中醫(yī)住院病歷與中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范格式以及范例

1、入院記錄姓名:出生地:性別:常住地址:年齡:單位:民族:入院時間:年月日時婚況:病史采集時間:年月日時職業(yè):病史陳述者:發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出.現(xiàn)病史:根據(jù)主訴分析，疾病發(fā)生，發(fā)展及診療過程，自此次患病出現(xiàn)第一個癥狀開始至就診為止一段時間，按時間先后記錄.起病情況:包括起病時的環(huán)境及具體時間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時,應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時的狀態(tài),如看武打片時,特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時間及程度.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,以及加重

2、的因素.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間,特點及演變過程.診療過程:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術(shù)方式;用藥的名稱,劑量,用法,時間及藥效反應(yīng):經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu),科室名稱等.一般情況:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出.既史往:對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細詢問，并按時間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.內(nèi)分泌系統(tǒng):有無發(fā)育畸

3、形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經(jīng)泌乳,肥胖等病史.循環(huán)系統(tǒng):有無心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史消化系統(tǒng):有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹,腹瀉及黑便史.泌尿系統(tǒng):有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統(tǒng):有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點,鼻衄史.免疫系統(tǒng):季節(jié)性喘促,過敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動障礙史神經(jīng)系統(tǒng):有無意識障礙,肢體痙攣,感覺異常及運動異常史.是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠,緊張,多慮,不悅,恐

4、懼,壓抑.外傷及手術(shù)史:有無手術(shù)及外傷史,有無食物及藥物過敏史.藥過物敏更:應(yīng)當(dāng)記錄引起過敏的藥物名稱，用法，過敏的表現(xiàn)形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數(shù)等.預(yù)防接種史個人史：(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點.(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等.(5)其他重要個人史.婚育史:記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況，如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時間女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況.月經(jīng)史記錄格式為:月經(jīng)生育史:初潮年齡末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)月經(jīng)周期(天)36天

5、、間隔天數(shù)2830天生育史:應(yīng)包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況.病故者應(yīng)寫明死亡年齡及死亡原因家族中有無類似患者，注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細詢問記錄.不允許只寫無特殊記載體格檢查T:C,P:次/分，R:次/分，BP:/mmHg,H:cm,W:kg.一般情況:發(fā)育（正常,不正常）與體型（勻稱型,矮胖型,瘦長型）,營養(yǎng)狀態(tài)（良好,中等,不良）,意識狀態(tài)（清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷）,面容與表情（急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,

6、滿月等）,望神,望色,體位（自動,被動,強迫,輾轉(zhuǎn)）,步態(tài)（走路時的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)）.望形,望態(tài),面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味皮膚黏膜:彈性,顏色（潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失）;濕度與出汗;皮疹（斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹）;皮下出血（瘀點,紫癜,瘀斑,血腫）,蜘蛛痣;皮下結(jié)節(jié)（大小,硬度,部位,活動度,有無壓痛）,皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài);毛發(fā)淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)（耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩）數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動度,表面是否光

7、滑,有無紅腫,壓痛和波動,是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(fā)（顏色,色澤,疏密度,有無脫發(fā),脫發(fā)的類型）,頭顱大小,形態(tài),壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼（水腫，運動，下垂，閉合不全，瞼內(nèi)翻），眼球（凸出,凹陷,運動,震顫,斜視）,結(jié)膜（充血,水腫,蒼白,出血,濾泡）,鞏膜,黃疸,角膜（混濁,瘢痕,反射）,瞳孔（大小,形態(tài),對稱,對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）,眼球（外型和運動）.耳:耳郭，中耳，聽力，分泌物，乳突壓痛.鼻:外形，鼻翼扇動,畸形,阻塞,鼻竇壓痛，分泌物,出血.口腔：口唇（顏色，皰疹，皸裂,潰瘍）,氣味，牙,牙齦,舌體,舌質(zhì)，舌苔，口腔黏膜,扁桃體（大小，充血，分泌物,假膜）,咽（色澤，

