心臟病人術(shù)前評(píng)估

1、關(guān)于心臟病人術(shù)前評(píng)估第一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前狀況粗略統(tǒng)計(jì)：擇期手術(shù)病人45%合并心腦血管疾病（包括糖尿?。?；急診病人約25%。麻醉處理危機(jī)潛伏。門診病人的麻醉處理更要提防潛在的心腦血管疾病。我們汗顏、擔(dān)憂、兢兢業(yè)業(yè)地做好每一個(gè)麻醉。不愿惡性結(jié)果出現(xiàn)。第二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前狀況60-74歲年輕的老年人，75歲以上為老年人，90歲以上為長(zhǎng)壽人。2008年市南區(qū)統(tǒng)計(jì)總?cè)丝冢?40421人,60-75歲：58379人；75-90歲：24099人；90-100歲以上：1684人。平均7個(gè)人中有一個(gè)老人。第三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月簡(jiǎn)

2、介圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)的選擇或操作；評(píng)估相關(guān)治療是否有改變的必要，為治療的更改作出決策;明確需要長(zhǎng)期治療的心血管疾病或危險(xiǎn)因素。第四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月既往手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：低危、中危、高危；指南編寫委員會(huì)將其簡(jiǎn)化歸類為低風(fēng)險(xiǎn)（主要心臟不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn) 1%）和風(fēng)險(xiǎn)升高（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)1%）。第五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體能評(píng)估功能狀態(tài)-代謝當(dāng)量（METs） 一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)氧耗量是3.5ml/kg.min-1MET 功能狀態(tài)分級(jí)：優(yōu)秀：10METs 良好：7-10METs中等：4-7METs差： 4METs第六

3、張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （MET, Metabolic Equivalent）1MET 生活能否自理4METs 爬山，登樓 吃穿、自己上衛(wèi)生間 平地走6.4 km/h 平地走1 2個(gè)街區(qū) 短距離跑 每小時(shí)走3.2 4.8km 做重家務(wù)活，擦地板或搬 動(dòng)重家俱 能否做輕度家庭勞動(dòng)， 如 吸塵或清洗工作 參加娛樂(lè)活動(dòng)如打高爾夫、 跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃 球和踢足球4METs10METs參加劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳、 單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、 滑雪Functional Capacity第七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟評(píng)估瓣膜性心臟病臨床上懷疑中度或以上瓣膜狹窄或反流的患者

4、在以下情況應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查：1、既往 1 年內(nèi)無(wú)超聲心動(dòng)圖檢查；2、較最近一次評(píng)估時(shí)體格檢查或臨床狀態(tài)出現(xiàn)明顯變化（I，C）。在評(píng)估癥狀及瓣膜狹窄或反流程度的基礎(chǔ)上，對(duì)于符合瓣膜介入治療適應(yīng)癥的成人，擇期非心臟手術(shù)前進(jìn)行瓣膜介入治療可有效降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)（I，C）。第八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟評(píng)估瓣膜性心臟?。簢?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄：其手術(shù)死亡率約為10%，主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重但無(wú)癥狀，近1年內(nèi)未行瓣膜評(píng)估者應(yīng)取消或推遲手術(shù)。行AVR或球囊擴(kuò)張。二尖瓣輕度或中度狹窄：控制圍術(shù)期心率，防止肺充血。但無(wú)非心臟手術(shù)前行MVR的指征。主動(dòng)脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷，嚴(yán)重主動(dòng)

5、脈瓣返流不能從減慢心率中獲益，因?yàn)檠娱L(zhǎng)的舒張期會(huì)增加返流量。第九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟評(píng)估冠心?。?.對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評(píng)估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進(jìn)行的臨床危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行合理的監(jiān)測(cè)和基于臨床評(píng)估的治療策略。2.如果手術(shù)緊急或擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛 / 非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）進(jìn)行心臟病學(xué)評(píng)估和治療。第十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險(xiǎn)因素，結(jié)合

6、臨床或外科風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)圍手術(shù)期 MACE 的的風(fēng)險(xiǎn)?？墒褂妹绹?guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的 NSQIP 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器結(jié)合 RCRI 和估計(jì)的外科風(fēng)險(xiǎn)。極低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險(xiǎn)因素，患者 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)仍然較低；而對(duì)行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險(xiǎn)因素也可能使 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)升高。第十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.MACE 的風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)須進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)，開(kāi)始手術(shù)。5.MACE 的風(fēng)險(xiǎn)升高，使用如 DASI 等客觀檢測(cè)方法或量表評(píng)估心功能容量，如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（10METs），無(wú)須進(jìn)一步評(píng)估即可進(jìn)行手術(shù)。6.心功能容量差（4METs）或未

7、知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測(cè)是否會(huì)影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來(lái)的手術(shù)或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依據(jù)檢測(cè)的結(jié)果）。如果會(huì)有影響，藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合適的。對(duì)于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。第十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月負(fù)荷試驗(yàn)異常，根據(jù)試驗(yàn)的異常范圍，可以考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建；然后患者可在 GDMT 下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。如果負(fù)荷試驗(yàn)正常，可根據(jù) GDMT 進(jìn)行手術(shù)。7.如果檢測(cè)不影響決策選擇或治療，可按 GDMT 進(jìn)行手術(shù)或考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（

