康復(fù)病例規(guī)范化書(shū)寫(xiě)

1、關(guān)于康復(fù)病例規(guī)范化書(shū)寫(xiě)第一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦卒中康復(fù)病例第二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主訴患者曹，男，34歲右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清30天第三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病殘史患者于30天前（2014年5月16日）凌晨活動(dòng)后，突感右側(cè)肢體無(wú)力，伴言語(yǔ)不利，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)喪失及抽搐，無(wú)吞咽困難及飲水嗆咳，急查血壓150/110mmHg，頭顱CT示“左基底節(jié)區(qū)腦出血”，給予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，病后14天患者右下肢可在床上稍微活動(dòng)，右上肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)言表達(dá)差、聽(tīng)理解可完成簡(jiǎn)單的一部指令。發(fā)病以來(lái)一直未行正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)

2、練，為進(jìn)一步康復(fù)收入我院。 現(xiàn)患者飲食、睡眠可，大小便正常。第四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月既往史發(fā)現(xiàn)高血壓病史1年，服用硝苯地平緩釋片20mg 2次/日，平時(shí)未監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)糖尿病、冠心病史等病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒、輸血史及過(guò)敏史。第五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)人社會(huì)生活史生長(zhǎng)于原籍，北京，偶爾吸煙、飲酒。適齡結(jié)婚，育一女，配偶及女兒均體健。夫妻感情和睦。家里經(jīng)濟(jì)條件中等，家住樓房，有電梯，家居環(huán)境可。出院后其母親可照顧其生活。鄰里關(guān)系較好。第六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月家族史母親患高血壓病，兄弟姐妹6人，一姐患

3、高血壓病。否認(rèn)其他家族遺傳病史。第七張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)史病前為司機(jī)，工作環(huán)境較艱苦。工作壓力較大。第八張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心理史病前性格急躁，病后性格無(wú)明顯改變。第九張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主訴：功能障礙+時(shí)間病殘史:（包括疾病史及殘障史）既往史:（曾患過(guò)的疾病、是否患過(guò)急性傳染病、是否有手術(shù)、 外傷、中毒及輸血史及是否有過(guò)敏史）個(gè)人社會(huì)生活史:（出生地、生活方式、家庭生活、經(jīng)濟(jì)狀況、 家居環(huán)境、鄰居及社區(qū)情況等）家族史：注意有無(wú)遺傳或遺傳傾向性疾病史職業(yè)史:（職業(yè)及職業(yè)經(jīng)歷等）心理史:（傷前性格、情緒及過(guò)去有無(wú)重大心理創(chuàng)傷史

4、）康復(fù)病歷的書(shū)寫(xiě)第十張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2014年6月16日 14：05 患者 曹，男，34歲，司機(jī)，右利手，主因“右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清30天”以“腦出血恢復(fù)期”于2014年6月16日收入院。首次康復(fù)病程記錄第十一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次康復(fù)病程記錄一、病例特點(diǎn)： 1、青年男性，急性活動(dòng)中起病。 2、右側(cè)肢體無(wú)力，伴言語(yǔ)不清1個(gè)月。 3、發(fā)病時(shí)急查血壓150/110mmHg。 4、既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史1年，服用硝苯地平緩釋片 20mg 2次/日，平時(shí)未監(jiān)測(cè)血壓。 5、查體：神清、言語(yǔ)不清，BP130/90mmHg，P70次/分，認(rèn)知功能檢查

5、不合作，飲水無(wú)嗆咳。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3mm，對(duì)光發(fā)射靈敏，眼動(dòng)充分、自如，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，余顱神經(jīng)未見(jiàn)異常。右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙：布氏分期：右上肢2期、右下肢3期，右手2期；右側(cè)肢體深淺感覺(jué)減退；右側(cè)肢體肌張力稍高: Ashworth:右上肢級(jí)、右下肢+級(jí)、右手級(jí)；右側(cè)肢體上下肢腱反射較左側(cè)活躍，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性；右側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無(wú)法完成；左側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)；獨(dú)立站立困難，不能獨(dú)立行走；右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指）；ADL：35分 。 6、輔助檢查：頭顱CT示“左基底節(jié)區(qū)腦出血”。第十二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次康復(fù)病程記錄二、入院診斷： 腦出血恢復(fù)期 左側(cè)基底節(jié)區(qū)

