慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國(guó)專家共識(shí) 2022要點(diǎn)

1、慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國(guó)專家共識(shí)2022要點(diǎn)隨著年齡增長(zhǎng)，心衰患病率和發(fā)病率均明顯增加。迫切需要采取有效的預(yù) 防和治療措施減少心衰再入院。心衰加重與慢性心衰患者的死亡和再住院 密切相關(guān)。1慢性心衰加重概述慢性心衰是一組復(fù)雜的自發(fā)進(jìn)展性的臨床綜合征，慢性心衰加重是指慢性 心衰患者在病情穩(wěn)定一段時(shí)間后岀現(xiàn)心衰癥狀和（或）體征的加重，需要 調(diào)整治療方案。慢性心衰加重是在基礎(chǔ)病因和（或）誘因作用下，涉及一 系列復(fù)雜的細(xì)胞分子機(jī)制，心肌能量代謝、心肌細(xì)胞數(shù)量、細(xì)胞結(jié)構(gòu)、細(xì) 胞外基質(zhì)等發(fā)生變化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、心肌纖維化、心室擴(kuò)大和（或） 心肌肥厚等病理性重構(gòu)加劇,心肌收縮力及心室順應(yīng)性進(jìn)一步

2、下降，根據(jù) 患者心衰嚴(yán)重程度，臨床評(píng)估和治療方案調(diào)整可以在門診或住院進(jìn)行。部 分慢性心衰加重患者的心衰癥狀和（或）體征突然加重，表現(xiàn)為急性心衰， 需要緊急救治。癥狀和（或）體征逐漸加重的慢性心衰患者通過門診治療 方案調(diào)整可能減少因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。2慢性心衰加重的臨床表現(xiàn)（1 ）心衰癥狀和（或）體征（如呼吸困難、疲乏、腹脹、納差、肺部啰音、水腫）再次岀現(xiàn)或加重，這是心衰加重的最主要臨床表現(xiàn)。（2）心衰合并疾病的癥狀和（或）體征出現(xiàn)或加重：如心律失常相關(guān) 的心悸、黑曝 暈厥；心肌缺血相關(guān)的胸悶、胸痛;感染相關(guān)的發(fā)熱、咳 嗽、咳痰；新出現(xiàn)的心臟雜音等。（3）心臟影像學(xué)檢查提示心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常加

3、重或者利鈉肽 進(jìn)行性升高。慢性心衰加重臨床上多表現(xiàn)為心衰逐漸失代償（容量負(fù)荷增 多），嚴(yán)重的患者可發(fā)生急性B市水腫或心原性休克。3臨床評(píng)估3.1確定是否存在心衰加重心衰患者岀院后應(yīng)進(jìn)行門診隨訪,需定期對(duì)心衰患者的癥狀、體征、活動(dòng) 能力進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)前后2次評(píng)估結(jié)果的匕匕較，如出現(xiàn)以下情況可判定為 心衰加重：原心衰癥狀和（或）體征再現(xiàn)或加重；心衰生物學(xué)標(biāo)志物異常 升高；心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常加重；出現(xiàn)心衰并發(fā)癥，如心腎綜合征、 新發(fā)心律失常、心包積液等。3.2評(píng)估心衰加重的病因及誘因3.2.1心衰病因的再評(píng)估心衰加重時(shí)再次評(píng)估病因至關(guān)重要，包括既往病因是否加重，是否存在新發(fā)病因,病因是否可逆等

4、。3.2.2合并疾病及其他誘發(fā)因素的評(píng)估合并疾病的出現(xiàn)和加重往往成 為心衰加重的主要誘因，要盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。(1 )心原性相關(guān)疾病:非心原性相關(guān)疾?。褐委熛嚓P(guān)問題：其他：3.2.3病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 根據(jù)心衰加重的速度、嚴(yán)重程度、血流動(dòng) 力學(xué)、生物標(biāo)志物、肝腎等器官功能狀況、合并癥以及并發(fā)癥、年齡等綜 合因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層,制定與之對(duì)應(yīng)的管理路徑和治療策略(圖1 )(1 )低?；颊呖梢栽陂T診治療。(2)中?；颊咝枰≡夯蛟诩痹\治療。(3 )高?；颊邞?yīng)立即收入或者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。(4 )難治性終末期心衰患者，應(yīng)考慮心臟移植、長(zhǎng)期機(jī)械循環(huán)輔助治療 或者姑息治療。4慢性心衰加重患者的管理方案危險(xiǎn)