8、分泌物,反射）,喉（發(fā)音）.頸部:對稱,強直,頸靜脈怒張,頸動脈異常搏動,氣管位置,甲狀腺（大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結(jié)節(jié),震顫和血管雜音）.胸部:胸廓（對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛）,呼吸（頻率,節(jié)律,深度）,胸壁（靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆）,乳房（大小,對稱,外表,乳頭狀態(tài),有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動等）.肺部:望:呼吸類型，呼吸頻率，深度及節(jié)律，運動（兩側(cè)對比）,肋間隙增寬或變窄.觸:語顫，胸膜摩擦感，皮下捻發(fā)感.叩:叩診音（清音，濁音，實音，鼓音，過清音,空甕音，破壺音，濁鼓音）,肺上界，肺下界移動度.聽:呼吸音（性質(zhì)，強弱

9、，異常呼吸音）,病理性肺泡呼吸音，病理性支氣管呼吸音，病理性支氣管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音，哨笛音）,濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導(dǎo)心臟:望:心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍及強度，負性心尖搏動觸:心尖搏動的性質(zhì)及位置，范圍，節(jié)律，頻率及強度，震顫（部位,期間,如舒張期,收縮期）,心包摩擦感叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右（cm）肋間左（cm）2-3II2-33HI3.5-4.54W5-6V7-9MCL=8-10（cm）（鎖骨中線居正中線）聽:心率（快,緩）,心律（不齊，絕對不齊,早搏）,心音（強度，第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音）,心包摩擦

10、音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音（舒張期,收縮期）,雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時期,最響部位,性質(zhì),傳導(dǎo)方向,強度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況，肝-頸靜脈反流征，毛細血管搏動征.觸:脈象,橈動脈的頻率，節(jié)律（規(guī)則，不規(guī)則，脈搏短促）,有無奇脈，左右橈動脈搏動的比較,動脈壁的性質(zhì)，緊張度,硬度.聽:槍擊音與杜氏雙重雜音，血管雜音周圍血管征.腹部:望:外形（腹平，膨隆，凹陷，瘢痕）,呼吸運動，腹壁靜脈（怒張,曲張）,腹壁皮膚（皮疹,腹紋）,臍的狀態(tài),疝,蠕動波,上腹部搏動觸:腹壁緊張度，喜按，拒按，壓痛，反跳痛，液波震顫，腹部腫塊（部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動度）.

11、肝臟:大?。y定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線上劍突至肝下緣的距離）,質(zhì)地（質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬）,表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動,肝區(qū)摩擦感.膽囊：大小,形態(tài),壓痛,墨菲征（Murphysign）,庫瓦西耶征(Courvoisiersign).脾臟:大小（以左肋緣下多少厘米（cm）表示,巨脾可以畫圖表示）,質(zhì)地,表面形態(tài),有無壓痛及摩擦感.腎臟:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),敏感性和移動度.輸尿管:壓痛點（季肋點,上輸尿管,中輸尿管,肋脊點,肋腰點）;膀胱,胰臟觸診;麥?zhǔn)宵c壓痛;腹部包塊（部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關(guān)系）.叩:肝濁音界（上,下界）,肝區(qū)叩擊痛，

12、胃泡鼓音區(qū)，脾臟叩擊痛，腎臟叩擊痛，膀胱叩診，移動性濁音，高度鼓音,Traubcs鼓音區(qū).聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）（正常，增強，減弱或消失），振水音，血管雜音,摩擦音,搔彈音脊柱:側(cè)凸,后凸,活動度,運動等,壓痛與叩擊痛四肢與關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)變形（梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻）,形態(tài)異常杵狀指（趾）,匙狀甲,靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)（紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強直）,水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指（趾）甲（榮枯,色澤,形狀）等.外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器（根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查）.神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)（視野,眼底）

13、,動眼神經(jīng),滑車神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),舌下神經(jīng).感覺功能:淺感覺（痛覺，溫度覺,觸覺）,深感覺（運動感覺,位置感覺，振動感覺）,復(fù)合感覺（定位覺,立體覺，兩點鑒別覺，圖形覺）.運動功能:隨意運動，被動運動,不隨意運動.=神經(jīng)反射:淺反射（角膜反射，腹壁反射，提睪反射）,深反射（肱二頭肌反射，肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射，膝反射及踝反射）,病理反射巴彬斯基征（Babinskisign）,奧本海姆征（Oppenheimsign）,戈登征（Gordonsign）,查多克征（Chaddocksign）,貢達征(Gondasign),霍夫曼征(Hoffman