6、 右側(cè)偏癱 失語(yǔ) 高血壓性 高血壓病1級(jí)，極高危 第十三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次康復(fù)病程記錄三、診斷依據(jù)：1、定位診斷：右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)減退、腱反射活躍、肌張力增高、病理征陽(yáng)性，定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束；右側(cè)中樞性面舌癱，定位于左側(cè)皮質(zhì)核束，結(jié)合影像學(xué)檢查，綜合定位于左側(cè)半球基底節(jié)部位。2、定性診斷：急性活動(dòng)中起病，發(fā)病時(shí)血壓增高，既往有高血壓病史數(shù)年，結(jié)合影像學(xué)檢查，為高血壓性腦出血，定性明確。 第十四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次康復(fù)病程記錄四、鑒別診斷： 1、腦栓塞：急性活動(dòng)中起病，很快達(dá)高峰，不支持點(diǎn)影像學(xué)不支持，故可排除。 2、腦血栓形成：

7、多數(shù)為安靜中起病，呈進(jìn)展性加重，頭顱CT為低密度影，而本病例頭顱CT為高密度影，故可以排除。 第十五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次康復(fù)病程記錄五、問(wèn)題小結(jié)： 1、言語(yǔ)障礙（理解、表達(dá)均差） 右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙：布氏分期：右上肢2期、右 下肢3期，右手2期 右側(cè)肢體感覺(jué)功能障礙（深、淺感覺(jué)） 右側(cè)肢體肌張力稍高: Ashworth:右上肢級(jí)、右下 肢+級(jí)、右手級(jí) 獨(dú)立站立困難 不能獨(dú)立行走 右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指） 2、ADL重度功能缺陷 3、社會(huì)工作能力減退第十六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次康復(fù)病程記錄六、康復(fù)目標(biāo)： 1、近期目標(biāo)：提高言語(yǔ)理解及表達(dá)能力，維

8、持各關(guān)節(jié)活動(dòng)度，控制痙攣模式，提高右下肢運(yùn)動(dòng)功能及負(fù)重能力，誘發(fā)右上肢近端的穩(wěn)定性及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，提高ADL能力。 2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：輔助下行走回歸家庭。 第十七張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次康復(fù)病程記錄七、診療計(jì)劃： 1、完善入院常規(guī)檢查 2、控制血壓，做好卒中的二級(jí)預(yù)防 3、申請(qǐng)OT、PT、ST等康復(fù)訓(xùn)練 4、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)治療 第十八張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次康復(fù)病程記錄八、注意事項(xiàng)： 1、訓(xùn)練時(shí)，注意血壓的控制。 2、右側(cè)肢體活動(dòng)受限，注意防止跌倒等 意外的發(fā)生。 3、注意心理及情緒的變化。 4、注意預(yù)防常見(jiàn)合并癥的發(fā)生。 第十九張，P

9、PT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次康復(fù)病程記錄的書(shū)寫(xiě)一年一月一日-小時(shí)-分鐘 姓名、性別、年令、職業(yè)、利手 主因“ ”于何時(shí)入院。一、病例特點(diǎn)：二、入院診斷：三、診斷依據(jù)（定位診斷、定性診斷）：四、鑒別診斷：五、問(wèn)題小結(jié)：六、康復(fù)目標(biāo)（近期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo)）：七、診療計(jì)劃：八、注意事項(xiàng)（注意問(wèn)題）：第二十張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次康復(fù)病程記錄一、病例特點(diǎn)：二、入院診斷：三、診斷依據(jù)：四、鑒別診斷：五、問(wèn)題小結(jié)：六、康復(fù)目標(biāo)：七、診療計(jì)劃：八、注意事項(xiàng)（注意問(wèn)題） 第二十一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)診斷1.腦出血恢復(fù)期 左側(cè)基底節(jié)區(qū) 右側(cè)偏癱 失語(yǔ) 高