5、分層是制定管理方案的重要依據(jù),中危和高危的患者常常需要住院或 急診治療，靜脈用藥改善癥狀為主。4.1藥物治療4.1.1利尿劑 容量管理是心衰管理中的一個(gè)重要組成部分，是治療和預(yù) 防心衰加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。適應(yīng)證:有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑(,CX禁忌證:(1 )無液體潴留的癥狀及體征；(2)痛風(fēng)是嚏嗪類利尿劑的禁 忌證；(3 )已知對(duì)某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)。應(yīng)用方法：強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者淤血的癥狀和體征、血壓、腎功能選擇劑量。 心衰加重時(shí)一般首選靜脈應(yīng)用吠塞米或托拉塞米，如果平時(shí)使用襌利尿劑 治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長(zhǎng)期每日所用劑量(推薦劑量為平時(shí)日 劑量的1-0-2.5倍監(jiān)測(cè)患

6、者癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)的變化。根據(jù)患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每天減輕0.5 1.0kg為宜。輕度 心衰患者使用小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，心衰加重時(shí)常需加大利尿劑劑量, 最終大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。利尿劑的使用過程中需警惕不良反應(yīng)的發(fā)生：血管加壓素V2受體拮抗劑（代表藥物為托伐普坦）阻斷腎臟集合管的水 重吸收，增加水排泄，血漿滲透壓升高，有利于肖除器官組織水腫和維持 血管內(nèi)容量穩(wěn)定，該藥對(duì)伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效顯著。4.1.2靜脈血管擴(kuò)張藥 收縮壓90mmHg的患者可使用靜脈血管擴(kuò)張 藥來緩解急性心衰的癥狀，尤其適用于伴有高血壓的急倒市水腫的患者（a, B 收縮壓90m

7、mHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。應(yīng)用過程中從 小劑量開始，密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。常用藥 物有硝酸酯類藥物、硝普鈉、重組人利鈉肽、烏拉地爾。4.1.3靜脈正性肌力藥物 適用于低血壓（收縮壓90mmHg ）和（或） 組織器官低灌注的患者（b , C 短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心輸 出量，升高血壓,緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能，常用藥物有6 受體激動(dòng)劑（多巴酚丁胺、多巴胺1磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、奧普 力農(nóng)1鈣增敏劑（左西孟旦4.1.4血管收縮藥物 血管收縮藥物（如去甲腎上腺素、腎上腺素）適用 于應(yīng)用正性肌力藥物后仍岀現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，

8、首選去甲腎上腺素維持收縮壓。4.1.5腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑 HFrEF患者應(yīng)用血管緊張 素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（ , A ）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB ）（ , B ） 或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（ , B ）抑制腎素-血管緊張素 系統(tǒng)，降低心衰的發(fā)病率和死亡率。慢性HFrEF患者加重時(shí)，RAS抑制 劑使用建議：（1 ）對(duì)于已經(jīng)使用RAS抑制劑的患者，若無禁忌證，應(yīng)繼 續(xù)應(yīng)用。（2 ）建議首選ARNI,如果不能使用ARNI,應(yīng)使用ACEI,對(duì)于 不能耐受ACEI或ARNI的有癥狀患者,可使用ARB。（ 3 ）尚未使用RAS 抑制劑的HFrEF患者應(yīng)盡早使

9、用，除非有禁忌證或不能耐受。（4）使用 ARNI/ACEI/ARB治療HFrEF患者時(shí)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，達(dá)到目標(biāo)劑量（參照中國(guó)心衰診斷和治療指南2018）時(shí)可進(jìn)一步改善預(yù)后。心衰加重的患者，應(yīng)關(guān)注RAS抑制劑的不良反應(yīng)：4.1.6 B受體阻滯劑 慢性HFrEF患者加重時(shí)邛受體阻滯劑使用建議: （1 ）正在服用B受體阻滯劑的心衰加重患者，應(yīng)維持使用，除非岀現(xiàn)禁忌 證。（2 ）尚未使用B受體阻滯劑的HFrEF患者應(yīng)盡早使用，除非有禁忌證 或不能耐受。NYHA心功能分級(jí)級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后小劑量使用, 滴定的劑量及過程需個(gè)體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、 淤血的癥狀及體征。（3）