14、nsign),肌陣攣(myocIonus,腦膜刺激征|頸強直(cervicalrigidity),凱爾尼格征(Kernigsign),布魯津斯基征(Beudzinskisign),拉塞格征(Laseguesign)，自主神經(jīng)功能|（眼心反射,臥立位試驗,皮膚劃痕試驗，豎毛反射,心率變異性）等.?？魄闆r:詳細,全面描述?？萍膊〉年栃?陰性體征,標(biāo)志性體征不得漏項,必要時以圖示說明.各關(guān)節(jié)特殊檢查脊柱檢査:頸椎及腰椎活動，抬物試驗，床邊試驗(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗,直腿抬高試驗,椎間孔擠壓試驗,臂從牽拉試驗,屈頸試驗等.髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas征4字試驗(Feber征),站立提腿試

15、驗(Trendelenburg試驗),Nelaton線等.膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗，側(cè)方加壓應(yīng)力試驗，抽屜試驗，麥?zhǔn)?McMurray)征等.肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas征.肘關(guān)節(jié)檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線輔助檢查：XXXX年XX月XX日XXX醫(yī)院,血常規(guī)結(jié)果.年月日醫(yī)院,尿常規(guī)結(jié)果.年月日醫(yī)院,心電圖.年月曰醫(yī)院,X線結(jié)果.年月日醫(yī)院,生化檢查結(jié)果.年月日醫(yī)院,其他檢查結(jié)果住院醫(yī)師：XXX另起一頁首次病程記錄格式1、（第一行）頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、分。居中書寫首次病程錄。2、（第二行）空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時間、方式。3、（

16、第三行或第四行）頂格書寫病例特點（為與后面的診斷與診療計劃呼應(yīng)可標(biāo)寫數(shù)字，如一、病例特點），后接病例特點各項內(nèi)容。病例特點具體內(nèi)容與格式為：1）患者系（嬰幼兒、青年、中、老年），男/女性，病程有多長時間（不需重寫主訴或現(xiàn)病史）。2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。4）體格檢查：四測值（T、R、P、Bp），神志、反應(yīng)、和陽性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。4中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及類證鑒別。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對主病總結(jié)歸納四診資料,對

17、病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,得出辨證結(jié)論.類證鑒別:包括疾病和證型的鑒別.不少3種。5、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內(nèi)容按病史，癥狀，體征，輔助檢查進行鑒別診斷的疾病至少3種.如果患者有多種疾病時,只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對所有疾病進行分析。6、初步診斷：中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷，中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷.當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.西醫(yī)診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為待查,應(yīng)在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷.書寫要求同入院記錄診療計劃:指主要的治療方案，以及為明確診斷需要做的各種檢査治

18、療，依本次疾病的特點制定相應(yīng)的方案要有針對性,要寫具體內(nèi)容,不得過于簡單.內(nèi)容如下:擬查項目;治療:列出西醫(yī)治療原則，藥物及有關(guān)內(nèi)容;中醫(yī)的治法，方藥;對調(diào)攝，護理，生活起居中宜忌的具體要求.首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。X年X月X0X時XXX主治醫(yī)師查房患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當(dāng)天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報告，寫全，逐一對異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現(xiàn)支持，暫無處理，下次復(fù)查”然后是XX主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報告寫進去。最后接

19、治療意見，當(dāng)天做的醫(yī)囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動）最后加句加強病情觀察，最后簽名。日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；2）患者反映（主訴）；3）主要癥狀和體征變化；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；5）診療、操作情況；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；7）治療效果的觀察和分析；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由；9）臨時處理的依據(jù)、方法和效果；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；11）有關(guān)病史的補充資料；12）修正診斷或補充診斷及其依據(jù)；13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。+科

20、主任查房今日+主任醫(yī)師查房,聽取匯報，詳細查體:患者一般情況，二便情況,查體情況,病情變化分析病情指出:指示:遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求專科檢查本?？茩z查的重點是神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)等的檢查.四診中應(yīng)補充體表壓痛點;辨證依據(jù)中應(yīng)有經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容.治法治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細記錄補瀉方法,留針時間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時間,施灸壯數(shù);電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據(jù)患者具體情況加以重點描寫。交班記錄(標(biāo)題，居中)：患者姓名，性別，年齡，主訴，入院日期,交班日期.入院后扼要病情小結(jié),包括入

