2022高血壓合并冠心病患者血壓管理中國(guó)專家共識(shí)（全文）

1、一、高血壓合并冠詞的流行病學(xué)2022高血壓合并冠心病患者血壓管理中國(guó)專家共識(shí)(全文)高血壓是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素之一，且兩種疾病常常并存。二者具有 相同的危險(xiǎn)因素，在病理機(jī)制方面既具有共冋性，又存在復(fù)雜的交互關(guān)系。 然而，高血壓和冠心病共病患者的降壓?jiǎn)栴}有其特殊性。高血壓患者常伴 有左心室肥厚，進(jìn)而導(dǎo)致心肌氧耗增加以及冠脈微循環(huán)障礙，當(dāng)合并冠心 病時(shí)冠脈血供減少,更易發(fā)生心肌缺血。降壓可以減少心肌負(fù)荷及心臟事 件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，高血壓合并冠心病患者適宜的降壓目標(biāo)及優(yōu)化的降壓策 略是預(yù)防心血管事件再發(fā)的關(guān)鍵。本共識(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)，參考2017年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì) (American Co

2、llege of Cardiology , ACC ) /美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association ,AHA 2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology , ESC )與歐洲高血壓學(xué)會(huì)(European Society of Hypertension , ESH )高血壓指南以及2018年中國(guó)高血壓防治指南 和2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)國(guó)際高血壓實(shí)踐指南，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí) 踐經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)多次組織冠心病、 高血壓領(lǐng)域?qū)＜矣懻撟珜懥吮竟沧R(shí)。本共識(shí)針對(duì)確診冠心病的高血壓人群，旨在幫助內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范

3、化診治冠心 病患者的血壓?jiǎn)栴},優(yōu)化冠心病患者二級(jí)預(yù)防中的血壓管理，最大程度地 減少共病患者的心血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善其臨床結(jié)局。中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019顯示，中國(guó)心血管疾病現(xiàn)患病人數(shù) 3.3億，死亡率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，其中高血壓2.45 億，冠心病1100萬；中國(guó)成人高血壓患病率為27.9% ,男性高于女性， 患病率隨年齡增加而升高。高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)冠心病 患者也常合并高血壓。中國(guó)人群研究顯示穩(wěn)定性冠心病患者高血壓的患病 率高達(dá)60%以上。我國(guó)住院的冠心病患者約71.8%合并高血壓,門診就 診的高血壓患者約30%合并有冠心病。二、高血壓與冠/通的

4、發(fā)病機(jī)制高血壓參與冠心病發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制包括:(1)遺傳因素：研 究發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因多態(tài)性與高血壓患者發(fā)生冠心病密切相關(guān)。目前已知腎素 -血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin- aldosterone system , RAAS )基因的多態(tài)性,特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，血管緊張素II受體和 血管緊張素原的基因多態(tài)性與冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此外,過氧化物酶 增殖體激活受體(peroxisome proliferator-activated receptor ,PPAR 內(nèi)皮素-1等基因多態(tài)性都與冠病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。(2 )血流動(dòng)力學(xué)因素： 血壓升高時(shí)血管內(nèi)血流量和血流速

5、率變化可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞剪切力的 變化。早期是一種適應(yīng)過程，但長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)使血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化， 可引起內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血管對(duì)脂類物質(zhì)通透性增加，炎性因子大量分泌，促使動(dòng)脈粥樣硬化形成。同時(shí)血管壁張力增加,誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞増殖， 使血管重塑，導(dǎo)致管壁增厚，順應(yīng)性下降，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展，增 加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3 )神經(jīng)體液機(jī)制：高血壓患者血漿RAAS活性升 高，血管緊張素H ( angiotensin 口，Ang 口)激活細(xì)胞因子和黏附分 子的表達(dá)，引起炎性細(xì)胞聚集，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，繼而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的 形成。此夕卜,內(nèi)皮素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B (transforming growth

6、 factor-p , TGF-p )等體液因子同樣分泌增多,參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。(4 ) 氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激是高血壓和動(dòng)脈粥樣化形成的關(guān)鍵因素。其中，NAD (P)H氧化酶作為活性氧的主要來源，受到機(jī)械因素(如高血壓)或體 液因素(特別是Ang n )影響而激活，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。三、高血壓合并冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(一)血壓評(píng)估診室血壓評(píng)估:診室血壓依然是目前診斷高血壓、高血壓分級(jí)以及觀察 降壓療效的標(biāo)準(zhǔn)和主要依據(jù)。因而規(guī)范的診室血壓測(cè)量是關(guān)鍵。血壓計(jì)推 薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)。血壓袖帶的選擇、血壓測(cè)量的 方法以及血壓水平的分級(jí)參照中國(guó)高血壓防治指南2018推薦方法。

7、 老年人、合并糖尿病以及臨床懷疑有體位性低血壓的患者，應(yīng)該測(cè)量臥立 位血壓。此外，高血壓合并冠心病患者常常合并外周血管的動(dòng)脈硬化，建 議必要時(shí)可進(jìn)行四肢血壓和血管功能測(cè)定。家庭血壓評(píng)估:家庭自測(cè)血壓(home blood pressure monitoring , HBPM )是診室血壓的補(bǔ)充，有助于調(diào)整降壓治療方案，提高患者依從性。 家庭自測(cè)血壓可用于評(píng)估日常生活狀態(tài)下的血壓情況，可評(píng)估數(shù)日、數(shù)周、 數(shù)月甚至數(shù)年的降壓療效和長(zhǎng)時(shí)血壓變異，這合患者進(jìn)行長(zhǎng)期的血壓監(jiān)測(cè)。 通過家庭自測(cè)血壓還可以評(píng)估清晨血壓和晚間血壓是否得到有效控制。家 庭監(jiān)測(cè)血壓平均值135/85 mmHg (1 mmHg=0.

