糖尿病分型診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022）要點(diǎn)

1、糖尿病分型診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2022 )要點(diǎn)糖尿病的病因分型診斷是精準(zhǔn)治療的前提。糖尿病作為整體并非單一病因 的疾病，是一組由遺傳、環(huán)境、行為等多因素復(fù)雜作用所致,包含多種病 因和病理的、高度異質(zhì)性的臨床綜合征群體。隨著免疫學(xué)和分子遺傳學(xué)技 術(shù)的發(fā)展及研究的深入,糖尿病的部分病因已經(jīng)比較明確，越來(lái)越多的糖 尿病患者最終被明確診斷為自身免疫糖尿病或單基因糖尿病。然而，由于 缺乏規(guī)范的臨床路徑和篩選策略,即使在有效的檢測(cè)條件下，這些病因明 確糖尿病的誤診率仍然較高，導(dǎo)致患者難以或延退獲得正確的治療，準(zhǔn)確 的病因分型是個(gè)體化精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。糖尿病的分型建議隨著臨床證據(jù)的積累和檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，糖

2、尿病分型診斷的方式在不斷更 新。一、本共識(shí)中對(duì)糖尿病分型的建議特殊類(lèi)型糖尿?。汗舶?種亞型，其中胰島&細(xì)胞功能單基因缺陷和胰島素作用至基因 缺陷2種亞型為影響胰島發(fā)育，和胰島素合成、分泌或作用相關(guān)的單基因 突變所致;而胰源性糖尿病內(nèi)分泌疾病性糖尿病“藥物或化學(xué)品相關(guān)性 糖尿病感染相關(guān)性糖尿病罕見(jiàn)免疫介導(dǎo)性糖尿病及遺傳綜合征相關(guān) 性糖尿病6種亞型為已知的原發(fā)基礎(chǔ)疾病所致，將這些病因不一的患者同 歸為特殊類(lèi)型糖尿病不利于精準(zhǔn)診治。因此,本共識(shí)建議取消特殊類(lèi)型糖 尿病這一名稱(chēng)，將上述影響胰島發(fā)育或胰島素合成、分泌及作用的單基因 突變導(dǎo)致的糖尿病獨(dú)立列為單基因糖尿病”,以指導(dǎo)實(shí)施針對(duì)性治療；將 其他

3、繼發(fā)于明確基礎(chǔ)疾病的糖尿病歸類(lèi)為繼發(fā)性糖尿病，以強(qiáng)調(diào)原發(fā)病 因治療的重要性。妊娠高血糖:目前根據(jù)糖代謝紊5L狀態(tài)可將妊娠高血糖分為GDM、妊娠顯性糖尿病和 孕前糖尿3類(lèi)。就病因而言，GDM的發(fā)生主要與妊娠生理狀態(tài)相關(guān)，應(yīng) 保留獨(dú)立分型。而妊娠顯性糖尿病與孕前糖尿病的病因與妊娠狀態(tài)的關(guān)系 不大建議取消這2項(xiàng)獨(dú)立分型并根據(jù)疾病特征將其歸屬于相應(yīng)病因類(lèi)型。未分類(lèi)糖尿病:2019年WHO的未分類(lèi)糖尿病是對(duì)初診糖尿病無(wú)法歸入其他類(lèi)別時(shí)而 暫時(shí)采用的名稱(chēng)。本共識(shí)基于病因分型，對(duì)具有疑似單基因糖尿病或 T1DM等臨床特征，但胰島抗體和基因篩查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，目前難以歸為 某一類(lèi)型，建議采用未定型糖尿病這一名稱(chēng)

4、，以突顯其仍需隨訪及今后病因確診的必要性。鑒于此，本共識(shí)建議根據(jù)病因?qū)⑻悄虿》譃門(mén)1DM、單基因糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、GDM、未定型糖尿病和T2DM共6種類(lèi)型。二、不同指南糖尿病分型建議的異同T1 DM亞型（自身免疫性與特發(fā)性）:WHO（ 2019年）指南取消，而中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2020年版指南、ADA （ 2021年）指南及本共識(shí)予以保留。特殊類(lèi)型糖尿病:WHO （2019年）指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2020年版指南、ADA （2021年）指南均采用，本共識(shí)取消，將其分為單基因糖尿病與繼發(fā)性 糖尿病。妊娠期糖尿病：WHO （2019年）與ADA （ 2021年）指南均采用妊娠高血糖