10、血壓性 高血壓病1級(jí)，極高危2.言語(yǔ)障礙 右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 右側(cè)肢體感覺(jué)功能障礙 右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指） 3.ADL重度功能缺陷4.社會(huì)工作能力減退第二十二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月殘損：Impairment 身心機(jī)能、身體結(jié)構(gòu)（功能障礙）殘疾：Disability 活動(dòng)（活動(dòng)受限）殘障：Handicap 參與（參與限制）國(guó)際障礙分類(lèi)系統(tǒng)（ICIDH ICF）第二十三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在ICF分類(lèi)中，也同樣把殘疾分為3個(gè)水平，即身心機(jī)能和身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)與參與。但是在此引入了環(huán)境因素，明確了環(huán)境因素對(duì)參與的影響。這種注重環(huán)境因素的思考方法，得到了國(guó)際

11、學(xué)者的廣泛共鳴。 ICF的基本特征（明確了環(huán)境因素的重要性）健康狀態(tài)Health condition身心機(jī)能、身體結(jié)構(gòu)（Body Functions & Structure） 活動(dòng)Activity參與Participation 個(gè)人因素Personal Factors環(huán)境因素Environmental Factors ICF概念模式圖第二十四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)診斷1、主要疾病診斷（定位、定性、癥狀） 與主病直接相關(guān)的疾病2、殘損：Impairment（機(jī)能障礙）3、殘疾：Disability（活動(dòng)受限）4、殘障：Handicap（參與限制）5、與主病不相關(guān)的或不直接

12、相關(guān)的疾病第二十五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)診斷1.腦出血恢復(fù)期 左側(cè)基底節(jié)區(qū) 右側(cè)偏癱 失語(yǔ) 高血壓性 高血壓病1級(jí)，極高危2.言語(yǔ)障礙 右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 右側(cè)肢體感覺(jué)功能障礙 右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指） 肩手綜合征 3.ADL重度功能缺陷4.社會(huì)工作能力減退5.腎結(jié)石第二十六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)處方的書(shū)寫(xiě)（PT處方）姓名 性別 年齡 病房 床 ，診斷（疾病） （障礙） PT師 ，病歷摘要：主要障礙點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)療法：墊上訓(xùn)練 平衡棒訓(xùn)練 起立訓(xùn)練（傾斜床、肋木） 步行訓(xùn)練 拐杖使用訓(xùn)練 拐杖種類(lèi) 輪椅訓(xùn)練 輪椅種類(lèi) ROM維持、擴(kuò)大 肌力恢復(fù)、維持

13、、強(qiáng)化等 其他：目的及注意事項(xiàng)：日期： 年 月 日 康復(fù)醫(yī)師： ，第二十七張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)處方的書(shū)寫(xiě)（OT處方）姓名 性別 年齡 病房 床 ，診斷（疾病） （障礙） OT師 ，病歷摘要：主要障礙點(diǎn)：作業(yè)療法：ROM 隨意性改善 肌力強(qiáng)化 增強(qiáng)全身耐力 增強(qiáng)上肢持久力 輪椅訓(xùn)練 感覺(jué)訓(xùn)練 提高協(xié)調(diào)性、精巧性 坐位平衡訓(xùn)練 功能維持訓(xùn)練 手術(shù)前后療法 ADL訓(xùn)練 職業(yè)前OT訓(xùn)練 房屋改造 家屬指導(dǎo)等 其他：目的及注意事項(xiàng)：日期： 年 月 日 康復(fù)醫(yī)師 ： ，第二十八張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 規(guī)范康復(fù)治療可降低腦卒中的致殘率 每年新增腦卒中患者以8.7

