糖尿病分型診斷中國專家共識（2022）要點

1、糖尿病分型診斷中國專家共識(2022 )要點糖尿病的病因分型診斷是精準治療的前提。糖尿病作為整體并非單一病因 的疾病，是一組由遺傳、環(huán)境、行為等多因素復(fù)雜作用所致,包含多種病 因和病理的、高度異質(zhì)性的臨床綜合征群體。隨著免疫學(xué)和分子遺傳學(xué)技 術(shù)的發(fā)展及研究的深入,糖尿病的部分病因已經(jīng)比較明確，越來越多的糖 尿病患者最終被明確診斷為自身免疫糖尿病或單基因糖尿病。然而，由于 缺乏規(guī)范的臨床路徑和篩選策略,即使在有效的檢測條件下，這些病因明 確糖尿病的誤診率仍然較高，導(dǎo)致患者難以或延退獲得正確的治療，準確 的病因分型是個體化精準治療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。糖尿病的分型建議隨著臨床證據(jù)的積累和檢測技術(shù)的進步，糖

2、尿病分型診斷的方式在不斷更 新。一、本共識中對糖尿病分型的建議特殊類型糖尿?。汗舶?種亞型，其中胰島&細胞功能單基因缺陷和胰島素作用至基因 缺陷2種亞型為影響胰島發(fā)育，和胰島素合成、分泌或作用相關(guān)的單基因 突變所致;而胰源性糖尿病內(nèi)分泌疾病性糖尿病“藥物或化學(xué)品相關(guān)性 糖尿病感染相關(guān)性糖尿病罕見免疫介導(dǎo)性糖尿病及遺傳綜合征相關(guān) 性糖尿病6種亞型為已知的原發(fā)基礎(chǔ)疾病所致，將這些病因不一的患者同 歸為特殊類型糖尿病不利于精準診治。因此,本共識建議取消特殊類型糖 尿病這一名稱，將上述影響胰島發(fā)育或胰島素合成、分泌及作用的單基因 突變導(dǎo)致的糖尿病獨立列為單基因糖尿病”,以指導(dǎo)實施針對性治療；將 其他

3、繼發(fā)于明確基礎(chǔ)疾病的糖尿病歸類為繼發(fā)性糖尿病，以強調(diào)原發(fā)病 因治療的重要性。妊娠高血糖:目前根據(jù)糖代謝紊5L狀態(tài)可將妊娠高血糖分為GDM、妊娠顯性糖尿病和 孕前糖尿3類。就病因而言，GDM的發(fā)生主要與妊娠生理狀態(tài)相關(guān)，應(yīng) 保留獨立分型。而妊娠顯性糖尿病與孕前糖尿病的病因與妊娠狀態(tài)的關(guān)系 不大建議取消這2項獨立分型并根據(jù)疾病特征將其歸屬于相應(yīng)病因類型。未分類糖尿病:2019年WHO的未分類糖尿病是對初診糖尿病無法歸入其他類別時而 暫時采用的名稱。本共識基于病因分型，對具有疑似單基因糖尿病或 T1DM等臨床特征，但胰島抗體和基因篩查無陽性發(fā)現(xiàn)者，目前難以歸為 某一類型，建議采用未定型糖尿病這一名稱

4、，以突顯其仍需隨訪及今后病因確診的必要性。鑒于此，本共識建議根據(jù)病因?qū)⑻悄虿》譃門1DM、單基因糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、GDM、未定型糖尿病和T2DM共6種類型。二、不同指南糖尿病分型建議的異同T1 DM亞型（自身免疫性與特發(fā)性）:WHO（ 2019年）指南取消，而中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2020年版指南、ADA （ 2021年）指南及本共識予以保留。特殊類型糖尿病:WHO （2019年）指南、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2020年版指南、ADA （2021年）指南均采用，本共識取消，將其分為單基因糖尿病與繼發(fā)性 糖尿病。妊娠期糖尿?。篧HO （2019年）與ADA （ 2021年）指南均采用妊娠高血糖