5、（包括妊娠 期糖尿病、妊娠顯性糖尿病或孕前糖尿?。?；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分202 年版指南及本共識(shí)采用妊娠期糖尿病，不包含妊娠顯性糖尿病與孕前糖尿 病。混合型糖尿病:WHO（ 2019年）指南采用；本共識(shí)不采用，而將LADA歸類(lèi)于T1 DM , 酮癥傾向T2DM歸類(lèi)于T2DM0未分類(lèi)糖尿病:WHO （2019年）指南采用，指根據(jù)臨床特征難以分型的糖尿病，需要通 過(guò)檢查確定分型；本共識(shí)采用未定型糖尿病,指根據(jù)臨床特征及相關(guān)檢 查檢驗(yàn)仍不能分型者，強(qiáng)調(diào)將進(jìn)行隨訪明確病因，這兩者的定義不同。糖尿病的分型診斷依據(jù)及要點(diǎn)一、病史采集及體格檢查收集患者的起病年齡、起病特點(diǎn)、特殊用藥史、既往史、家族史以及合并

6、 其他器官系統(tǒng)的癥狀與體征等信息。體征主要包括患者面容、體型、皮膚 表現(xiàn)、脂肪分布、性腺發(fā)育及視力、聽(tīng)力等。二、輔助檢查（一）胰島B細(xì)胞功能血清c肽是臨床評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能的主要指標(biāo)，為區(qū)分糖尿病類(lèi)型的重 要參考。在臨床工作中,可用空腹c肽和隨機(jī)c肽代替。盡管尚缺乏公認(rèn) 的判斷截點(diǎn)值，通常認(rèn)為刺激后C肽200pmol/L提示胰島功能較差; 刺激后C肽600pmol/L提示胰島功能受損，應(yīng)警惕T1DM或影響胰島 發(fā)育及分泌的單基因糖尿病可能；刺激后C肽600pmol/L提示胰島功能 尚可，診斷T2DM可能性大。采用C肽評(píng)估胰島功能需注意:血糖水平對(duì)C肽有較大影響，一般應(yīng)將血糖控制在5 10mmo

7、l/L進(jìn) 行C肽檢測(cè)；過(guò)低或過(guò)高血糖均會(huì)抑制內(nèi)源性胰島素分泌，導(dǎo)致C肽測(cè)值 偏低而低估患者胰島功能。C肽600pmol/L或80pmol/L時(shí)結(jié)果重復(fù)性較好，作為分型診斷的 可靠性較高。C肽水平可隨病程進(jìn)展變化，應(yīng)注意隨訪，勿按單次C肽結(jié)果對(duì)胰島功 能下定論，必要時(shí)可重復(fù)檢測(cè)。（二）胰島自身抗體 胰島自身抗體是反映胰島B細(xì)胞遭受自身免疫攻擊的關(guān)鍵指標(biāo)。常見(jiàn)的胰 島自身抗體包括谷氨酸脫辯酶抗體（GADA 1胰島素自身抗體（IAA ）、 胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A ）和鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A ）,多用于診 斷自身免疫性T1DMO在已知胰島自身抗體中，GADA敏感性最高,建議 將其作為糖尿病

8、免疫分型診斷的首選指標(biāo)。胰島自身抗體聯(lián)合檢測(cè)有助于 提高T1DM檢岀率。LADA患者早期臨床表現(xiàn)與T2DM類(lèi)似,易致誤診、漏診。本共識(shí)推薦 有條件的醫(yī)療單位應(yīng)對(duì)所有糖尿病患者篩查GADA。對(duì)于條件有限者，至 少應(yīng)在疑診T1DM患者中篩查抗體。為保證良好的檢測(cè)敏感性和特異性，本共識(shí)推薦采用國(guó)際公認(rèn)的放射配 體法及酶聯(lián)免疫吸附法（EUSA ）等;若所在單位無(wú)上述國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法條件，建議外送標(biāo)本在符合標(biāo)準(zhǔn)的 中心進(jìn)行檢測(cè)。常見(jiàn)的胰島自身抗體檢測(cè)方法見(jiàn)表3。（三）基因檢測(cè)遺傳因素在糖尿病發(fā)病中起著重要作用。T1DM和T2DM均為多基因遺 傳糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)，T1DM的遺傳度（遺傳因素在疾病發(fā)生中所

