小兒腹瀉定義、臨床表現(xiàn)和治療

1、小 兒 腹 瀉定義、臨床表現(xiàn)和治療一、定義 二、病因三、發(fā)病機(jī)理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療主要內(nèi)容 小兒腹瀉(infantile diarrhea),或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。6個月2歲嬰幼兒發(fā)病率高(2歲 70.94%)。造成：小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙、死亡的主要原因之一。返回主菜單一、定義食物液體營養(yǎng)不良死亡腹瀉病的主要危險脫水感染5歲以下兒童死亡原因分析Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 20051、消化系

2、統(tǒng)發(fā)育不成熟 ： 胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 生長發(fā)育快，胃腸道負(fù)擔(dān)重 神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道調(diào)節(jié)功能較差2、機(jī)體防御功能差： 胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱 血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA較低 正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào)3、容易失水：對缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂4、人工喂養(yǎng)： 缺乏母乳中抗感染物質(zhì) 污染二、病因-易感因素兒童體液容量特點總體液容量比例高兒童體液分布特點-組織間液比例高血5%間質(zhì)40%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)1015%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)4045%新生兒80%1歲70%214歲65%成人5560%返回主菜單體液比例高水需求量

3、大水分代謝快調(diào)節(jié)功能差易水鹽紊亂兒童體液代謝特點1、腸道內(nèi)感染病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲 病毒 80% 輪狀病毒 星狀杯狀病毒 腸道病毒 細(xì)菌 大腸桿菌 ：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性 其他 ：空腸彎曲菌 、耶爾森、沙門菌、金葡菌 真菌和原蟲：白色念珠菌、賈第蟲、隱孢子蟲2、腸道外感染發(fā)熱及毒素消化功能紊亂、腸蠕動增加3、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD） 腸道菌群失調(diào) 金葡菌、艱難梭菌、真菌繁殖二、病因-感染因素ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（8）:39613968實用醫(yī)學(xué)雜志, 2006; 22(l5):1797-8

4、輪狀病毒和ETEC(腸毒性大腸埃希桿菌 )是我國兒童感染性腹瀉的主要病原菌 ETEC是 3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌； 3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌是輪狀病毒；二、病因-非感染因素返回主菜單1、飲食因素： 喂養(yǎng)不當(dāng)(食餌性腹瀉) 原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏2、過敏因素: 食物過敏(IgE介導(dǎo)) 食物不耐受(IgG介導(dǎo))3、氣候因素 冷 腸蠕動，消化酶 熱渴多食，消化不良三、發(fā)病機(jī)制-根據(jù)病生學(xué)特點劃分 腹瀉并非單一機(jī)制引起，往往有多種機(jī)制的共同作用滲透性腹瀉：腸內(nèi)高滲狀態(tài) (eg.乳糖不耐受)分泌性腹瀉：腸液分泌增加 (eg.霍亂)滲出性腹瀉：腸炎癥滲出性 (eg.侵襲性細(xì)菌感染)動力性腹瀉：

5、胃腸蠕動增加 (eg.腸易激綜合征)三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理-病毒性腸炎輪狀病毒入侵細(xì)胞內(nèi)復(fù)制雙糖酶活性下降腸上皮細(xì)胞變性、壞死腸上皮絨毛破壞雙糖吸收減少短鏈有機(jī)酸吸收面積減少、功能障礙滲透性腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓腸液大量積聚水樣便輪狀病毒腹瀉的致病機(jī)理21- 感染的吸收性腸上皮細(xì)胞死亡導(dǎo)致區(qū)域性上皮細(xì)胞破壞及絨毛變短 2- 被破壞的吸收性上皮細(xì)胞很快被來自于隱窩的細(xì)胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性細(xì)胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì)：-無刷狀緣-無刷狀緣產(chǎn)生的酶 1滲透性腹瀉特點臨床特點： 1、每天糞便量100mmol/L H2O(水 ) (正常7 4、禁食48h后腹瀉仍持續(xù)存在 5、血漿/糞質(zhì)溶質(zhì)差常10