5、（包括妊娠 期糖尿病、妊娠顯性糖尿病或孕前糖尿?。恢腥A醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分202 年版指南及本共識采用妊娠期糖尿病，不包含妊娠顯性糖尿病與孕前糖尿 病?；旌闲吞悄虿?WHO（ 2019年）指南采用；本共識不采用，而將LADA歸類于T1 DM , 酮癥傾向T2DM歸類于T2DM0未分類糖尿病:WHO （2019年）指南采用，指根據(jù)臨床特征難以分型的糖尿病，需要通 過檢查確定分型；本共識采用未定型糖尿病,指根據(jù)臨床特征及相關(guān)檢 查檢驗仍不能分型者，強調(diào)將進行隨訪明確病因，這兩者的定義不同。糖尿病的分型診斷依據(jù)及要點一、病史采集及體格檢查收集患者的起病年齡、起病特點、特殊用藥史、既往史、家族史以及合并

6、 其他器官系統(tǒng)的癥狀與體征等信息。體征主要包括患者面容、體型、皮膚 表現(xiàn)、脂肪分布、性腺發(fā)育及視力、聽力等。二、輔助檢查（一）胰島B細胞功能血清c肽是臨床評價胰島B細胞功能的主要指標，為區(qū)分糖尿病類型的重 要參考。在臨床工作中,可用空腹c肽和隨機c肽代替。盡管尚缺乏公認 的判斷截點值，通常認為刺激后C肽200pmol/L提示胰島功能較差; 刺激后C肽600pmol/L提示胰島功能受損，應(yīng)警惕T1DM或影響胰島 發(fā)育及分泌的單基因糖尿病可能；刺激后C肽600pmol/L提示胰島功能 尚可，診斷T2DM可能性大。采用C肽評估胰島功能需注意:血糖水平對C肽有較大影響，一般應(yīng)將血糖控制在5 10mmo

7、l/L進 行C肽檢測；過低或過高血糖均會抑制內(nèi)源性胰島素分泌，導(dǎo)致C肽測值 偏低而低估患者胰島功能。C肽600pmol/L或80pmol/L時結(jié)果重復(fù)性較好，作為分型診斷的 可靠性較高。C肽水平可隨病程進展變化，應(yīng)注意隨訪，勿按單次C肽結(jié)果對胰島功 能下定論，必要時可重復(fù)檢測。（二）胰島自身抗體 胰島自身抗體是反映胰島B細胞遭受自身免疫攻擊的關(guān)鍵指標。常見的胰 島自身抗體包括谷氨酸脫辯酶抗體（GADA 1胰島素自身抗體（IAA ）、 胰島細胞抗原2抗體（IA-2A ）和鋅轉(zhuǎn)運體8抗體（ZnT8A ）,多用于診 斷自身免疫性T1DMO在已知胰島自身抗體中，GADA敏感性最高,建議 將其作為糖尿病

8、免疫分型診斷的首選指標。胰島自身抗體聯(lián)合檢測有助于 提高T1DM檢岀率。LADA患者早期臨床表現(xiàn)與T2DM類似,易致誤診、漏診。本共識推薦 有條件的醫(yī)療單位應(yīng)對所有糖尿病患者篩查GADA。對于條件有限者，至 少應(yīng)在疑診T1DM患者中篩查抗體。為保證良好的檢測敏感性和特異性，本共識推薦采用國際公認的放射配 體法及酶聯(lián)免疫吸附法（EUSA ）等;若所在單位無上述國際標準化檢測方法條件，建議外送標本在符合標準的 中心進行檢測。常見的胰島自身抗體檢測方法見表3。（三）基因檢測遺傳因素在糖尿病發(fā)病中起著重要作用。T1DM和T2DM均為多基因遺 傳糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)，T1DM的遺傳度（遺傳因素在疾病發(fā)生中所