9、起作用 的程度）為74% ,而T2DM則為44%。對(duì)疑診T1DM且胰島自身抗體陰 性患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行HLA易感基因分型以幫助診斷。T2DM 業(yè)已鑒定出200余個(gè)易感基因位點(diǎn)，但無(wú)主效基因；尚待明確基因檢測(cè)對(duì) T2DM輔助診斷的作用。單基因糖尿病是由單一基因突變所致胰島B細(xì)胞功能障礙或胰島素作用 缺陷而引起?；驒z測(cè)是確診單基因糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)。本共識(shí)建議對(duì)疑診 單基因糖尿病者進(jìn)行基因檢測(cè)。常用基因檢測(cè)方法有T弋測(cè)序和二代測(cè)序。 T弋測(cè)序是測(cè)序的金標(biāo)準(zhǔn),亦稱(chēng)Sanger測(cè)序，具有準(zhǔn)確度高、靈敏度高 和快速簡(jiǎn)易等優(yōu)點(diǎn)，常用于單個(gè)突變位點(diǎn)的驗(yàn)證或常見(jiàn)突變位點(diǎn)的篩查。通?；驒z測(cè)針對(duì)的是細(xì)胞

10、核基因組；僅在疑診線粒體糖尿病情況下， 推薦檢測(cè)線粒體基因組。建議對(duì)疑診患者定期隨訪，條件允許應(yīng)開(kāi)展家系 驗(yàn)證和功能試驗(yàn),為診斷分型積累證據(jù)。（四）其他指標(biāo)血清胰島素：血清胰島素的空腹水平升高可以反映胰島素扌氐抗；結(jié)合 病史、癥狀體征及血糖水平有助于胰島素抵抗程度的判定。糖化血紅蛋白（HbA1c ）:是評(píng)估血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)糖尿病分型 的價(jià)值主要用于暴發(fā)性T1DM的識(shí)別。發(fā)病時(shí)HbA1c8.7%是暴發(fā)性 T1D的必備診斷條件之。值得注意的是，HbA1c檢測(cè)需在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢 測(cè)方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。其他相關(guān)指標(biāo):不同類(lèi)型糖尿病的臨床特征、T1DM病因及亞型:T1DM是由于胰島陶胞

11、破壞、胰島素分泌缺乏所致，特征是胰島功能差, 終身需要依賴(lài)胰島素治療。流行病學(xué)及診斷：研究顯示，我國(guó)全年齡段估算的經(jīng)典T1DM發(fā)病率為1.01/10萬(wàn)人年,發(fā)病年齡高峰在10-14歲，新發(fā)病患者中近六成在30歲以下。暴發(fā)性T1DM :多見(jiàn)于亞洲人群，尤其以日本、韓國(guó)和中國(guó)常見(jiàn)。4.自身免疫性T1DM :可急性起病,亦可緩慢發(fā)病。特發(fā)性T1DM :是一類(lèi)病因未明的T1DM亞型。鑒別診斷：T1DM與部分單基因糖尿病有相似的臨床特征，需注意鑒別。二、單基因糖尿病單基因糖尿病由影響胰島6細(xì)胞發(fā)育、功能或胰島素作用的單個(gè)基因突變 所致約占所有糖尿病的1% 5%。包括新生兒糖尿慮NDM X MODY、 線

12、粒體糖尿病、自身免疫單基因糖尿病、遺傳綜合征單基因糖尿病、嚴(yán)重 胰島素抵抗單基因糖尿病及脂肪萎縮單基因糖尿病。（一）胰島陶胞功能缺陷性單基因糖尿病1. NDM :是指6月齡兒童發(fā)生的糖尿病。2. MODY : MODY的命名基于臨床特征，但其發(fā)病是由單個(gè)基因突變影響胰島&細(xì)胞功能所致。線粒體糖尿?。壕€粒體基因組DNA長(zhǎng)度為16 569 bp的雙鏈閉合環(huán) 狀DNA分子，序列分為編碼區(qū)和控制區(qū)兩部分。遺傳綜合征單基因糖尿病:在以遺傳綜合征形式存在的單基因糖尿病中， Wolfram綜合征最常見(jiàn)。自身免疫單基因糖尿病:（二）胰島素作用缺陷性單基因糖尿病嚴(yán)重胰島素抵抗單基因糖尿病:脂肪萎縮單基因糖尿?。?/p>

13、三、繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病是一類(lèi)由特定疾病或藥物等相關(guān)因素引起血糖升高的糖尿 病類(lèi)型。胰源性糖尿病:內(nèi)分泌疾病性糖尿病:藥物或化學(xué)品相關(guān)性糖尿病:感染相關(guān)性糖尿?。汉币?jiàn)免疫介導(dǎo)性糖尿病:遺傳綜合征相關(guān)性糖尿病：四、GDMGDM是指與妊娠狀態(tài)相關(guān)的糖代謝異常，但未達(dá)到非孕人群糖尿病診斷 標(biāo)準(zhǔn)，與妊娠中后期的生理性胰島素抵抗相關(guān)，約占妊娠期高血糖的 75%90%。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在孕期任彳可時(shí)間行75g 口服葡萄糖耐量 試驗(yàn)(OGTT ) , 5.1mmol/LK 空腹血糖 7.0mmol/L , 1h 血糖 2 10.0mmol/L, 8.5mmol/L2h 血糖5.1mmol/L者暫不診斷