6、% 精神狀態(tài) 稍差 萎靡/煩躁 嗜睡昏迷 皮膚彈性 尚可 差 極差 黏膜 稍干燥 干燥 明顯干燥 前囟、眼窩 稍有凹陷 凹陷 明顯凹陷 肢端 尚溫暖 稍涼 涼/發(fā)紺 尿量 稍少 明顯減少 無尿 脈搏 正常 增快 明顯增快且弱 血壓 正常 正常/稍降 降低、休克嚴(yán)重脫水危險體征脫水性質(zhì)血清鈉水平(mmol/L)發(fā)生頻率(%)主要受影響部位主要癥狀低滲性脫水1501 12細(xì)胞內(nèi)煩渴高熱煩躁，肌張力增高等脫水性質(zhì)判斷（根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評估）不同性質(zhì)脫水低滲性脫水正常間質(zhì)細(xì)胞血失水失鈉血漿低滲間質(zhì)細(xì)胞液高滲細(xì)胞膨脹間質(zhì)細(xì)胞血用水治療細(xì)胞外液滲透壓更低更多的水進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞更膨脹血間質(zhì) 細(xì)胞水水

7、不同性質(zhì)脫水高滲性脫水正常間質(zhì)細(xì)胞血間質(zhì)細(xì)胞失水失鈉血漿高滲間質(zhì)細(xì)胞液低滲胞內(nèi)脫水血水血間質(zhì) 細(xì)胞用生理鹽水治療細(xì)胞外液滲透壓更多的水進(jìn)入細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液 水不同性質(zhì)脫水體征 等滲脫水 低滲脫水 高滲脫水血鈉 130150mEq/L 150mEq/L 皮膚顏色 發(fā)灰花紋 發(fā)灰花紋更明顯 發(fā)灰有/無皮膚溫度 涼 冰涼 涼或熱皮膚彈性 差 極差 尚可皮膚濕度 干 濕而粘 極干粘膜 干 稍濕 干焦,極度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脈搏 快 快 稍快血壓 正?；虻?很低 正?；蛏缘投锛径喟l(fā)多見6-24個月嬰幼兒常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水

8、樣或蛋花樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細(xì)胞，病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀幾種不同病原所致腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉夏季多發(fā)嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細(xì)胞多無發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程37天幾種不同病原所致腸炎的臨床特點產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細(xì)菌夏季多發(fā)高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細(xì)胞，紅細(xì)胞，膿細(xì)胞嚴(yán)重者：感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性細(xì)菌幾種不同病原所致腸炎的臨床特點滲出性腹瀉多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊，偶見血便便檢：真菌孢子和菌絲免疫

9、低下者、慢性腹瀉者，長期抗生素或激素等使用者幾種不同病原所致腸炎的臨床特點真菌性腸炎遷延性、慢性腹瀉尋找病因尤為重要，多伴營養(yǎng)不良全身性及系統(tǒng)性疾?。貉装Y性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉病：先天或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良返回主菜單返回主菜單五、診斷診斷不困難根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實驗室檢查判斷 感染性 非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂便中無或有少量白細(xì)胞： 1、生理性腹瀉：6個月 2、導(dǎo)致小腸消化吸收障礙的各種疾病

10、： 乳糖酶、過敏六、鑒別診斷六、鑒別診斷返回主菜單便中有較多量白細(xì)胞 1、細(xì)菌性痢疾 2、壞死性腸炎： 中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高 熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤 豆湯樣血便 、常伴休克 3、炎癥性腸病等全身性疾病七、治療預(yù)防脫水 糾正脫水繼續(xù)飲食 合理用藥原 則：不同時期的腹瀉病治療重點各有側(cè)重七、治療-飲食療法繼續(xù)喂養(yǎng)Very correct禁食母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳；人工喂養(yǎng)兒：6個月以下繼續(xù)喂配方乳，6個月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物；鼓勵進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食46小時（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時給予低（去）乳糖配方

11、奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。飲食療法-飲食調(diào)整糖源性腹瀉（乳糖不耐受多見）：宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過敏性腹瀉（以牛奶過敏較常見）:避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。飲食療法-營養(yǎng)治療途徑：七、治療-液體療法口服（ORS液）靜脈適應(yīng)癥、種類、原則成分： 氯化鈉 碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉) 2.5g(2.