8、133 kPa ),可5角診高 血壓和(或)血壓尚未控制。家庭血壓測(cè)量的頻率(次數(shù))、時(shí)間、天數(shù) 參照中國(guó)家庭血壓監(jiān)測(cè)指南。動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估：動(dòng)態(tài)血壓用來評(píng)估日常生活狀態(tài)下全天的血壓水平(包 括清晨、夜間血壓)，更能準(zhǔn)確反映真實(shí)的血壓水平。應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓還能 夠識(shí)別白大衣高血壓和隱匿性高血壓。硏究證實(shí)，與診室血壓相比,動(dòng)態(tài) 血壓對(duì)心血管事件及心血管死亡有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。動(dòng)態(tài)血壓的高血壓診 斷標(biāo)準(zhǔn)為：24 h平均血壓130/80 mmHg ;白天135/85 mmHg ;夜 間 120/70 mmHg。高血壓合并冠心病的患者具有清晨高血壓和夜間高血壓等臨床特點(diǎn)，研究 證實(shí)非杓型血壓的冠心病患者發(fā)生隱匿

9、性和夜間心肌缺血的概率較高。血 壓變異性(blood pressure variability , BPV )是指血壓的波動(dòng)程度。血 壓變異性與急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome , ACS )患者住 院期間發(fā)生主要心血管事件(major adverse cardiovascular events , MACE)有關(guān)。BPV較高的患者更易發(fā)生高血壓急癥、左室功能減退和月市水腫等不良事件且晨峰高血壓250 mmHg與住院期間MACE事件相關(guān)。 我國(guó)人群動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)（742例）分析發(fā)現(xiàn)高血壓合并冠心病人群反杓型 血壓比例為52.7%。進(jìn)一步干預(yù)異常的血壓節(jié)律可以逆轉(zhuǎn)左室

10、肥厚。推薦建議對(duì)于高血壓合并冠心病患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，首先要進(jìn)行系統(tǒng)的 血壓水平評(píng)估，包括診室血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，避免單一測(cè)量方式導(dǎo)致的 結(jié)果偏倚。血壓評(píng)估不僅能夠明確血壓升高的程度,同時(shí)也會(huì)避免低血壓 可能導(dǎo)致的器官損傷。（二）心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高血壓合并冠心病的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括以下兩個(gè)方面:（1）不同臨床類 型冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（2）合并不同臨床疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。系統(tǒng)評(píng)估共病 患者心血管風(fēng)險(xiǎn)以指導(dǎo)臨床治療。1.高血壓合并不同臨床類型冠心病的心血管風(fēng)險(xiǎn)：高血壓是冠心病的危險(xiǎn) 因素，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中起著非常重要的作用，當(dāng)兩種疾病 共存時(shí),患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)驟增。不同類型冠心病人群心血

11、管危 險(xiǎn)分層不同，其再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)不同。ACS患者（包括ST段抬高型 心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛）屬于極高危人群；1年內(nèi)冠狀動(dòng)脈事件再發(fā)生率12.5% , 2年內(nèi)死亡率5.2%。急性心肌梗死 患者30 d內(nèi)年齡標(biāo)化病死率為9.7%。針對(duì)ACS患者的GRACE研究發(fā)現(xiàn)， 合并有高血壓的冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常者的1.2倍。穩(wěn)定性冠心 病（包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和ACS后的穩(wěn)定階段）屬于高危人 群。ACTION研究也發(fā)現(xiàn)與正常血壓者相比,高血壓合并穩(wěn)定性冠心病患 者的不良心血管事件（包括心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、心血管死亡） 發(fā)生率更高。目前，現(xiàn)有指南未對(duì)高

12、血壓合并冠心病人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn) 行分類評(píng)估，共病患者的血壓管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同 病因予以個(gè)體化降壓治療?！就扑]建議】對(duì)于不同類型的冠心病，其風(fēng)險(xiǎn)程度的差異影響血壓治療的 靶目標(biāo)水平和藥物選擇。因此,在制定患者的降壓治療方案時(shí)，需要考慮 冠心病的不同臨床分型。2.高血壓合并冠心病同時(shí)合并不同臨床疾病的心血管風(fēng)險(xiǎn)：高血壓合并冠 心病患者又常并發(fā)多種臨床疾病,多病共存患者預(yù)后更差。臨床最常見的 伴發(fā)疾病有糖尿病、慢性腎臟疾?。–KD 1腦卒中和周圍血管病:（1） 糖尿病是冠心病的等危癥。研究顯示超過60%的2型糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)心 血管疾病,致死性冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者女性增