9、起作用 的程度）為74% ,而T2DM則為44%。對疑診T1DM且胰島自身抗體陰 性患者，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可進行HLA易感基因分型以幫助診斷。T2DM 業(yè)已鑒定出200余個易感基因位點，但無主效基因；尚待明確基因檢測對 T2DM輔助診斷的作用。單基因糖尿病是由單一基因突變所致胰島B細胞功能障礙或胰島素作用 缺陷而引起?；驒z測是確診單基因糖尿病的金標準。本共識建議對疑診 單基因糖尿病者進行基因檢測。常用基因檢測方法有T弋測序和二代測序。 T弋測序是測序的金標準,亦稱Sanger測序，具有準確度高、靈敏度高 和快速簡易等優(yōu)點，常用于單個突變位點的驗證或常見突變位點的篩查。通?；驒z測針對的是細胞

10、核基因組；僅在疑診線粒體糖尿病情況下， 推薦檢測線粒體基因組。建議對疑診患者定期隨訪，條件允許應(yīng)開展家系 驗證和功能試驗,為診斷分型積累證據(jù)。（四）其他指標血清胰島素：血清胰島素的空腹水平升高可以反映胰島素扌氐抗；結(jié)合 病史、癥狀體征及血糖水平有助于胰島素抵抗程度的判定。糖化血紅蛋白（HbA1c ）:是評估血糖控制的金標準。對糖尿病分型 的價值主要用于暴發(fā)性T1DM的識別。發(fā)病時HbA1c8.7%是暴發(fā)性 T1D的必備診斷條件之。值得注意的是，HbA1c檢測需在采用標準化檢 測方法且有嚴格質(zhì)量控制的醫(yī)療機構(gòu)進行。其他相關(guān)指標:不同類型糖尿病的臨床特征、T1DM病因及亞型:T1DM是由于胰島陶胞

11、破壞、胰島素分泌缺乏所致，特征是胰島功能差, 終身需要依賴胰島素治療。流行病學(xué)及診斷：研究顯示，我國全年齡段估算的經(jīng)典T1DM發(fā)病率為1.01/10萬人年,發(fā)病年齡高峰在10-14歲，新發(fā)病患者中近六成在30歲以下。暴發(fā)性T1DM :多見于亞洲人群，尤其以日本、韓國和中國常見。4.自身免疫性T1DM :可急性起病,亦可緩慢發(fā)病。特發(fā)性T1DM :是一類病因未明的T1DM亞型。鑒別診斷：T1DM與部分單基因糖尿病有相似的臨床特征，需注意鑒別。二、單基因糖尿病單基因糖尿病由影響胰島6細胞發(fā)育、功能或胰島素作用的單個基因突變 所致約占所有糖尿病的1% 5%。包括新生兒糖尿慮NDM X MODY、 線

12、粒體糖尿病、自身免疫單基因糖尿病、遺傳綜合征單基因糖尿病、嚴重 胰島素抵抗單基因糖尿病及脂肪萎縮單基因糖尿病。（一）胰島陶胞功能缺陷性單基因糖尿病1. NDM :是指6月齡兒童發(fā)生的糖尿病。2. MODY : MODY的命名基于臨床特征，但其發(fā)病是由單個基因突變影響胰島&細胞功能所致。線粒體糖尿?。壕€粒體基因組DNA長度為16 569 bp的雙鏈閉合環(huán) 狀DNA分子，序列分為編碼區(qū)和控制區(qū)兩部分。遺傳綜合征單基因糖尿病:在以遺傳綜合征形式存在的單基因糖尿病中， Wolfram綜合征最常見。自身免疫單基因糖尿病:（二）胰島素作用缺陷性單基因糖尿病嚴重胰島素抵抗單基因糖尿病:脂肪萎縮單基因糖尿?。?/p>

13、三、繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病是一類由特定疾病或藥物等相關(guān)因素引起血糖升高的糖尿 病類型。胰源性糖尿病:內(nèi)分泌疾病性糖尿病:藥物或化學(xué)品相關(guān)性糖尿病:感染相關(guān)性糖尿病：罕見免疫介導(dǎo)性糖尿病:遺傳綜合征相關(guān)性糖尿?。核?、GDMGDM是指與妊娠狀態(tài)相關(guān)的糖代謝異常，但未達到非孕人群糖尿病診斷 標準，與妊娠中后期的生理性胰島素抵抗相關(guān)，約占妊娠期高血糖的 75%90%。GDM診斷標準為：在孕期任彳可時間行75g 口服葡萄糖耐量 試驗(OGTT ) , 5.1mmol/LK 空腹血糖 7.0mmol/L , 1h 血糖 2 10.0mmol/L, 8.5mmol/L2h 血糖5.1mmol/L者暫不診斷

