2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷和急診外科的輸血

1、一初期評估與復(fù)蘇 在最短時間內(nèi)完成一 目的：評估及治療危及生命的情況及復(fù)蘇 病人。二 處理順序(見表1)表1 初期評估與復(fù)蘇 A.保證氣道通暢和穩(wěn)定頸椎 D.意識水平評估 B.注意呼吸系統(tǒng)變化 E. 暴露全身 C.控制出血并注意循環(huán)系統(tǒng)情況 1第一頁，共四十二頁。三 確保氣道通暢1去除口腔中嘔吐物、血液及異物；2昏迷病人防止舌頭堵塞氣道；3必要時氣管插管和氣管切開；4. 對疑有頸椎損傷的病人用硬項圈固定頸部。 2第二頁，共四十二頁。四 呼吸1. 高濃度吸氧；2. 注意呼吸頻率、節(jié)律；3. 有氣胸或血胸立即用密封瓶引流；4.開放性胸腔傷口必須用敷料進(jìn)行初期封閉。 3第三頁，共四十二頁。五 控制出

2、血1大量外出血要對出血部位用直接壓力控制不用止 血帶；2穿刺性物體在進(jìn)行正規(guī)外科探查前應(yīng)留在原位。六意識水平清醒、對疼痛刺激反響， 無反響七暴露全部身體移去創(chuàng)傷傷員衣物， 全面檢查八 判斷低血容量的程度見表2 4第四頁，共四十二頁。 表2 成人低血容量分類 級 級 級 級 輕度 進(jìn)行性 嚴(yán)重 終末期 失血量血容量% 40% 70kg體重成 人失血量ml 2000 脈率(次/min) 正常 100 120 140但在休克 終末期變異5第五頁，共四十二頁。表2 成人低血容量分類續(xù) 級 級 級 級 輕度 進(jìn)行性 嚴(yán)重 終末期脈壓 正常 減小 顯著減小 顯著減小/缺如收縮期血壓 正常 正常 下降 顯著

3、下降毛細(xì)血管再充盈 正常 延長 顯著延長 缺如呼吸速率 正常 2030 3040 45或緩慢嘆氣樣 呼吸 神志狀態(tài) 清醒 焦慮 錯亂 昏迷/喪失意識尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 0.5ml/(kgh)，嬰兒為 1ml/(kgh)。16第十六頁，共四十二頁。四中心靜脈壓CVP1 CVP停留在低水平或繼續(xù)下降提示血容量缺乏需 要繼續(xù)輸液；2 CVP緩慢上升提示血容量恢復(fù)。 17第十七頁，共四十二頁。五酸堿狀態(tài)1 代謝性酸中毒提示組織灌注缺乏組織缺氧；2 血容量恢復(fù)改善了組織灌注，動脈血pH恢復(fù)正常 7.367.44；3 系列動脈血pH測定可提供液體復(fù)蘇信息；4 血容量恢復(fù)正

4、常的征象。見表418第十八頁，共四十二頁。 表4 血容量恢復(fù)正常的征象 心率下降 血壓恢復(fù)正常毛細(xì)血管再充盈時間 意識水平改善 減短，脈搏恢復(fù)正常尿量增加 CVP緩慢上升動脈血pH值正常 19第十九頁，共四十二頁。 三、進(jìn)一步治療措施見圖1一快速改善1 失血量20%自身血容量；2 緩慢輸液，維持量；3 不需要輸血，配血備用；4 定期再評估。 20第二十頁，共四十二頁。二暫時改善1 失血量達(dá)血容量的20%40%或仍有活動性 出血；2 快速輸液；3 開始輸血，紅細(xì)胞為主；4 詳細(xì)檢查并早期手術(shù)。 21第二十一頁，共四十二頁。三無改善1 繼續(xù)快速輸液；2緊急輸血，紅細(xì)胞或全血；3立即手術(shù)干預(yù)以控制出

5、血；4 復(fù)蘇無反響可能是心臟挫傷或心包填塞所 致心力衰竭引起罕見。 22第二十二頁，共四十二頁。已出現(xiàn)級或嚴(yán)重低血容量70kg成人失血大于750ml 輸晶體液2030ml/kg或膠體液1020ml/kg 快速改善 暫時改善 無改善 緩慢輸液到維持量 快速輸液 大量輸液不立即輸血，作交叉配血 開始輸血 緊急輸血 評估病人情況 評估病人情況 立即手術(shù) 詳細(xì)檢查 詳細(xì)檢查 最終治療 早期手術(shù) 圖1 初期液體復(fù)蘇后的處理措施 23第二十三頁，共四十二頁。四、進(jìn)行詳細(xì)檢查一病情穩(wěn)定或大出血通過手術(shù)已控制出 血才可進(jìn)行詳細(xì)檢查從頭到腳；二如需要，安排線檢查和其他檢查；三破傷風(fēng)免疫注射；四判定是否需用抗生素

6、；五作出詳細(xì)判斷。 24第二十四頁，共四十二頁。五、最終處理出血的最終處理是手術(shù)，應(yīng)在病人到達(dá)后1小時內(nèi)開始。25第二十五頁，共四十二頁。兒科病人的處理一處理原那么與成人一樣，但應(yīng)注意以下幾點：1兒童正常血容量比例較大 兒童為80ml/kg，新生兒為8590ml/kg，最好用身高/體重表估計。2兒童靜脈通路難找，插管部位有大隱靜脈、頸外靜脈和股靜脈。26第二十六頁，共四十二頁。兒科病人的處理3有休克者不宜靜脈插管，6歲以下兒童可采用骨內(nèi)通路專門設(shè)計的骨內(nèi)針頭或骨髓活檢針。4識別兒童低血容量比成人難，心動過速為早期反響但恐懼或疼痛也能引起心動過速。兒童低血容量(見表5)27第二十七頁，共四十二頁

