心力衰竭課件

1、心力衰竭Heart Failure （HF）心力衰竭的概念 指靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)心臟損害或心室負(fù)荷過重，引起心排出量減少，不能滿足組織代謝需要的綜合征。臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血及組織灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。 心功能不全和心衰的區(qū)別病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌病 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓 容量負(fù)荷過重：瓣膜反流、內(nèi)外分流、血流量增多誘因感染 呼吸道感染最常見心律失常 心房顫動常見，嚴(yán)重的緩慢性 心律失常也可誘發(fā)血容量增加 攝鈉鹽過多或輸液過多過快過度的體力勞累或情緒激動治療不當(dāng)

2、不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幵行呐K病變加重或并發(fā)其他疾病病理生理血流動力學(xué)異常Frank-Starling機(jī)制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18神經(jīng)體液的代償機(jī)制 交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS） 腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS） 心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）、 精氨酸加壓素（AVP）、內(nèi)皮素（EP）心臟損害和心室重構(gòu)病理生理舒張功能不全的病理生理主動舒張功能障礙 鈣離子外流需耗能，心肌缺血時收縮功能減退伴有舒張功能降低心室肌順應(yīng)性減退 高血壓、冠心病時左室舒張壓過高，影響左室充盈，收縮功能正常臨床分型急性和慢性心衰左心衰、右心衰和全心衰收縮性和舒張性心衰A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查

3、提示有輕度心血管病C級：有中度心血管病的客觀證據(jù)D級：有嚴(yán)重心血管病的表現(xiàn)AHA（美國心臟病協(xié)會）分級方案第一節(jié) 慢性心力衰竭【流行病學(xué)】是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因西方國家主要以高血壓，冠心病為主我國過去以心瓣膜病為主，今年來其所占比例下降，而高血壓，冠心病上升 慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)一 左心衰竭（一）癥狀1、程度不同的呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫2、咳嗽、咳痰和咯血3、心排血量降低的表現(xiàn)（二）體征1、肺部濕性啰音，伴哮鳴音2、心臟體征 ：心臟固有體征、心率增快、P2亢進(jìn)、舒張期奔馬律左心衰竭右心衰竭癥狀： 消化道癥狀

4、-食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、尿少、夜尿多、體重增加體征： 三水：水腫、胸水、腹水兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張其他：右心奔馬律、收縮期吹風(fēng)性雜音、 紫紺全心衰左右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在實(shí)驗(yàn)室檢查（一） X線心電圖檢查心房、心室擴(kuò)大心律失常心臟超聲檢查EF40%E/A18 mmHg肺淤血 12mmHg體循環(huán)淤血25 mmHg重度肺淤血CI：2.6-4.0 L/min*mm30 mmHg肺水腫2.2 L/min*mm低心排血量癥狀其他檢查手段及方法放射性核素檢查有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查:漂浮導(dǎo)管測：CVP、PCWP、CO、CI診斷及鑒別診斷診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查。應(yīng)有

5、明確的器質(zhì)性心臟病診斷。鑒別診斷1 支氣管哮喘 ：年齡、病史、癥狀、體征2 肝硬化伴下肢浮腫3 心包積液、縮窄性心包炎心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素治療原則 不僅緩解癥狀，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少神經(jīng)體液因子的過度激活。提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑；降低死亡率。二 治

6、療方法病因治療：治療基本病因，消除誘因。一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入藥物治療： 1、利尿劑： 緩解淤血，減輕水腫 保鉀、排鉀、注意電解質(zhì)平衡 2、擴(kuò)血管藥物（1）ACEI和ARB：阻斷RAS/SNS 減輕前后負(fù)荷，抑制心室重構(gòu)，保鉀作用 注意：腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄，高鉀（2）硝酸酯類：擴(kuò)靜脈，減輕前負(fù)荷；（3）硝普鈉：擴(kuò)靜脈和動脈，減輕前負(fù)荷和后負(fù)荷；從小劑量開始，8-16ug/min，每5-10min增加5-10ug/min,使血壓下降10mmHg，使用時需避光。3、正性肌力藥物（1）洋地黃類藥物原理： 抑制Na+-K + ATP酶 抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)，提高心房、交界區(qū)、心室自律性迷走神經(jīng)興奮種

7、類：快速：西地蘭中速：地高辛適應(yīng)癥中、重度收縮性心力衰竭患者，伴有心房顫動是最好指征代謝異常所致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳 肺心病效果欠佳禁忌癥 預(yù)激伴房顫及病竇綜合癥 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯 肥厚型梗阻型心肌病 單純重度二尖瓣狹窄 急性心肌梗死24小時內(nèi) 洋地黃中毒洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常：典型表現(xiàn)為快速異位心律加不同水平的傳導(dǎo)阻滯胃腸道癥狀：納差最先出現(xiàn)、 惡心、 嘔吐 神經(jīng)癥狀：頭痛、乏力、黃視、綠視洋地黃中毒處理立即停藥，單發(fā)室早，一度AVB可自行消失快速性心律失常，如血鉀降低可靜脈補(bǔ)鉀，如不低可用利多卡因電復(fù)律禁用傳導(dǎo)阻滯及心律失常者可用阿托品（2）非洋地黃類正性肌力藥腎上

8、腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，氨力農(nóng)3 、受體阻滯劑 阻斷SNS，抑制心室重構(gòu)急性心力衰竭概念：急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征病因：與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性返流高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等病理生理 心肌收縮力突然減弱或左室瓣膜急性返流心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓升高，急性肺水腫。臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸急促 強(qiáng)