10、起始劑量須小，每隔2 4周可劑量加倍，使用 指南推薦的B受體阻滯劑在治療HFrEF患者時(shí)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，達(dá)到目 標(biāo)劑量時(shí)可進(jìn)一步改善預(yù)后。應(yīng)盡可能逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量（參 照中國(guó)心衰診斷和治療指南2018 ）或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)期使用，突 然停藥會(huì)導(dǎo)致病情加重。（4 ）心動(dòng)過緩（ 50-60次/min ）和血壓偏低（收 縮壓8590mmHg ）的患者可減少劑量，如果患者容量負(fù)荷過重并出現(xiàn) 利尿劑抵抗邛受體阻滯劑應(yīng)減量。嚴(yán)重心動(dòng)過緩（50次/min 嚴(yán)重 低血壓（收縮壓85mmHg休克、需要使用正性肌力藥物患者應(yīng)停用B 受體阻滯劑。但在出院前應(yīng)再次啟動(dòng)B受體阻滯劑治療。4.1.7醛固

11、酮受體拮抗劑:MRA）推薦HFrEF患者在使用ACEI/ARB、 6受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，若無禁忌證，加用醛固酮受體拮抗劑，可進(jìn)一步 改善癥狀，降低全因死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（，A ）4.1.8鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 （ SGLT-2 ）抑制劑SGLT-2抑制劑治療 可改善HFrEF患者預(yù)后。在目前心衰指南推薦的心衰治療基礎(chǔ)上，加用達(dá) 格列凈可降低HFrEF患者主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)26%、降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn) 8%。加用恩格列凈可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)25% , 降低心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)30%?；谀壳把C證據(jù)，對(duì)NYHA心功能分級(jí)級(jí)的心衰加重的HFrEF患 者，推薦使用SGLT-2抑制劑

12、（達(dá)格列凈，10mg,每日1次或恩格列凈 10mg;每日1次）（,AX 2型糖尿病伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD )或ASCVD高危因素患者，推薦使用SGLT-2抑制劑以降低 心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(，A 禁忌證：1型糖尿病患者;已知對(duì)藥物過敏；妊娠或哺乳期婦女; eGFR30ml/( min-1.73m2 )患者禁用達(dá)格列凈;eGFR20ml/( min-1.73 m2 )患者禁用恩格列凈。4.1.9新型可溶性鳥昔酸環(huán)化酶(sGC )刺激劑適應(yīng)證：維立西呱適用于治療慢性心衰患者(NYHA心功能分級(jí)級(jí)、LVEF45% ),在發(fā)生心力衰竭住院或靜脈利尿劑治療后，以降低心血管 死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

13、使用方法:起始劑量為2.5mg/d、第2周上調(diào)至5 mg/d、第4周上調(diào)至目標(biāo)劑量10mg/d ,此后每4周對(duì)血壓與臨床癥狀 進(jìn)節(jié)平估。注意事項(xiàng):由于可能岀現(xiàn)低血壓,不建議將維立西呱與長(zhǎng)效硝酸鹽或 磷酸二酯酶5抑制劑聯(lián)用。妊娠患者禁用，不推薦用于哺乳期患者。4.1.10伊伐布雷定NYHA心功能分級(jí)級(jí)、LVEF35%的竇性心唯患者，合并以下情況之 一可加用伊伐布雷定：（1 ）已使用ACEI/ARB/ARNI. B受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，B受 體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，竇性心律，心率仍270次/min （a , B ）; （ 2 ）竇性心律，心率Z70次/min ,對(duì)B受體阻滯劑