14、為GDM ,需追蹤隨訪 確定。五、未定型糖尿病 部分糖尿病患者表現(xiàn)不典型，根據(jù)其癥狀、體征和已經(jīng)完成前述的胰島功 能、胰島自身抗體及基因檢測(cè)等結(jié)果仍不能分型者，本共識(shí)建議將其歸類(lèi) 為未定型糖尿病。六、T2DMT2DM是糖尿病患者中最主要的群體，其主要發(fā)病原因是胰島素抵抗及胰 島素分泌相對(duì)不足。T2DM為排除性診斷，患者在被排除T1DM、單基因 糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、GDM與未定型糖尿病后,可診斷為T(mén)2DM。糖尿病分型診斷噩呈本共識(shí)推薦采用以下規(guī)范的診斷流程對(duì)糖尿病分型（圖1一、明確是否為NDM、GDM、暴發(fā)性T1DM和繼發(fā)性糖尿病通過(guò)采集病史（起病年齡、用藥情況、既往史、提示性臨床特征等）、體

15、 格檢查、基本檢驗(yàn)（血糖、HbA1c及C肽）等，可明確糖尿病的分型。二、明確是否為自身免疫性T1DM對(duì)于臨床疑診T1DM ,有如下表現(xiàn)之一者應(yīng)先根據(jù)GADA檢測(cè)結(jié)果判斷分型：(1 )起病年齡20歲;(2)以酮癥或酮癥酸中毒起??；(3)起病 時(shí)，三多_少，癥狀明顯；(4)起病前體型非肥胖；(5 )病程1年內(nèi)刺激后 C肽600pmol/L ;(6)需要胰島素治療6個(gè)月。如GADA陽(yáng)性，可診 斷為自身免疫性T1DM ;如GADA陰性，應(yīng)加測(cè)IA2A和ZnT8A以提 高診斷率；若仏2入和(或)ZnT8A陽(yáng)性，可診斷為自身免疫性T1DM。三、明確是否為特發(fā)性T1DM本共識(shí)建議:對(duì)于起病20歲+胰島自身抗

16、體陰性者，或起病在20 3 歲+胰島自身抗體陰性+起病時(shí)非肥胖者，應(yīng)開(kāi)展基因檢測(cè)，以排查單基 因糖尿病。如基因檢測(cè)陰性且隨訪中C肽處于較低水平或C肽快速下降， 則考慮診斷為特發(fā)性T1DM。四、明確是否為單基因糖尿病本共識(shí)建議對(duì)具有以下特征之一者進(jìn)行基因篩查:(1)6月齡前發(fā)病； (2 )起病20歲+胰島自身抗體陰性;(3)起病在20-30歲+胰島自身 抗體陰性+非肥胖;(4)持續(xù)輕度升高的空腹血糖和HbA1c;(5)新生兒 期有高胰島素性彳氐血糖癥；(6)母系遺傳，伴聽(tīng)力受損、視神經(jīng)萎縮或骨 骼肌表現(xiàn)等；(7)與肥胖程度不符合的顯著黑棘皮表現(xiàn),有嚴(yán)重胰島素抵 抗；(8 )合并先天性心臟病、胃腸道缺陷、腦畸形、視力聽(tīng)力異常、智力 發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、嚴(yán)重腹瀉、腎發(fā)育異常或其他自身免疫病等可疑與基因突變相關(guān)者。對(duì)于疑診單基因糖尿病的患者，若臨床表型提示由特定基因突變所致，可 采用Sanger測(cè)序。若未發(fā)現(xiàn)異常則進(jìn)行NGS ,必要時(shí)做CNV測(cè)序等檢 測(cè)。未來(lái)與展望糖尿病的精準(zhǔn)病因分型診斷是仍未被滿足的臨床需求。糖尿病患病率日趨 增高，患者人數(shù)巨大，但目前可被明確病因分型的僅占少數(shù)。妊娠期糖尿 病和繼發(fā)性糖尿病，通過(guò)采集病史、體格檢查及基本檢驗(yàn)，即可明確分型 診斷；單基因糖尿病的診斷依賴(lài)于基