8、如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。第十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期其它評(píng)估1、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手術(shù)外，懷疑冠心病的無(wú)癥狀患者可考慮行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。對(duì)接受低危手術(shù)的無(wú)癥狀患者，無(wú)須常規(guī)行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）。第十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、左室功能評(píng)估對(duì)于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困

9、難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1 年內(nèi)未評(píng)估左室功能的患者，可以考慮再次評(píng)估（IIb，C）不推薦常規(guī)評(píng)估圍手術(shù)期左室功能（III，B）。第十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（10METs）的患者，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可進(jìn)行手術(shù)（IIa，B）風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能容量是合理的（IIb，B）。風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者?？梢钥紤]行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（IIb，B）。第十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于202

10、2年6月風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量中好（4METs10）的患者，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查并進(jìn)行手術(shù)（IIb，B）風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差（METs4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，可以進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查評(píng)估心肌缺血（IIb，C）。對(duì)非心臟手術(shù)的低?；颊撸Ｒ?guī)使用無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查無(wú)用（III，B）。第十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、非心臟手術(shù)前的無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差的患者（4METs），如果治療有可能改變的話，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像等無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合理的（IIa，B）。對(duì)于非心臟手術(shù)低危的患者

11、，無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)的常規(guī)篩查無(wú)用（III，B）。5、圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影（III，C）。第十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期治療1、非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建（I，C）。如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建（III，B）。第十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、既往 PCI 患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 天和 30 天（I，B）。對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非

12、心臟手術(shù)最好延遲 365 天（I，B）。對(duì)于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對(duì)停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa，C）。第二十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 天（IIb，B）。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內(nèi)、藥物洗脫支架植入 12 個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后 14 天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。第二十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

13、月3、圍手術(shù)期受體阻滯劑使用長(zhǎng)期服用受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）。術(shù)后根據(jù)臨床情況使用受體阻滯劑是合理的，無(wú)關(guān)何時(shí)開(kāi)始使用（IIa，B）。對(duì)于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開(kāi)始服用受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。第二十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)于有 3 項(xiàng)或 3 項(xiàng)以上 RCRI 危險(xiǎn)因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術(shù)前開(kāi)始使用受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。對(duì)于有長(zhǎng)期使用受體阻滯劑適應(yīng)癥但無(wú)其它 RCRI 危險(xiǎn)因素的患者，圍手術(shù)期開(kāi)始使用受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確（IIb，B）第二十三張，PPT共三十四頁(yè)

14、，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)于開(kāi)始使用受體阻滯劑的患者，提前評(píng)估安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。不推薦手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始使用受體阻滯劑（III，B）。第二十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉及術(shù)中管理1、 麻醉技術(shù)和麻醉藥物的選擇對(duì)于非心臟手術(shù)患者，使用吸入性麻醉藥或靜脈全麻藥是合理的，該選擇取決于多種因素，而不是預(yù)防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用軸索麻醉可有效緩解腹主動(dòng)脈手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。（IIa，B）。對(duì)于髖骨骨折的患者，圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛有可能降低圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。第二十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于20

15、22年6月2、術(shù)中管理對(duì)于行非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如果專業(yè)知識(shí)可用，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下，圍手術(shù)期緊急使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是合理的（IIa，C）對(duì)于行非心臟手術(shù)的患者，正常體溫的維持有助于減少圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。第二十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)因素或無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)、肺或神經(jīng)危害風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖篩查心臟異?；驒z測(cè)心肌缺血（III，C）。對(duì)于非心臟手術(shù)患者，預(yù)防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。第二十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死的監(jiān)測(cè)和治療當(dāng)出現(xiàn)心

16、肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征時(shí)，推薦檢測(cè)肌鈣蛋白的水平（I，A）。當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死或心律失常的癥狀和體征時(shí)，推薦描記心電圖（I，B）。對(duì)于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的癥狀和體征但圍手術(shù)期心肌梗死高危的患者，在未明確的風(fēng)險(xiǎn)和獲益的情況下，術(shù)后篩查肌鈣蛋白水平或描記心電圖的用處不確定（IIb，B）。第二十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2002年-2007年-2014年指南的改進(jìn)，更多是一些高大上而臨床常用的仍然有效第二十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟評(píng)估心律失常和傳導(dǎo)障礙：室上性和室性心律失常圍手術(shù)期冠脈事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素房顫和室上性心律失常心肌耗

17、氧心肌缺血有旁路的快房顫室顫第三十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟評(píng)估不危及患者血流動(dòng)力學(xué)的單個(gè)室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速，通常不需要治療。完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如發(fā)現(xiàn)會(huì)增加手術(shù)危險(xiǎn)，必須行永久或臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏。有起搏器依賴，應(yīng)將起搏器預(yù)先程控為非同步模式（VOO或DOO），或手術(shù)時(shí)將磁鐵置于起搏器上。埋藏或心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，術(shù)后再將其恢復(fù)，以免手術(shù)中誤放電。第三十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟評(píng)估起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期3.0秒或基本節(jié)律40 bmp度AVB有癥狀，心動(dòng)過(guò)緩雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩以及間隙或完全房室傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀伴間隙度型AVB竇房結(jié)功能不全，心動(dòng)過(guò)緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯第三十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于20