7、。 表5 兒童低血容量分類級級級級失血量40%脈率增加150150增加或心動減慢脈壓正常下降明顯下降缺如收縮期血壓正常下降明顯下降測不到毛細(xì)血管再充盈時間正常延長明顯延長缺如呼吸速率正常增加增加慢、嘆氣樣呼吸神志狀態(tài)正常激惹嗜睡昏迷尿量1ml/（kgh）1ml/（kgh）1ml/（kgh）1 ml/（kgh）28第二十八頁，共四十二頁。兒科病人的處理5兒童出現(xiàn)級以上低血容量征象者，初次補(bǔ)晶體液20ml/kg，必要時重復(fù)3次，達(dá)60ml/kg。6初期輸液僅有暫時反響或無反響的兒童需要輸血，首次給予紅細(xì)胞10ml/kg，或全血20ml/kg。29第二十九頁，共四十二頁。兒科病人的處理7兒童體外表積

8、/體重比值大，熱喪失快，低體溫治療效果差，應(yīng)注意保暖。二重癥兒童易并發(fā)急性胃擴(kuò)張，應(yīng)及時采用胃腸減壓。三無顱腦損傷的兒童要用止痛藥，推薦用嗎啡止痛。30第三十頁，共四十二頁。附: 病例介紹病例1： 一、病例簡介一位既往體健、體重60kg的男子從他正在修理的屋頂?shù)露腿爰痹\室，在初期評估和復(fù)蘇后，暫時改善，詳細(xì)的檢查發(fā)現(xiàn)以下?lián)p傷：31第三十一頁，共四十二頁。病例1： 一、病例簡介1 左跟骨骨折；2 左脛腓骨開放性骨折；3 第1、2腰椎壓縮性骨折；4 左7、8、9肋骨骨折；5. 頭皮6cm深裂口。 32第三十二頁，共四十二頁。病例1： 二、問題：1 你認(rèn)為他的正常血容量是多少？2 你估計他失血量

9、是多少？3 初期復(fù)蘇需用多少晶體液？4 是否需要輸血？用何種血液制品？5 你考慮此人會有何腹部損傷同時發(fā)生？6 是否需要手術(shù)探查？33第三十三頁，共四十二頁。病例2： 一、病例簡介 一位36歲男子在一次斗毆中被刀割傷上肢、胸部和腹部，形成多處割裂傷。 最嚴(yán)重的傷口在前腹壁，腹內(nèi)容物暴露，當(dāng)?shù)卦\所對正在出血的傷口進(jìn)行壓迫止血，并用干凈濕敷料遮蓋腹部。他被運貨卡車送往最近的醫(yī)院，行程4h。 34第三十四頁，共四十二頁。病例2： 一、病例簡介抵達(dá)醫(yī)院時，初期評估氣道無梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，雖然胸部傷口明顯，但未穿透胸壁。病人神志錯亂，只有在疼痛性刺激下睜開雙眼。35第三十五頁，共

10、四十二頁。病例2： 二、問題1病人屬于低血容量分類中哪一類？估計失血量有多少？2對該病人的治療是先輸液還是先輸血？3輸液選擇何種液體？輸血選擇何種血制品？36第三十六頁，共四十二頁。病例2： 三、治療經(jīng)過 即刻面罩給氧6L/min，采用2個大靜脈針頭醫(yī)院導(dǎo)管已用完，在10分鐘之內(nèi)輸入溫生理鹽水2500ml，插導(dǎo)尿管，無剩余尿，急采血標(biāo)本作交叉配血試驗。37第三十七頁，共四十二頁。病例2： 三、治療經(jīng)過病人對初期復(fù)蘇輸入晶體液反響良好。30分鐘后，其血壓是90mmHg，并排出50ml尿液，意識恢復(fù)并能連貫說話。38第三十八頁，共四十二頁。病例2： 三、治療經(jīng)過全面檢查顯示無胃腸穿透傷，但出血在繼

11、續(xù)，再評估顯示病情又有惡化。于是又快速輸入1500ml生理鹽水和4單位交叉配合的紅細(xì)胞。隨后病情趨于穩(wěn)定被送入手術(shù)室。麻醉和手術(shù)都很成功，病人逐漸康復(fù)。 39第三十九頁，共四十二頁。病例3： 一、病例簡介一位9歲女孩在一次嚴(yán)重車禍后入院，車禍中有2人死亡。初期評估見病人呼吸加快，雖然氣道清潔，但其左肺無氣體進(jìn)入，叩診呈濁音，氣管無偏移。40第四十頁，共四十二頁。病例3： 一、病例簡介病人呈低血容量，脈率150次/min，血壓測不到，毛細(xì)血管充盈時間延遲。意識模糊，僅以呻吟聲對疼痛刺激產(chǎn)生反響。雙側(cè)瞳孔對光反響正常，腹部膨脹，體重估計30kg。41第四十一頁，共四十二頁。內(nèi)容總結(jié)一初期評估與復(fù)蘇。一 目