12、9g) 枸櫞酸鉀 葡萄糖 20.0g 加水到 1000ml張力：2/3張（電解質(zhì) 220mmol/L）理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。口服補(bǔ)液療法（ORT）（oral rehydration treatment） WHO推薦適應(yīng)癥： 腹瀉時脫水的預(yù)防； 輕度脫水； 中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。 禁忌癥（2/3張）： 明顯嘔吐、腹脹； 休克、心腎功能不全； 新生兒； 有嚴(yán)重并發(fā)癥者?？诜a(bǔ)液鹽（ORS）輕度脫水5080ml/kg；中度脫水80100ml/kg。 無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。 812小時內(nèi)補(bǔ)足累積損失量；1216小時內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀

13、釋一倍后用)。 口服補(bǔ)液鹽（ORS）標(biāo)準(zhǔn)ORS和低滲ORS滲透壓(mmol/L) 標(biāo) 低 鈉 90 75 氯 80 65 枸椽酸 10 10 葡萄糖 111 75 鉀 20 20 總滲透壓 311 245 七、治療-液體療法（預(yù)防脫水）從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。等滲液、等張液、張力七、治療-液體療

14、法（糾正脫水）復(fù)習(xí)滲透壓，滲透克分子（OSM） 1mmol的任何物質(zhì)溶于100ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓（水溶液中所含滲透壓為1毫摩爾 ）100ml水1mmol1mOsm對于非電解質(zhì) 1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNaCl對于電解質(zhì) 1mmolCaCl23mOsm滲透壓 氯化鈣血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ Mg+陰離子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4=有機(jī)陰離子 151 mmol/L151 mmol/L血漿滲透壓范圍：280320mOsm/L等張液：溶液的滲透壓接

15、近血漿如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl為高張液GS不算張力等滲液與等張液電解質(zhì)濃度及其換算摩爾/L=0.9%NaCl=0.154mol/L 百分濃度：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩爾 mol（克分子量） 1 摩爾克摩爾濃度 mol/L （克分子濃度） ： 換算： 溶質(zhì)的百分濃度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 =154mmol/L等滲液與等張液的關(guān)系等張液=等滲液，等滲液等張液等滲的電解質(zhì)溶液=等張液張力=含鈉溶液在整個溶液中所含比重靜脈補(bǔ)液的常用液體 5%GS or 10%GS 0.9%NaCl or 10%NaCl (

16、最高靜脈使用濃度為3%) 5%NaHCO3 or 1.4%NaHCO3 (5%NaHCO3 稀釋倍)10%KCl (需稀釋至0.33%濃度, 即100ml水中最多配置3ml 10% KCl)10%葡萄糖酸鈣: 需稀釋后緩慢滴注常用溶液配制溶液糖水5%/10%鹽水0.9%堿1.4%NaHCO3液體張力 2:1等張含鈉液等張 3:2:1含鈉液1/2張6:2:1含鈉液1/3張2:3:1含鈉液2/3張三定：定量、定性、定速先快后慢先濃后淡見尿補(bǔ)鉀隨時調(diào)整七、治療-液體療法（糾正脫水）總液量累積損失量發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)生理需要量繼續(xù)損失量治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需

17、的水分和電解質(zhì)七、治療-液體療法（糾正脫水）累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充累積損失量累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液速度等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/31/5張原則：先快后慢重癥：先擴(kuò)容 20ml/kg 30 1h內(nèi)其余：812h內(nèi)完成補(bǔ)充繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為1040ml/kg.d一般按1/21/3張補(bǔ)給于補(bǔ)完累積損失后1416h內(nèi)勻速滴入原則：丟多少補(bǔ)多少，隨時丟隨時補(bǔ)，用類似的溶液補(bǔ)充補(bǔ)充生理需要量生理

18、需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為（包括口服）一般按1/5張補(bǔ)給與繼續(xù)損失量一起在1416h內(nèi)勻速滴入取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下： 注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/41/3 快速擴(kuò)容階段：適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，2:1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內(nèi)推注或滴注補(bǔ)充累積損失為主階段(應(yīng)扣除擴(kuò)容液量)：一般在初8-12小時內(nèi)輸入總液量的1/2，和含鈉液的2/3，約810ml/kg.h 維持補(bǔ)液階段：在以后的12-16小時內(nèi)把余量輸完，約。第一天靜脈補(bǔ)液方案輕、中度：無須另行糾正重 度：使用堿性液 用1.4%碳酸氫鈉