14、9%的速度上升，呈上升速度加快、發(fā)病年輕化趨勢(shì)。而且腦卒中致殘率高達(dá)75%，是引起成人殘疾的首要原因，存活者中90%有不同功能缺失，給病人、家屬和社會(huì)都帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。 專(zhuān)家對(duì)此提醒，盡早診治并加以規(guī)范康復(fù)治療可降低腦損傷的致殘率。 第二十九張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月障礙的評(píng)價(jià)（ICF）功能障礙評(píng)價(jià)： 交流功能、認(rèn)知功能、吞咽功能、感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能、肌張力和心理、情緒等；個(gè)人能力評(píng)價(jià)（ADL）： 軀體性ADL和工具性ADL；社會(huì)參與能力評(píng)價(jià)及環(huán)境因素的影響： 家庭、護(hù)理者和社區(qū)的支持度等。第三十張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容軀體功能評(píng)定 1 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)

15、定 2 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定（ROM） 3 肌張力評(píng)定 4 協(xié)調(diào)與平衡功能評(píng)定 5 步態(tài)分析 6 ADL評(píng)定精神（心理）功能評(píng)定 心理狀態(tài)評(píng)定（焦慮、抑郁等） 認(rèn)知功能評(píng)定（注意力、記憶力、USN、失用癥、定 向力等）第三十一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容言語(yǔ)功能評(píng)定（ST） 失語(yǔ)癥評(píng)定（言語(yǔ)失用、口顏面部失用） 構(gòu)音障礙評(píng)定 吞咽障礙評(píng)定（VF、VE檢查）日常生活活動(dòng)能力及社會(huì)功能評(píng)定 社會(huì)生活能力評(píng)定 就業(yè)能力的醫(yī)學(xué)評(píng)定第三十二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 機(jī)能障礙原發(fā)性障礙由于基礎(chǔ)疾病所致的機(jī)能障礙。如由于腦卒中等所致的偏癱、失語(yǔ)。繼發(fā)性障害廢用綜合癥

16、：由于不使用所致的機(jī)能障礙。誤用綜合癥：由于使用方法錯(cuò)誤或不當(dāng)所 致的機(jī)能障礙。過(guò)用綜合癥：由于過(guò)度使用所致的機(jī)能障礙。第三十三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 康復(fù)評(píng)定會(huì)初期康復(fù)評(píng)定會(huì)中期康復(fù)評(píng)定會(huì)后期康復(fù)評(píng)定會(huì)第三十四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月初期康復(fù)評(píng)定會(huì)初期評(píng)定：應(yīng)在病人入院一周內(nèi)完成。由康復(fù)組組長(zhǎng)牽頭，由康復(fù)組各專(zhuān)業(yè)成員根據(jù)各自對(duì)患者檢查評(píng)估情況，集中研討以下內(nèi)容：1）找出主要功能障礙并完善問(wèn)題小結(jié)。2）確定近期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo)。3）制定康復(fù)治療計(jì)劃和提出注意事項(xiàng)。4）預(yù)測(cè)預(yù)后及判斷康復(fù)的影響因素，盡早對(duì)患者實(shí) 施康復(fù)治療。初期評(píng)定在整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程中起到重要作用。第三十五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中期評(píng)定：在初期評(píng)定后一個(gè)月內(nèi)完成。其內(nèi)容包括：1) 按初期評(píng)定所設(shè)定的目標(biāo)是否完成，如未 完成應(yīng)尋找原因，并找出解決問(wèn)題的方法。2) 根據(jù)目前的功能狀況，找出目前的主要問(wèn) 題點(diǎn)，制定下一步康復(fù)治療計(jì)劃。3) 調(diào)整必要的康復(fù)治療措施。中期康復(fù)評(píng)定會(huì)第三十六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月后期評(píng)定：應(yīng)在病人出院前一周進(jìn)行。其內(nèi)容包括：1）康復(fù)治療過(guò)程的總結(jié)。2）康