征。.臨床分級(jí)依據(jù)臨床缺血程度將DAIIs分為4級(jí)。0級(jí)：無(wú)缺血癥狀；l級(jí)：輕度，手指永端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀：2級(jí)：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級(jí)：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。.治療：.保守治療癥狀較輕、臨床分級(jí)為l級(jí)者

10、。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。.手術(shù)治療缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級(jí)為23級(jí)者需手術(shù)治療?？刹捎萌缦路椒ǎ?吻合口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；.PTA：應(yīng)用于內(nèi)瘺動(dòng)脈存在狹窄者；.內(nèi)瘺限流術(shù)：適用于內(nèi)瘺流量過(guò)高者，.流入動(dòng)脈重塑術(shù)：包括吻合口遠(yuǎn)心端與近心端動(dòng)脈旁路術(shù)(DRIL)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈旁路術(shù)(RUDI)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口近心端動(dòng)脈旁路術(shù)(PAI)等術(shù)式；.結(jié)扎內(nèi)瘺。57感染：AVF感染較少見(jiàn)且較易控制 。6 AVG并發(fā)癥的處理61血管狹窄不伴血栓形成的狹窄的處理：.處理指征狹窄超過(guò)內(nèi)瘺內(nèi)徑的50并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：.移植物內(nèi)瘺血流量減少，.移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等

11、。.處理方法PTA或外科手術(shù)(移植物補(bǔ)片血管成形、移植物搭橋)。.治療的轉(zhuǎn)歸狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測(cè)治療效果。合理的目標(biāo)如下：PTA：治療后殘存狹窄應(yīng)低于30；6個(gè)月時(shí)50通路可以繼續(xù)使用。外科手術(shù)：治療后用來(lái)監(jiān)測(cè)狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年50通路可以繼續(xù)使用。如果3個(gè)月內(nèi)需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在以下情況可使用支架：手術(shù)無(wú)法到達(dá)的病變：有手術(shù)禁忌證：PTA所致血管破裂。伴血栓形成的狹窄的處理：應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。62.感染較AVF常

12、見(jiàn)，單純抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。切開(kāi)引流可能會(huì)有益。動(dòng)靜脈移植物廣泛感染時(shí)，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。63缺血綜合征 見(jiàn)AVF并發(fā)癥處理。6。4高輸出量心力衰竭 見(jiàn)AVF并發(fā)癥處理。65假性動(dòng)脈瘤.定義AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動(dòng)稱為假性動(dòng)脈瘤。 .處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯、繼發(fā)感染等。.處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。66血清腫.定義 ：無(wú)菌

13、性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無(wú)分泌性纖維軟組織假包膜包裹。.好發(fā)部位：吻合口。.處理保守治療，不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無(wú)效者，需同時(shí)處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。7. AVf向二期時(shí)F轉(zhuǎn)換71.建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時(shí)，即應(yīng)計(jì)劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過(guò)DSA評(píng)價(jià)流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF外科手術(shù)做準(zhǔn)備。72.依據(jù)AVG在介入治療時(shí)的情況及DSA結(jié)果，個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。8.內(nèi)瘺成熟期過(guò)渡通路的選擇 當(dāng)患者沒(méi)有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析時(shí)，應(yīng)建立過(guò)

14、渡通路。81.過(guò)渡通路類型：帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動(dòng)脈穿刺。82.過(guò)渡通路選擇預(yù)計(jì)過(guò)渡通路需要留置4周以上時(shí)，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。血液透析中心靜脈導(dǎo)管（CVC)血液透析CVC分為無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管(也叫非隧道導(dǎo)管或稱臨時(shí)導(dǎo)管)和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(或稱長(zhǎng)期導(dǎo)管)，臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生的水平合理選擇導(dǎo)管。1.總體原則是.要了解患者身體的基本情況、能否配合、既往有無(wú)穿刺和感染史、穿刺是否順利。.了解有無(wú)嚴(yán)重出血傾向.最好在超聲引導(dǎo)下穿刺，特別是頸內(nèi)靜脈穿刺部位因解刨變異而定位難準(zhǔn)確時(shí)。.頸部臨時(shí)導(dǎo)管原則上不得超過(guò)4周，股靜脈不得超過(guò)1周。如預(yù)計(jì)超出以上時(shí)間

15、，宜置長(zhǎng)期導(dǎo)管。.臨時(shí)導(dǎo)管盡量選頂端柔軟的，右頸內(nèi)12-15cm,左頸內(nèi)15-19cm,股靜脈19cm以上；長(zhǎng)期導(dǎo)管：右頸內(nèi)36-40cm，左頸內(nèi)40-45cm,股靜脈45cm以上。.兒童患者可能需要基礎(chǔ)麻醉或鎮(zhèn)靜方法：兒童需要長(zhǎng)度和直徑相匹配的導(dǎo)管。.雖然無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管穿刺通常可在床邊施行，但如果病情和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對(duì)獨(dú)立的手術(shù)問(wèn)實(shí)行，建議配置心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備。2無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管21適應(yīng)證各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者。某些慢性腎衰竭：.慢性腎衰竭急診透析?；颊邿o(wú)法提前制作AVF或者已經(jīng)建立內(nèi)瘺但尚未成熟，需要急診透析。.維