19、擴(kuò)容 1.4%碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉糾正酸中毒原則 有尿補(bǔ)鉀 用量 一般3 重者4 每日靜脈補(bǔ)鉀時間不短于8小時 氯化鉀濃度不超過0.3% 切忌靜推補(bǔ)鉀一般持續(xù)4 6天，重者延長糾正低鉀 對營養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣 輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5 10ml 靜注，必要時重復(fù) 鈣劑無效試補(bǔ)鎂鈣、鎂補(bǔ)充 第二天以后的補(bǔ)液1） 補(bǔ)生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴 2） 生理維持量 60 80ml/kg，1/5張 3） 繼續(xù)損失量 丟多少補(bǔ)多少1/21/3張 4） 二者1224小時內(nèi)均勻靜滴七、治療-液體療法（糾正脫水）七、治療-液體療法處理流程圖 脫水？腹瀉輕、中度脫水低口服ORS液補(bǔ)液4小時后再評估正

20、常重度脫水預(yù)測危險因素 （年齡、嘔吐、腹瀉次數(shù)）高繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食+ORS液預(yù)防脫水靜脈補(bǔ)液再評估正常急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療；6個月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg；6個月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg；療程10-14天；元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg 葡萄糖酸鋅140mg七、治療-補(bǔ)鋅治療腹瀉補(bǔ)鋅鋅對小兒腸結(jié)構(gòu)與功能有重要作用,缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮,腸道雙糖酶活性下降。補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生,增加刷狀緣酶水平腹瀉時鋅大量丟失。腹瀉導(dǎo)致血漿鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時間有關(guān)。腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)腹瀉補(bǔ)鋅鋅的作用在不同年齡或營養(yǎng)狀況患兒間無明顯差異。不同鋅制劑如硫酸鋅、

21、醋酸鋅或葡萄糖酸鋅療效相同。專家們作出的結(jié)論是：補(bǔ)鋅能明顯減輕腹瀉的嚴(yán)重性和腹瀉病程，并在以后2-3個月減少腹瀉的發(fā)生,所有腹瀉病人在腹瀉開始后都要補(bǔ)鋅。腹瀉補(bǔ)鋅鋅可能的作用機(jī)制：1、鋅離子可以減少NO的生成，從而減少NO對細(xì)胞的損傷，保護(hù)腸粘膜。2、通過降低胃腸激素分泌，降低小腸上皮細(xì)胞cGMP濃度，促進(jìn)鈉離子與氯離子的吸收。3、鋅可能與腸滲透壓、腸粘膜酶的功能、加強(qiáng)局部腸道免疫，抑制細(xì)菌繁殖和早期清除腸道細(xì)菌有關(guān)七、治療-合理用藥（控制感染）不要隨便對我們使用抗生素哦1、抗生素療法指征 有明顯中毒癥狀，尤其是新生兒、 幼嬰、衰弱兒和重癥者 侵襲性腸炎2、藥物選擇 根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素

22、3、療程足夠微生態(tài)療法： 益生菌、益生元、合生元腸黏膜保護(hù)劑： 蒙脫石散腸道蠕動抑制劑：非必要避免使用 復(fù)方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于兒童）對癥治療： 腹脹：西甲硅油；嘔吐 ：嗎丁啉七、治療-合理用藥（其他）微生態(tài)制劑的分類益生菌(probiotics）：攝入后，能對宿主的健康或生理產(chǎn)生積極影響的非致病性微生物；益生元(prebiotics)：一類能選擇性刺激結(jié)腸內(nèi)一種或幾種常住菌的生長和/或活性低聚糖；合生元(synbiotics)：益生菌與益生元的混合制品，或再加入維生素、微量元素等。遷延性和慢性腹瀉的治療尋找病因：腸鏡活檢、粘膜培養(yǎng)、全身性因素營養(yǎng)治療：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉慎用抗生素微生態(tài)療法： 益生菌，益生元，合生元補(bǔ)鋅治療補(bǔ)充其他微量元素和維生素中醫(yī)辨證論治腹瀉病的預(yù)防注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣：提倡母奶喂養(yǎng)：積極防治營養(yǎng)不良：合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素， 接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效為輪狀病毒疫苗1、小兒腹瀉的病因2、幾種腹瀉的發(fā)病機(jī)制3、如何對脫水程度及性質(zhì)進(jìn)行判斷4、輪狀病毒、致病性大腸桿菌、真菌三種腸炎特點5、靜脈補(bǔ)液的原則6、第一天靜脈補(bǔ)液的方法7、補(bǔ)鉀原則復(fù)習(xí)題靜脈補(bǔ)液-病例 6個月嬰兒 ，因“腹瀉3天，神萎半天”入院 稀水蛋