13、加3.5倍，男性 增加2.06倍。對(duì)于高血壓合并冠心病的患者，若同時(shí)合并糖尿病發(fā)生心 血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加1.77倍。（2 ） CKD是冠心病常見的合并疾病，CKD 合并冠心病的患者比例可達(dá)24.5%。終末期腎病患者易患心肌梗死，且冠 狀動(dòng)脈三支病變發(fā)生率更高。隨著腎功能的下降,全因死亡及心血管事件 的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于高血壓合并冠心病的患者，若同時(shí)合并腎功能不全發(fā)生 心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍。(3 )腦卒中是我國(guó)高血壓人群最常見的并 發(fā)癥,高血壓患者腦卒中的發(fā)生率為30.0% ,降壓治療可使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 降低30%。一項(xiàng)針對(duì)老年患者的回顧性調(diào)查結(jié)果顯示,32%的冠心病患者 合并缺血性腦卒中，5

14、6%的缺血性腦卒中患者合并冠心瞞。腦卒中或短暫 性腦缺血(TIA)患者1年心肌梗殂口血管性死亡高達(dá)1.7%。對(duì)于高血壓 合并冠心病的患者，同時(shí)合并腦卒中發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加1.43倍。(4 )有癥狀的周圍血管病也是冠心病的等危癥。研究發(fā)現(xiàn)8.1%的冠心病 患者合并周圍血管病，其院內(nèi)死亡率為0.99% ,院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是不伴周圍 血管病人群的1.383倍。對(duì)于高血壓合并冠心病的患者，同時(shí)合并外周血 管疾病發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加1.27倍。推薦建議不同臨床疾病對(duì)于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重不同，臨床獲益的目標(biāo) 血壓亦有差異，因而高血壓合并冠心病患者應(yīng)依據(jù)并存疾病進(jìn)行心血管風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估。四、高血壓合并冠心病

15、患者的降壓目標(biāo)(一)指南目標(biāo)值推薦高血壓合并冠心病患者的降壓目的是降低心、腦、腎及血管事件和死亡風(fēng) 險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)患者血壓水平及總體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)決定降壓時(shí)機(jī)和目標(biāo)血壓 水平，同時(shí)予以生活方式干預(yù)和冠心病及并存臨床疾病的藥物治療。目前 冠心病相關(guān)的降壓目標(biāo)主要來自國(guó)內(nèi)、國(guó)際高血壓治療指南以及冠心病患 者高血壓治療聲明。近3年來的高血壓指南，包括中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）、 2018年歐洲高血壓管理指南及2020年國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓 實(shí)踐指南均推薦血壓2140/90 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療,目標(biāo)值為 130/80 mmHg。2018中國(guó)高血壓防治指南建議舒張壓（diastoli

16、c blood pressure , DBP ）不低于60 mmHg , 2018歐洲高血壓指南建議 不低于120/70 mmHg。2017年ACC、AHA等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的2017 年成人高血壓預(yù)防、監(jiān)測(cè)、評(píng)估和管理指南提出了高血壓診斷界直的前 移，建議血壓130/80 mmHg時(shí)即啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為130/80 mmHg以下。2015年AHA、ACC、ASH冠心病患者高血壓治療聲明提出，冠心病合并 高血壓的患者，血壓應(yīng)降至140/90 mmHg以下，如果能耐受可降至 130/80 mmHg以下;既往有心肌梗死、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、頸 動(dòng)脈疾病、周圍血管疾病、腹主動(dòng)脈瘤等病史的

17、患者，血壓應(yīng)降至130/80 mmHg ; 80歲以上高齡患者，血壓應(yīng)控制在150/90 mmHg以下，血流 動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ACS和（或）心力衰竭的患者血壓應(yīng)降至140/90 mmHg 以下，DBP不低于60 mmHg?！就扑]建議】結(jié)合最新國(guó)內(nèi)外指南及中國(guó)人群的臨床實(shí)踐，冠心病和高血壓領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)討論建議高血壓合并冠心病患者血壓140/90 mmHg即開 始啟動(dòng)藥物降壓治療，除老年衰弱患者外，如果能耐受血壓可降至 130/80 mmHg ,不推薦DBP低于60 mmHg ,靜息心率宜控制在 5560 次/min。(二)循證證據(jù)來自加拿大一項(xiàng)隨訪10年的大型研究發(fā)現(xiàn),降壓治療能明顯降低冠心病 患者死

18、亡率。European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in patients with stable coronary Artery disease (EUROPA )研究、The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation ( VALUE )研究、Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND

19、)研究等也證實(shí)降壓可以改善高血壓合并冠心病患者預(yù)后, 但是高血壓合并冠心病患者理想的目標(biāo)血壓尚有爭(zhēng)議。針對(duì)ACS人群的前瞻性觀察研究PROVE IT-TIMI 22 ( PRavastatin OR atorVastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction )，納入了 4 162 例 ACS ( ST 段抬高性或非 ST 段 抬高性心肌梗死、高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定性心絞痛)患者，平均隨訪24個(gè)月，研 究發(fā)現(xiàn)ACS患者發(fā)病30 d后血壓水平與心血管事件相關(guān),血壓水平在 130-140/80-90

20、mmHg范圍內(nèi)心血管事件發(fā)生率最氐，血壓與心血管 事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間存在J型或U型曲線關(guān)系，血壓140/90 mmHg或 110/70 mmHg時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。針對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者的前瞻性注冊(cè)觀察研究CLARIFY ( The prospective observational longitudinal registry of patients with stable coronary artery disease ),納入了 45 個(gè)國(guó)家共 22 672 例高血壓 合并穩(wěn)定型心絞痛患者，平均隨訪5年,研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛患者血壓 水平控制在120-140/70-79 mmHg時(shí)主要終點(diǎn)事件

21、(心血管死亡、心 肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn))風(fēng)險(xiǎn)最低,血壓與終點(diǎn)事件的關(guān)系存在J型曲線 的關(guān)系，血壓140/80 mmHg或120/70 mmHg均增加心血管事件風(fēng) 險(xiǎn)。CLARIFY研究中針對(duì)正常血壓高值患者的亞組分析發(fā)現(xiàn)DBP在 80-90 mmHg時(shí)，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加,而收縮壓在130-140 mmHg 并未增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。INVEST研究是一項(xiàng)多國(guó)家、多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，針對(duì)高血壓合并 穩(wěn)定型心絞痛患者，對(duì)比維拉帕米和阿替洛爾的療效研究(International Verapamil SR-Trandolapril Study ),隨訪12.5年后發(fā)現(xiàn)，治療血壓收縮 壓120 m

22、mHg且DBP69 mmHg時(shí)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，當(dāng)收縮壓140 mmHg時(shí)，任何水平的DBP都會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。以年齡標(biāo)尺做亞 組分析，結(jié)果顯示50-60歲的患者收縮壓控制在130-140 mmHg水平 心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較收縮壓130 mmHg水平患者未見增加，而260 歲患者收縮壓控制在130-140 mmHg水平心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。隨 著年齡增長(zhǎng)，曲線最低點(diǎn)血壓也隨之升高， 80歲的高齡患者的靶目標(biāo) 血壓最高(140/70 mmHg 糖尿病的亞組分析也有類彳以的結(jié)果。另外接 受不同再血管化策略經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention

23、 , PCI)、 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (coronary-artery-bypass-grafting , CABG )的人群硏究目標(biāo)血壓也 存在差異。提示高血壓合并冠心病人群制定降壓目標(biāo)需綜合考慮年齡、臨 床合并疾病以及再血管化策略等多種因素。HIJ-CREATE( Heart Institute of Japan Candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease )是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研 究,匕嚴(yán)坎地沙坦和非血管緊張素受體阻滯劑(ARB )類降壓藥對(duì)高血壓 合并冠心病患者心血管結(jié)局的影響，隨訪了 4

24、.2年，通過對(duì)780例患者降 壓治療的事后分析，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓至收縮壓v 120 mmHg未見心血管事件 風(fēng)險(xiǎn)增加。強(qiáng)化降壓與終點(diǎn)事件的關(guān)系未發(fā)現(xiàn)J點(diǎn)存在。但該研究樣本量 小，且為回顧性研究，事件發(fā)生率低，故應(yīng)謹(jǐn)慎解讀該研究結(jié)果。另一項(xiàng) TNT 研究(Treating to New Targets Trial )針對(duì) 10 001 例接受 降壓治療的冠心病患者隨訪4.9年,發(fā)現(xiàn)血壓為146.3/81.4 mmHg時(shí)主 要終點(diǎn)事件(冠心病死亡、心肌梗死、腦卒中、復(fù)蘇的心臟驟停)發(fā)生率 最低，降壓與終點(diǎn)事件的關(guān)系存在J型曲線關(guān)系，血壓降至 110-120/60-70 mmHg以下會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

25、(腦卒中除外 (三)目標(biāo)血壓和J型曲線爭(zhēng)議尚存 理論上，降壓治療可改善高血壓患者的心血管預(yù)后，但舒張壓一旦低于自 主調(diào)節(jié)低限將減少冠脈血流灌注,尤其是心肌耗氧增加時(shí)反而可能會(huì)增加 冠脈事件發(fā)生率。現(xiàn)有研究將收縮壓與心血管事件之間的關(guān)系描繪為J型 曲線。目前針對(duì)高血壓合并冠心病患者降壓治療的目標(biāo)血壓值和J型曲線 的臨床硏究?jī)H限于前瞻性觀察性研究，尚無真正的降壓干預(yù)的前瞻性隨機(jī) 對(duì)照研究。現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)關(guān)于目標(biāo)血壓和J型曲線雖然尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)，但一致 認(rèn)為將高血壓合并冠心病患者血壓降至140/90 mmHg以下有心血管獲 益。臨床實(shí)踐顯示進(jìn)一步強(qiáng)化降壓可能帶來更多獲益，因而，如能耐受應(yīng) 考慮將血