14、為GDM ,需追蹤隨訪 確定。五、未定型糖尿病 部分糖尿病患者表現(xiàn)不典型，根據(jù)其癥狀、體征和已經(jīng)完成前述的胰島功 能、胰島自身抗體及基因檢測等結(jié)果仍不能分型者，本共識建議將其歸類 為未定型糖尿病。六、T2DMT2DM是糖尿病患者中最主要的群體，其主要發(fā)病原因是胰島素抵抗及胰 島素分泌相對不足。T2DM為排除性診斷，患者在被排除T1DM、單基因 糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、GDM與未定型糖尿病后,可診斷為T2DM。糖尿病分型診斷噩呈本共識推薦采用以下規(guī)范的診斷流程對糖尿病分型（圖1一、明確是否為NDM、GDM、暴發(fā)性T1DM和繼發(fā)性糖尿病通過采集病史（起病年齡、用藥情況、既往史、提示性臨床特征等）、體

15、 格檢查、基本檢驗（血糖、HbA1c及C肽）等，可明確糖尿病的分型。二、明確是否為自身免疫性T1DM對于臨床疑診T1DM ,有如下表現(xiàn)之一者應(yīng)先根據(jù)GADA檢測結(jié)果判斷分型：(1 )起病年齡20歲;(2)以酮癥或酮癥酸中毒起病；(3)起病 時，三多_少，癥狀明顯；(4)起病前體型非肥胖；(5 )病程1年內(nèi)刺激后 C肽600pmol/L ;(6)需要胰島素治療6個月。如GADA陽性，可診 斷為自身免疫性T1DM ;如GADA陰性，應(yīng)加測IA2A和ZnT8A以提 高診斷率；若仏2入和(或)ZnT8A陽性，可診斷為自身免疫性T1DM。三、明確是否為特發(fā)性T1DM本共識建議:對于起病20歲+胰島自身抗

16、體陰性者，或起病在20 3 歲+胰島自身抗體陰性+起病時非肥胖者，應(yīng)開展基因檢測，以排查單基 因糖尿病。如基因檢測陰性且隨訪中C肽處于較低水平或C肽快速下降， 則考慮診斷為特發(fā)性T1DM。四、明確是否為單基因糖尿病本共識建議對具有以下特征之一者進行基因篩查:(1)6月齡前發(fā)?。?(2 )起病20歲+胰島自身抗體陰性;(3)起病在20-30歲+胰島自身 抗體陰性+非肥胖;(4)持續(xù)輕度升高的空腹血糖和HbA1c;(5)新生兒 期有高胰島素性彳氐血糖癥；(6)母系遺傳，伴聽力受損、視神經(jīng)萎縮或骨 骼肌表現(xiàn)等；(7)與肥胖程度不符合的顯著黑棘皮表現(xiàn),有嚴重胰島素抵 抗；(8 )合并先天性心臟病、胃腸道缺陷、腦畸形、視力聽力異常、智力 發(fā)育遲緩、生長發(fā)育障礙、嚴重腹瀉、腎發(fā)育異常或其他自身免疫病等可疑與基因突變相關(guān)者。對于疑診單基因糖尿病的患者，若臨床表型提示由特定基因突變所致，可 采用Sanger測序。若未發(fā)現(xiàn)異常則進行NGS ,必要時做CNV測序等檢 測。未來與展望糖尿病的精準病因分型診斷是仍未被滿足的臨床需求。糖尿病患病率日趨 增高，患者人數(shù)巨大，但目前可被明確病因分型的僅占少數(shù)。妊娠期糖尿 病和繼發(fā)性糖尿病，通過采集病史、體格檢查及基本檢驗，即可明確分型 診斷；單基因糖尿病的診斷依賴于基