16、持性血液透析患者的通路失敗。當(dāng)維持性血液透析患者在透析過(guò)程中原來(lái)的長(zhǎng)期通路因?yàn)楣δ懿涣蓟蛘吒腥镜炔l(fā)癥不能繼續(xù)使用，又不能及時(shí)修復(fù)。腹膜透析患者由于漏液、感染或疝氣等必須停止腹膜透析，或因溶質(zhì)或水分清除不佳而需要臨時(shí)行血液透析時(shí)，都可能需要留置無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管。自身免疫性疾病的短期血液凈化治療；常見(jiàn)有血栓性微血管病、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。中毒搶救等藥物或毒物的中毒者，需要血液透析和或血液灌流時(shí)，通常使用留置無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管。其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。2.2.置管方法和要點(diǎn)（略）2.3.并發(fā)癥的預(yù)防與處理穿刺需取得患者的密切配合，這樣可以減少并發(fā)癥。（1

17、）.急性并發(fā)癥的預(yù)防與處理做好宣教，掌握正確穿刺方法，發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)停止操作，及時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室協(xié)同處理。（2）.血栓的預(yù)防與處理：選擇合適材質(zhì)和長(zhǎng)度的導(dǎo)管，合理使用肝素封管，建議使用肝素濃度10mgml的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝素溶液，甚至純肝素溶液。當(dāng)患者有嚴(yán)重活動(dòng)性出血或者有肝素誘導(dǎo)的血小板抗體等不能使用肝素的情況時(shí)，可采用枸櫞酸溶液封管。一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓，可采用溶栓處理溶栓無(wú)效，視導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔血栓情況，可以考慮通過(guò)導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管。如果動(dòng)靜脈雙腔均血栓形成栓塞，則拔除導(dǎo)管，另選部位重新置管。（3）.感染的預(yù)防與處理嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，每次血液透析更換局部捅管傷口的敷

18、料。無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管出口感染原則上拔管，導(dǎo)管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導(dǎo)管或拔管。24影像學(xué)引導(dǎo)中心靜脈穿刺技術(shù) 建議有條件的單位采用超聲波實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺插管，或者超聲波定位穿刺插管；也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進(jìn)行插管。特殊患者如特別肥胖、兒童、頸部強(qiáng)直或以往有頸部手術(shù)史，應(yīng)當(dāng)超聲波引導(dǎo)或定位穿刺。3 帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管31適應(yīng)證 （1）. AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開(kāi)始血液透析的患者。（2）.半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過(guò)渡期的患者。（3）對(duì)于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。（4）不能建立AV

19、F且不能進(jìn)行腎移植的患者。（5）患有嚴(yán)重的動(dòng)脈m管病的患者，特別是老年患者。（6）低血壓而不能維持AVF血流量者。（7）反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。32置管方法要點(diǎn)（略）33導(dǎo)管功能不良一纖維蛋白鞘血栓形成處理 國(guó)外指南認(rèn)為導(dǎo)管流量小于300m】min，或者當(dāng)血泵流量小于300 mlmin時(shí)，動(dòng)脈壓小于一250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時(shí)，認(rèn)為導(dǎo)管功能不良。鑒于國(guó)內(nèi)患者體重普遍低予國(guó)外患者，專家組認(rèn)為在我國(guó)成年人導(dǎo)管血流量小于200 mlmin，或血泵流量小于200 mlmin時(shí)，動(dòng)脈壓小于一250 mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時(shí)，無(wú)法達(dá)到充

20、分性透析，確定為導(dǎo)管功能不良。（1）纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一，良好的置管技術(shù)和理想位置可以大大減少其發(fā)生率。采用標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán)節(jié)。（2）溶栓：導(dǎo)管發(fā)生流量不暢或上機(jī)時(shí)導(dǎo)管抽吸困難，需要采用尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓。建議采用至少5000IUml的尿激酶。尿激酶溶栓時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)保持2530minn,也可以保留l0min后每隔35min推注尿激酶溶液03ml。還可以采用tPA溶栓，根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說(shuō)明書處理。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶2500050000IU48ml生理鹽水濃度以24

21、mlh流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時(shí)間至少6h以上。導(dǎo)管失功能建議采用下列處理流程（3）更換失功能導(dǎo)管：如果多次溶栓無(wú)效或?qū)Ч墚愇?，可以更換新導(dǎo)管。可供選擇的處理手術(shù)方法有：通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，換新導(dǎo)管時(shí)，多數(shù)人認(rèn)為導(dǎo)管頂端最好比原導(dǎo)管深入約12cm。更換部位穿刺，放置新導(dǎo)管；球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管。34 導(dǎo)管感染的診斷與處理 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：導(dǎo)管細(xì)菌定植，導(dǎo)管出口感染，導(dǎo)管隧道感染，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(cRBSI)：導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因，導(dǎo)管感染挽救成功只有2530。

22、臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時(shí)，立即行微生物檢查，并開(kāi)始通過(guò)靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路。4 預(yù)防 應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。清除鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài)。避免導(dǎo)管用于非血液凈化用途，例如：取血輸液等。當(dāng)沒(méi)有使用導(dǎo)管適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)盡快拔管。41出口感染：導(dǎo)管距離出口2cm以內(nèi)的感染。一般無(wú)發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。42隧道感染： 導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染。導(dǎo)管出口部位的日常維護(hù)很重要。滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，經(jīng)抗感染72小時(shí)仍不能控制時(shí)拔管。43導(dǎo)管相關(guān)血流感染(cRBSI) ：血液透析開(kāi)始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結(jié)束后低熱，這與感染的細(xì)菌數(shù)量和毒力有關(guān)。導(dǎo)管感染或高度懷疑導(dǎo)管感染時(shí)，立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動(dòng)、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)間，一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)間早于外周血細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)間2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染；血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì)胞升高；留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時(shí)采用抗生素封管。44導(dǎo)管封管技術(shù)