26、壓降至130/80 mmHg ,但DBP不應(yīng)降至60 mmHg以下。此 外，高血壓合并冠心病人群的降壓目標(biāo)還應(yīng)遵從個(gè)體化原則，綜合考慮冠 心病的不同臨床亞型和伴發(fā)疾病以及年齡、再血管化策略等多種因素。五、高血壓合并冠心病患者的血壓管理（一）非藥物治療非藥物治療主要指全方位的生活方式干預(yù)，主要包括：（1）飲食干預(yù):合 理平衡膳食，限制鈉鹽攝入，高血壓合并冠心病的患者應(yīng)徹底戒酒，如不 能戒酒，建議選擇低度酒并根據(jù)中國(guó)居民膳食指南（2016 ）的淮薦嚴(yán) 格控制飲酒量。肥胖患者應(yīng)積極減重，從而減少心血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（2 ）運(yùn)動(dòng)干預(yù):運(yùn)動(dòng)可以降壓，還能降低心血管死亡和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但是 對(duì)于合并冠心

27、病的高血壓患者,由于不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有誘發(fā)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn), 因此，高血壓合并冠心病患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案需謹(jǐn)慎。對(duì)于血壓未控制等 高?；颊?，運(yùn)動(dòng)干預(yù)前建議由臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。（3）心理干預(yù)：高血壓 合并冠心病的患者多存在精神緊張，且伴有焦慮的情緒。建議醫(yī)生對(duì)患者 進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者的心理健康意識(shí)，使患者學(xué)會(huì)合理調(diào)控情緒。對(duì) 于部分癥狀嚴(yán)重者，建議患者于專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（4）戒煙干預(yù):戒煙 可以使血壓水平降低,并可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于合并冠心 病的高血壓患者，強(qiáng)烈建議患者戒煙。戒煙過程中，如戒斷癥狀明顯，可 以應(yīng)用尼古丁替代療法類藥物、鹽酸安非他酮緩釋片和酒石酸伐尼克蘭片 等藥物進(jìn)行干

28、預(yù)。（二）藥物選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）: ACEI可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶， 進(jìn)而減少血管緊張素H的生成，從而發(fā)揮降壓作用。對(duì)于冠心病患者,ACEI 可以減少心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中等事件的風(fēng)險(xiǎn)。HOPE 研究納入了 9 297例高血壓高?；颊?其中80%有冠心病病史，分為雷 米普利組和安慰劑組，平均隨訪5.0年，雷米普利組死亡率較安慰劑組降 低22% ; EUROPA研究平均隨訪4.2年，觀察到培H朵普利組可使穩(wěn)定性 冠心病患者發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死或心臟驟停）的風(fēng) 險(xiǎn)降低20%。SAVE研究、AIRE研究和TRACE硏究均納入了心肌梗死后 有心力衰

29、竭或左室收縮功能異常的患者，結(jié)果均顯示ACEI治療可降j氐患 者的死亡率。因此,ACEI特別適用于高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死 后心功能不全的患者。常見的不良反應(yīng)為干咳，長(zhǎng)期應(yīng)用亦有血鉀升高的 風(fēng)險(xiǎn)。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥的患者禁用。ARB : ARB通過阻斷AngU 1型受體發(fā)揮降壓作用。研究顯示，ARB 可降低高血壓合并冠心病患者心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。VALUE研究納入人 群中有近一半是冠心病患者，結(jié)果顯示繊沙坦能夠減少復(fù)合心血管事件 （心血管死亡，致死性/非致死性心肌梗死等）風(fēng)險(xiǎn)，其效能與氨氯地平類 似。OUVUS研究納入了 247例合并穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，應(yīng)用血 管內(nèi)超聲來評(píng)

30、估動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，顯示奧美沙坦可以延緩冠狀動(dòng)脈粥樣 硬化的發(fā)展，后續(xù)OLIVUS延長(zhǎng)研究表明奧美沙坦可以減少心腦血管不良 事件的發(fā)生，提高生存率。ONTARGET研究納入了 25 620例患者,其 中74.5%為冠心瞞患者，平均隨訪時(shí)間4.7年，應(yīng)用雷米普利、替米沙坦 及兩種藥物合用治療，3組患者間心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致 死性腦卒中及因心力衰竭住院等事件的發(fā)生率均無顯著差異，由此認(rèn)為雷 米普利與替米沙坦7寸患者的獲益相似，但ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用在高心血 管病風(fēng)險(xiǎn)的人群中不良反應(yīng)更多，且沒有增加獲益。ARB類藥物適用于高 血壓伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI藥物的患者。雙側(cè)