21、院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.入院診斷.診療經(jīng)過.包括入院后診斷變更的理由,以及已經(jīng)完成和正在進行的治療.目前情況,存在問題及診治過程中的難點.目前診斷.交班注意事項.醫(yī)師簽名.2.接班記錄:要求由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，格式要求同交班記錄重點描述接班后的四診和體檢所見,擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施.接班記錄(標(biāo)題,居中):患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.扼要地進行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷.診療經(jīng)過,包括已經(jīng)完成的療程和正在進行的治療.接班后對病史和體檢的補充和更正.目前診斷.診療過程中還存在的問題.接班治療計劃和注意事項.醫(yī)師簽min

22、g.注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,應(yīng)寫交接班記錄同一科室由監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫交班記錄.六,轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成.轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃,醫(yī)師簽名等.1轉(zhuǎn)出記錄(標(biāo)題，居中)患者姓名，性別，年齡，主訴，入院

23、時間，轉(zhuǎn)出時間，轉(zhuǎn)入科別.入院時情況.入院診斷.診療經(jīng)過.目前情況,包括查體和轉(zhuǎn)科理由.轉(zhuǎn)科診斷,本科病在先,他科病在后.轉(zhuǎn)科后注意事項.醫(yī)師簽名.2.轉(zhuǎn)入記錄(標(biāo)題，居中)患者姓名，性別，年齡，主訴，入院時間，轉(zhuǎn)出科別，轉(zhuǎn)入時間.轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施.轉(zhuǎn)入原因.目前情況,目前診斷.轉(zhuǎn)入后診療計劃及措施.醫(yī)師簽名.注意:轉(zhuǎn)出記錄的重點應(yīng)放在患者當(dāng)時的病情及注意事項,而轉(zhuǎn)入記錄的重點是轉(zhuǎn)入本科后根據(jù)病情制定的診療計劃.七,階段小結(jié)書寫格式及要求階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期,小結(jié)日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況

24、,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,診療計劃,醫(yī)師簽名等.階段小結(jié)(標(biāo)題,居中)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,已住院天數(shù).入院診斷.入院后病情變化和診療經(jīng)過.診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷.目前存在的問題.今后診療計劃和注意事項.(7)醫(yī)師簽名.注意:患者住院30天內(nèi)必須有階段小結(jié).當(dāng)患者檢查和治療告一段落,可以提前進行階段小結(jié),也可以推后12天,但不得超過33天.交(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),再次階段小結(jié)的時間應(yīng)以轉(zhuǎn)入或交班記錄時間為基礎(chǔ)進行計算.。中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名：性別：年齡：科別：年月日（一般信息按門診通用病歷要求填寫）主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）

25、及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷但門診三次，仍未確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。中醫(yī)治療：1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標(biāo)示

26、“自擬方”字樣。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意春夏秋冬走健康之路看四季養(yǎng)生網(wǎng)健康飲食養(yǎng)生問題母嬰保健養(yǎng)生小常識注意事項等。2、中成藥3、非藥物療法醫(yī)囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建等。醫(yī)師簽名（蓋章）：XXX初診記錄中醫(yī)門診病歷書寫格式及內(nèi)容參照：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病案規(guī)范首診模板年月日科別住址：姓名性別年齡職業(yè)藥物過敏史：主訴：同住院病歷。病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體

27、征。特別要注意舌象、脈象。實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：包括疾病診斷及證候診斷。西醫(yī)診斷：處理：（1）中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。（2）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（3）進一步的檢查項目。（4）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。醫(yī)師簽名：復(fù)診模板年月日科別住址：姓名性別年齡職業(yè)藥物過敏史：復(fù)診：患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn)。（不能寫病情同前）病史：病史同前，四診后的病情變化。體格檢查：著重記錄陽性體征的變化和新出現(xiàn)陽性體征。實驗室檢查：需補充的輔查。診斷：同初診。處理：同初診。醫(yī)師簽名：注：急診病歷時間到分鐘，婦女注意月經(jīng)等婦科檢查。范例一主訴：咳嗽3天