14、禁忌或不能 耐受者（a , C I4.1.11地高辛洋地黃類藥物可改善心衰患者的癥狀，降低HFrEF患者住院風(fēng)險(xiǎn),也可用 于控制房顫患者的心室率。使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，建議維持在 0.50.9|jg/L。4.2心衰的非藥物治療4.2.1心臟再同步化治療（CRT）藥物優(yōu)化治療至少3個(gè)月后仍有心衰 加重癥狀的HFrEF患者應(yīng)該評(píng)估有無CRT治療適應(yīng)證，以改善癥狀、提 高生活質(zhì)量及降低心衰死亡率。希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏包括了 希氏束起搏（HBP ）和左束支起搏（LBBP ）,是生理性的心室起搏方式, 相比傳統(tǒng)的右心室起搏可獲得更好的電和機(jī)械同步性。4.2.2房顫的節(jié)律控制房顫導(dǎo)致心衰

15、急性加重，表現(xiàn)為快速心室率和血 流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急電復(fù)律（,C心衰合并房顫患者，在優(yōu)化藥 物治療及室率控制基礎(chǔ)上，若有心衰加重，可以節(jié)律控制（b,BX給予藥 物治療后，如果陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫與心衰加重之間存在明確的相關(guān) 性，應(yīng)考慮導(dǎo)管消融來預(yù)防或治療房顫（a, B 4.2.3房顫的起搏治療房顫導(dǎo)致心衰惡化，對(duì)于強(qiáng)化心室率控制和節(jié)律治療無反應(yīng)及不耐受或不 適合導(dǎo)管消融治療者可以考慮起搏加消融”策略，即再同步化起搏加房室 結(jié)消融（a, B 4.2.4室性心律失常的消融治療室性心律失?？赡苁切乃サ牟l(fā)癥或 原因。頻發(fā)的室性早搏可導(dǎo)致可逆性收縮功能障礙，對(duì)于頻發(fā)室性早搏導(dǎo) 致的心動(dòng)過速心肌病

16、患者，射頻消融室性早搏可改善左心室功能，并可能 改善預(yù)后。4.3心衰常見合并癥的處理心衰患者常合并多種疾病，需盡早識(shí)別出這些疾病并進(jìn)行評(píng)估,判斷其與 心衰預(yù)后的相關(guān)性，進(jìn)行合理轉(zhuǎn)診或遵循相關(guān)指南進(jìn)行治療，常見合并癥 的相關(guān)處理原則見表104.4心衰加重的預(yù)防和管理其重點(diǎn)在于遵循指南進(jìn)行規(guī)范化藥物治療，識(shí)別高危人群，加強(qiáng)隨訪管理和患者教育。心衰加重的高危因素有：高齡、心衰病程長(zhǎng)、心衰病因無法糾正、心肌 梗死病史、合并癥多（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤X既往反復(fù)心 衰入院、NYHA心功能分級(jí)級(jí)或級(jí)、高利鈉肽水平、肝功能不全、腎功能 不全、電解質(zhì)紊亂、改善HFrEF預(yù)后的藥物使用種類不足、劑量不達(dá)

17、標(biāo)、 治療依從性差、未定期隨訪等。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正可逆因素，避免發(fā)生 臨床事件，有助于減少住院、改善預(yù)后。心衰加重患者的管理應(yīng)遵循心衰指南及相關(guān)疾病指南，需要多學(xué)科合作。 再入院風(fēng)險(xiǎn)高的心衰患者推薦多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的管理方案或管理項(xiàng)目（， B）避免使用可引起心衰加重的藥物：如負(fù)性肌力藥物（地爾硫草卓、維 拉帕米非苗體抗炎藥、部分降糖藥（沙格列汀，嚷幽完二酮類 口服 糖皮質(zhì)激素、部分抗腫瘤藥物（蔥環(huán)類等1部分生物制劑（貝伐珠單抗、 拉帕替尼、腫瘤壞死因子-游印制劑等1部分抗心律失常藥物（氟卡尼、 丙毗胺、索他洛爾、決奈達(dá)隆患者缺乏自我管理的知識(shí)和方法是心衰反復(fù)住院的重要原因之一，通過 患者教育，能提高患者的自我管理能力和用藥依從性，改善生活方式（, B ）,有助于預(yù)防心衰加重的發(fā)生，減少再住院次數(shù)和住院