31、腎動(dòng)脈狹窄、 高鉀血癥的患者禁用。B受體阻滯劑邛受體阻滯劑可以抑制交感神經(jīng)活性，并可以通過對(duì)心臟 的負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用降低血壓，同時(shí)能夠降低心肌耗氧量，改善心 肌缺血 滅少心絞痛的發(fā)作邛受體阻滯劑包括高選擇性B1受體阻滯劑（如 美托洛爾和比索洛爾1非選擇性6受體阻滯劑（如普蔡洛爾1兼具a與& 受體的阻滯劑（如阿羅洛爾、卡維地洛研究顯示高選擇性受體阻滯劑 有明確的抗心絞痛/抗缺血作用，能降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。0受體阻滯劑 適用于年輕患者或者合并有既往心肌梗死、心力衰竭、心絞痛或快速型心 律失常的患者。常見的不良反應(yīng)包括疲勞、肢端發(fā)冷、胃腸道癥狀、心動(dòng) 過緩及不適當(dāng)停藥引起的反跳性血壓升高等。

32、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳 導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。鈣離子通道阻滯齊！ （ calcium channel blockers , CCB ）: CCB通過阻斷 血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，使血管擴(kuò)張而發(fā)揮降壓作用。同時(shí)可以 擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心肌供血。CCB類藥物包括二氫毗卩定類（如 硝苯地平緩釋/控釋片）和非二氫毗D定類（如維拉帕米研究證實(shí)二氫叱 D定類CCB有明確的抗心絞痛/抗缺血作用，ACTION研究證實(shí)硝苯地平控 釋片可顯著減少冠心病合并單純收縮期高血壓患者的主要終點(diǎn)事件，因此 適用于高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛的患者。常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、面 色潮紅、齒齦增生等。非二氫毗D定類

33、CCB也可用于高血壓合并冠心病患者 的降壓治療,但由于其能抑制心臟傳導(dǎo)功能，可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，因此 使用過程中需注意定期復(fù)查心電圖,同時(shí)合并有心力衰竭的患者禁用。利尿劑：利尿劑主要通過排鈉利尿、減輕全身容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。 用于控制血壓的利尿劑主要是嚏嗪類利尿劑，分為嚏嗪型利尿劑（如氫氯 嚏嗪）和嚏嗪樣利尿劑（如II引達(dá)帕胺X MRC研究、SHEP研究、HYVET 研究等證實(shí)了嚏嗪類藥物對(duì)心腦血管疾病的有益作用,適用于同時(shí)合并冠 心病伴心力衰竭的高血壓患者。大劑量使用哇嗪類利尿劑存在糖脂代謝和 電解質(zhì)異常，應(yīng)慎用于合并痛風(fēng)、嚴(yán)重腎功能不全的患者。醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯，

34、依普利酮）可以阻斷 醛固酮受體，進(jìn)而減少水、鈉潴留，降低血容量，從而發(fā)揮降壓作用。對(duì) 于冠心病患者，醛固酮受體拮抗劑能夠改善心肌重構(gòu)和心肌纖維化。EPHESUS研究表明，對(duì)心肌梗死后左室功能減低的患者,依普利酮對(duì)醛 固酮受體的選擇性比螺內(nèi)酯高。因此,依普利酮弓I起男性性功能異常,乳 房脹痛等不良反應(yīng)均比較小。臨床研究證實(shí)，依普利酮亦能降低心血管病 死亡率及心血管事件住院率。醛固酮受體拮抗劑適用于高血壓合并冠心病 伴心力衰竭的患者尤其是已接受ACEI、B受體阻滯劑以及利尿劑治療，但 仍存在左心室收縮功能不全的患者。血清肌酊水平升高（男性22.5 mg/dl , 女性22.0 mg/dl ;1 m

35、g/dl=88.4 pmol/L ）或血鉀水平升高25.0 mmol/L 的患者應(yīng)避免使用醛固酮受體拮抗劑。酵固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB類 降壓藥合用時(shí),也需警惕高鉀血癥的發(fā)生。單片復(fù)方固定制劑：CCB具有抗心絞痛效果，而ACEI/ARB在冠病患 者中降壓治療可以改善預(yù)后,以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案是高血 壓合并冠心病患者治療的優(yōu)選聯(lián)合方案。CHIEF研究表明，小劑量長(zhǎng)效二氫毗卩定類CCB+ARB初始治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率,因此 CCB+ACEI/ARB的復(fù)方固定單片是一種優(yōu)先推薦。(三)冠心病不同亞型患者的血壓管理穩(wěn)定性冠心病患者的血壓管理(1 )起始治療時(shí)機(jī)

36、：若穩(wěn)定性冠心病患者既往無合并癥(心肌梗死、左 室收縮功能障礙、糖尿病或有蛋白尿的慢性腎功能不全)，當(dāng)血壓140/90 mmHg ,在生活方式調(diào)整的同時(shí),應(yīng)該給予降壓治療；如果患者存在上述 任何一項(xiàng)合并癥則血壓130/80 mmHg ,在生活方式調(diào)整的同時(shí)，應(yīng)給 予降壓治療。(2)降壓目標(biāo)：對(duì)于穩(wěn)定性冠心病合并高血壓的患者，血壓管理的目標(biāo) 是預(yù)防死亡、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生。合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)140/90 mmHg。如果能耐受，降至130/80 mmHg。對(duì)于合并心肌梗死、腦卒 中、糖尿病、有蛋白尿的慢性腎功能不全患者，合理的目標(biāo)血壓值應(yīng) 130/80 mmHg ,不低于120/70 mmHg