28、。病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。診斷：咳嗽（風(fēng)寒夾濕）治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳方：杏蘇散加減藥：蘇葉10防風(fēng)10杏仁10桔梗10藿香10蒼術(shù)10厚樸10甘草10大火3碗水煎15分鐘分3次溫服小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷姓名余華爾性別男年齡48歲住址小海鎮(zhèn)小張關(guān)村就診時間2013-8-31上腹部脹痛10天，伴頭昏、黑便1次?；颊咦匀ツ瓿醢l(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后1-2小時左右發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約30分鐘，

29、服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。體檢神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm,脾未觸及，無壓痛。脈細數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白檢驗血紅蛋白80g/L，糞隱血試驗+。辨證分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食則安,目前神疲乏力,四肢不溫,脈細數(shù),舌質(zhì)偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虛寒,病久脈絡(luò)受損,氣病及血,陽絡(luò)傷則血上溢,陰絡(luò)傷則血下溢,上下交損,營血虧耗,則頭暈?zāi)垦?心悸汗出。處理：1.測血壓、脈搏1/4h2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則,先擬化瘀通絡(luò),活血止血：云南白藥0.5qid3.5%葡萄糖鹽水

30、500ml+止血芳酸ml靜脈滴入，立即10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入初步診斷中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）眩暈（氣血兩虧）西醫(yī)診斷：急性上消化道出血消化性潰瘍雞內(nèi)用藥：黨參炒白術(shù)茯苓陳皮炒六曲炒山楂金炒枳殼炒薏苡仁白芨炒仙鶴草炙烏賊骨醫(yī)生：小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷范例三陳XX男，14歲。某日放牧中，突然發(fā)熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項背強急、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療23日，癥狀反劇，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科，二日內(nèi)昏厥數(shù)次，以至大渴引飲、譫言妄語、診斷為結(jié)核性腦膜炎。脈象及癥候：患者意識已經(jīng)渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發(fā)熱已過40度以上。脈浮緊、無汗、體疼、項背直、腹痛拒按而未

31、至堅滿、頭痛欲裂、嘔吐不止、口苦大渴、大便秘結(jié)、尿利減少而如血（以上為其母口述）。用藥：葛根加半夏湯合白虎湯。結(jié)果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至38.5度。翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次，原方再服。午后熱退至36.8度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。雙目仍緊閉，呻吟不已。是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài)，據(jù)云當(dāng)時夜深請不到醫(yī)生，延至甦醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。第三日原方，漸復(fù)常態(tài)。第四六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復(fù)正常，而痛已盡去。第八日因微渴、尿利減少，轉(zhuǎn)用豬苓湯。葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗白虎湯：知母、石膏、甘草、粳

32、米大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗桃仁承氣湯：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石范例四鄭XX,7歲，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜，素患下肢關(guān)節(jié)炎?；純弘m非絕對強健，平素?zé)o病。發(fā)病情形某日突發(fā)高熱至40度左右，頭痛如劈、項背強硬、嘔吐不止、且時發(fā)痙攣。急延西醫(yī)，斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓，注射服藥，病勢愈劇，五天后限入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告絕望。脈象及癥候患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。用藥：真武湯。結(jié)果：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢

33、中患兒自行下床解大便矣。第二日仍頭痛微渴，肢節(jié)疼痛。少停進稀粥，精神頗佳第二日仍用前方二劑，頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除，與平時無異。續(xù)服前方共三晝夜六服。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖，諸病盡愈。備注：真武湯為少陰病汎用的處方，能振起極度沉衰的新陳代謝，堪稱中醫(yī)的強心劑。真武湯：茯苓2.0朮1.5白芍1.5附子1.0生姜1.5小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗范例五王XX,30歲發(fā)病情形肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之，是夜陷于但欲寐，即卷臥不欲起，全身顯得疲倦脫力，頭腦蒙矓，意識渾濁。脈象及癥候患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反

34、覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。用藥真武湯。結(jié)果一帖見效，隔日往診，見其自起進稀粥矣。范例六多發(fā)性腹痛年齡性別男，45歲。本務(wù)農(nóng)，后棄農(nóng)就工，體質(zhì)弱健。發(fā)病情形自四五年前屢發(fā)腹痛，各西醫(yī)診為胃炎，然百方治療均不能根治。脈象及癥候胃痛時流動于臍的上下周圍。此外則心下痞硬、胸脅苦滿、口苦咽干、大便艱澀、小便不利、脈沉弦、舌無苔。用藥黃連湯加大黃白朮二劑。結(jié)果全治備注以上癥狀，以今日觀之，非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝。不知當(dāng)時何以用黃連湯而收效，自覺慚愧。黃連湯治胃炎，便秘者加大黃，下痢者加茯苓，是一般原則。黃連湯：黃連、干姜、桂枝、半夏、甘草、人參、大棗;大柴胡湯：柴胡、黃芩

35、、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗范例七重癥神經(jīng)衰弱年齡性別女，40+歲，久患神經(jīng)衰弱，體格瘦小。為一敏感性婦人（言語絮絮而反覆，錯亂不休）。發(fā)病情形去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院，據(jù)云稍有起色。因醫(yī)師應(yīng)征入營而退院。近數(shù)年因關(guān)心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，繼則居恒頭漲腦昏，心神恍惚，憂愁苦悶，悲喜無常。脈象及癥候入本年來，恒通夜不能入眠，容易驚恐，動輒氣喘如有物從臍上上沖胸部，因而呼吸幾至窒息（按此可推定奔豚），發(fā)作時身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸，寡言笑，頭眩心悸，居恒胃部膨滿、喜噫食臭、心下嘈雜、吞酸、腹中雷鳴、

36、便秘。用藥甘草瀉心湯。結(jié)果胃癥狀與精神癥狀同時痊愈，連服四帖睡眠大佳，各病俱除。備注主訴的前部，屬于金匱要略的狐惑病，甘草瀉心湯證。后部之胃腸癥狀，又屬傷寒論的甘草瀉心湯證。范例八楊XX,女，22歲，體質(zhì)營養(yǎng)俱佳良，平素容易下痢不消化便。發(fā)病情形繞臍周圍疼痛下痢、頭痛腰酸、疲勞倦怠、腹脹、腹中雷鳴、心下痞硬、心中煩悶、多夢、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。用藥生姜瀉心湯。結(jié)果二帖而全治，一年多不再下痢。備注生姜瀉心湯。在金匱要略是治狐惑，相當(dāng)今日的神經(jīng)衰弱。在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑生姜瀉心湯：半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗、黃連、干范例九流感并發(fā)支氣管肺炎年齡48歲，性別男，少時即體弱多病，

37、宿有喘息，年僅48，已有老衰氣象，曾以肺病咯血。發(fā)病情形當(dāng)時流行感冒普遍.脈象及癥候顏面蒼白幽微惡寒、微熱、手足冷、脈細微、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒，睡態(tài)蒙矓（正是傷寒論少陰病之但欲寐狀態(tài)）用藥投以少陰病真武湯三劑結(jié)果精神振作，食事稍進，諸種少陰病態(tài)漸減。再發(fā)病情形其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長治肺病，專程求診。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴張，須先注射盤尼西林，患者因?qū)乙蜃⑸浔P尼西林引發(fā)心臟悸動，幾至呼吸窒息，經(jīng)醫(yī)師再三勸說，于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半，即兩眼翻白、手足逆冷、面呈紺紫色，陷于人事不省。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射。脈象及癥候發(fā)熱（約40度），惡寒戰(zhàn)栗、喘而自汗、脈仍微細

38、、意識蒙矓。用藥麻黃附子細辛湯合真武湯結(jié)果熱退惡寒除喘亦差。翌日其子由臺大醫(yī)院回家取其痰唾往臺大檢查，結(jié)果認(rèn)為氣管支肺炎，指定每二小時服米國仙丹二粒，第一服后熱再發(fā)，喘再起，勉強再服第二劑，癥狀轉(zhuǎn)劇，經(jīng)我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥。前方連服六七日后接近治愈階段。此后余熱未盡，稍有喘氣，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復(fù)。真武湯：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍麻黃附子細辛湯：麻黃、附子、細辛小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗蘇子降氣湯：半夏、蘇子、甘草、肉桂、前胡、厚樸、陳皮、當(dāng)歸、生姜小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷姓名王美英性別女年齡50歲住址雪山鎮(zhèn)就診時間2013-9-6勞動者貧家主婦，骨骼雖粗大，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無光澤，自云未嫁時每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽，嫁后因夫家赤貧無法就醫(yī)，加以操勞過度，以致身體漸虛，咳