37、，對(duì)于高齡、存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán) 重狹窄的患者，血壓目標(biāo)值為150/90 mmHg且DBP不宜降至60 mmHg。(3 )藥物選擇：緩解癥狀及改善缺血的藥物包括B受體阻滯劑、硝酸酯類 藥物和鈣通道阻滯劑；預(yù)防心血管事件的藥物包括RAS阻滯劑(ACEI/ARB 1 &受體阻滯劑、CCB。陳舊性心肌梗死及心絞痛發(fā)作的 患者應(yīng)使用B受體阻滯劑；合并糖尿病或慢性腎功能不全的患者應(yīng)使用 RAS阻滯劑；合并心肌梗死、左室收縮功能障礙的患者應(yīng)包含F(xiàn)受體阻 滯劑和RAS阻滯劑;高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛患者可以應(yīng)用嚏嗪類利尿 劑。(4 )降壓策略：1級(jí)高血壓患者初始治療考慮單藥。降壓藥物首選B受 體阻滯劑或ACEI/A

38、RB.2級(jí)及以上的高血壓患者常需要起始即洗擇聯(lián) 合降壓方案。對(duì)于合并心肌梗死和左室收縮功能障礙的患者首選ACEI和& 受體阻滯劑，若血壓控制不佳可聯(lián)合嚷嗪類利尿劑或CCB類藥物(氨氯地 平)；對(duì)于癥狀性心絞痛且無合并癥的患者，首選B受體阻滯劑，若6受體 阻滯劑不耐受可以考慮應(yīng)用CCB ,血壓控制不佳時(shí)可聯(lián)合RAS阻滯劑或 利尿劑?！就扑]建議】對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，推薦的降壓目標(biāo)為140/90 mmHg , 如能耐受可降至130/80 mmHg。降壓藥物應(yīng)首選0受體阻滯劑或CCB , 如合并陳舊性心肌梗死、左室收縮功能障礙者，首選ACEI和B受體阻滯劑。ACS患者的血壓管理(1)起始治療時(shí)機(jī)：A

39、CS急性期，當(dāng)血壓140/90 mmHg ,應(yīng)該給 予降壓治療；ACS穩(wěn)定期，血壓2130/80 mmHg ,在生活方式調(diào)整的 同時(shí),應(yīng)給予降壓治療。(2 )降壓目標(biāo)：ACS急性期,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者血壓控制的目標(biāo) 值是140/90 mmHg ;ACS穩(wěn)定期，如果能耐受，合理的目標(biāo)血壓值 應(yīng)130/80 mmHg。(3 )藥物選擇:急性心肌梗死患者應(yīng)早期使用B受體阻滯劑和RAS阻 滯劑，并在心肌梗死后長(zhǎng)期服用作為二級(jí)預(yù)防，當(dāng)考慮冠脈痙攣存在時(shí)， 應(yīng)避免使用大劑量的B受體阻滯劑。若心絞痛和高血壓難以控制，可以 在B受體阻滯劑、RAS阻滯劑與嚷嗪類利尿劑的基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效的二氫毗 嚏類藥物。聯(lián)合B

40、受體阻滯劑及RAS阻滯劑后仍有左室功能不全的心肌 梗死患者加用醛固酮拮抗劑。(4 )降壓策略：不穩(wěn)定心絞痛患者仍以B受體阻滯劑、CCB(氨氯地平) 作為首選，血壓控制不理想，可聯(lián)合使用RAS阻滯劑以及利尿劑。急性 心肌梗死起病的24 h之內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有禁忌癥的患者應(yīng)口服B 受體阻滯劑和ACEI/ARB ,對(duì)于嚴(yán)重的高血壓或持續(xù)性心肌缺血的患者， 可以考慮靜脈藥物，26 h內(nèi)將血壓降至約160/100 mmHg , 24-48 h 達(dá)標(biāo)。急性心肌梗死穩(wěn)定期患者，降壓藥物首選B受體阻滯劑或 ACEI/ARB，若血壓控制不住可聯(lián)用二氫毗嗯類CCB(氨氯地平)和(或) 嚷嗪類利尿劑?！就扑]建

41、議】對(duì)于ACS患者急性期推薦的降壓目標(biāo)為140/90 mmHg , 穩(wěn)定期推薦的降壓目標(biāo)為130/80 mmHg ,應(yīng)注意DBP不宜降得過低。 降壓藥物應(yīng)首選6受體阻滯劑或ACEI/ARB。冠心病合并心力衰竭患者的血壓管理(1)起始治療時(shí)機(jī)：當(dāng)血壓2140/90 mmHg ,在生活方式調(diào)整的同時(shí)， 應(yīng)給予降壓治療。(2 )降壓目標(biāo)：合理的血壓目標(biāo)值是140/90 mmHg ,如果能耐受應(yīng) 130/80 mmHg存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者,血壓目標(biāo)值為150/90 mmHg且舒張壓不宜降至60 mmHg。(3圈物選擇:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者需聯(lián)合應(yīng)用RAS阻滯劑、B受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗

42、劑。合并有心力衰竭(NYHA分級(jí)DI或 IV級(jí))的患者，祥利尿劑對(duì)于容量改善優(yōu)于D1哩類利尿劑，血壓控制曜嗪 類利尿劑更優(yōu)。若高血壓難以控制，可以在B受體阻滯劑、RAS阻滯劑 與嚷嗪類利尿劑的基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效的二氫毗咬類藥物，推薦應(yīng)用氨氯地平。(4 )降壓策略:推薦聯(lián)合應(yīng)用ACEI (不能耐受者可使用ARB B受體阻 滯劑和醛固酮受體拮抗劑。這3種藥物的聯(lián)合也是缺血性心力衰竭治療的 基本方案，可以降低患者的死亡率和改善預(yù)后,又均具有良好降壓作用。缺血性心力衰竭患者多需聯(lián)合應(yīng)用祥利尿劑或嚏嗪類利尿劑，也有曳好降 壓作用。如仍未能控制高血壓,推薦應(yīng)用氨氯地平。射血分?jǐn)?shù)降低的心力 衰竭可以啟動(dòng)沙庫巴曲

43、頜沙坦的治療，但應(yīng)在停用ACEI/ARB 48 h后應(yīng) 用。【推薦建議】對(duì)于冠心病合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標(biāo)為 130/80 mmHge首先推薦應(yīng)用ACEI/ARB、B受體阻滯劑、醛固酮拮抗 劑和沙庫巴曲繊沙坦。(四)特殊冠心病人群的血壓管理合并糖尿病的冠心病患者的血壓管理(1起始治療時(shí)機(jī):合并糖尿病的冠心瞞患者，當(dāng)血壓2130/80 mmHg , 在生活方式調(diào)整的同時(shí)應(yīng)給予降壓治療。(2 )降壓目標(biāo)：合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)130/80 mmHg ,不低于120/70 mmHg ,合并嚴(yán)重冠脈病變的患者DBP不低于60 mmHg。(3 )藥物選擇:RAS阻滯劑(ACEI/ARB )是首選藥

44、物。陳舊性心肌 梗死及心絞痛發(fā)作的患者應(yīng)該使用B受體阻滯劑。合并低血鉀的患者可 以應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。血壓控制不佳的患者可以應(yīng)用嚷嗪樣利尿劑(2 )降壓目標(biāo)：合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)140/90 mmHg。出現(xiàn)明顯蛋白和二氫毗0定類鈣離子拮抗劑。(4 )降壓策略：降壓藥物首選ACEI/ARB ,若血壓控制不佳可聯(lián)合應(yīng) 用二氫毗噓類鈣離子拮抗劑和長(zhǎng)效嚷嗪樣利尿劑(時(shí)1認(rèn)帕肢)；&受體阻滯 劑因其對(duì)糖代謝的影響，不作為一線用藥。對(duì)于合并心肌梗死和左室收 縮功能障礙的患者需要6受體阻滯劑時(shí)，建議應(yīng)用al|3受體阻滯劑以減少 代謝不良反應(yīng)。由于鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-glucose c

45、otransporter2 , SGLT2i)的額外降壓作用和心血管獲益，對(duì)于合并冠心 病的2型糖尿病患者，無論糖化血紅蛋白(HbAlc )是否達(dá)標(biāo)，推薦盡早 使用SGLT2抑制劑?！就扑]建議】合并糖尿病的冠心病患者的降壓目標(biāo)為130/80 mmHg , 不低于120/70 mmHg。首先考慮使用ACEI或ARB ;如需聯(lián)合用藥，應(yīng) 以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。合并慢性腎臟疾病的冠心病患者的血壓管理(1)起始治療時(shí)機(jī)：無/少量蛋白尿的CKD患者,當(dāng)血壓140/90 mmHg ,在生活方式調(diào)整的同時(shí)，應(yīng)該給予降壓治療。明顯蛋白尿(24 h尿蛋白定量以g/24 h )的冠心病患者，若血壓130/80

46、 mmHg ,在 生活方式調(diào)整的同時(shí)，應(yīng)給予降壓治療。尿的冠心病患者血壓目標(biāo)值應(yīng)130/80 mmHg，不低于120/70 mmHg。 維持性透析的CKD患者,血壓值應(yīng)140/90 mmHg。(3 )藥物選擇:ACEI/ARB是首選藥物，血清肌酊2 mg/dL的患者 中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。當(dāng)估算腎小球?yàn)V過率(eGFR ) 30 ml/min時(shí)，睡嗪 類利尿劑的作用受限，需換用祥利尿劑。不宜聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑與 ACEI/ARB。(4 )降壓策略：降壓藥物首選ACEI/ARB ,若血壓控制不佳可聯(lián)合應(yīng)用 二氫毗D定類鈣離子拮抗劑、B受體阻滯劑、利尿劑?！就扑]建議】合并CKD的冠心病患者的降壓目標(biāo)：無/少量蛋白尿者為 140/90 mmHg ,明顯蛋白尿者為130/80 m