急診醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：呼吸困難

1、呼吸困難學(xué)習(xí)內(nèi)容定義病因發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷治療病例分析定義 呼吸困難是患者主觀上有空氣不足，呼吸費(fèi)力的感覺(jué)，客觀上表現(xiàn)呼吸頻率、幅度、節(jié)律改變。 呼吸過(guò)程通氣換氣O2和CO2在血液中的運(yùn)輸血液與細(xì)胞內(nèi)氣體交換呼吸困難病因系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)疾病肺部疾病變態(tài)反應(yīng)性或過(guò)敏性疾病呼吸道梗胸廓活動(dòng)障礙膈肌運(yùn)動(dòng)受限循環(huán)系統(tǒng)疾病中毒性疾病血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他具體疾病名稱 肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、慢性阻塞性肺氣腫、肺栓塞、肺梗死、彌漫性見(jiàn)質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征等。支氣管哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥，肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥，喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫，腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞。胸廓畸形、自發(fā)性

2、氣胸、大量胸腔積液等高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹腔積液、過(guò)度肥胖高血壓性心臟病、心臟瓣膜病變、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心包積液等酸中毒、尿毒癥、藥物中毒、化學(xué)毒物中毒等重度貧血、白血病、輸血反應(yīng)等脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、格林巴利綜合征、腦卒中中暑、高山病、癔病等 1、呼吸源性呼吸困難 引起通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧/或CO2潴留。吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、顯著困難,重癥者呼吸肌極度用力,胸腔負(fù)壓 ，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷-“三凹征”伴有干咳或高調(diào)喉鳴,見(jiàn)于喉水腫、腫瘤，異物等。呼氣性呼吸困難 表現(xiàn)為 呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有干啰音。見(jiàn)于肺組織彈性減退或小支氣管

3、狹窄、痙攣。支氣管哮喘、喘息性慢性阻塞性肺氣腫或急性細(xì)支氣管炎等。 混合性呼吸困難: 表現(xiàn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力,呼吸頻率增快、變淺伴有呼吸音異常（減弱或消失）病理性呼吸音。 2、心源性吸困難: 主要由左心或右心功能衰竭引起 左心衰呼吸困難 機(jī)制：肺淤血；肺泡張力增高刺激肺牽感受器；肺泡彈性降低，肺活量減少；肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。 特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn) 或加重，休息時(shí)減輕或 緩解勞力性呼吸困 難；仰臥加重，坐位 減輕半坐位或端坐體 位呼吸端坐呼吸。 夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘（Cardiac asthma）特點(diǎn)：常在熟睡中發(fā)作伴咳嗽；重者氣喘明顯，面色青紫、大汗淋漓、明顯哮鳴音，咯

4、粉紅色泡沫痰；體查：兩肺底較多中小水泡音及哮鳴音，心率；B型腦鈉肽升高（BNP）機(jī)制：迷走神經(jīng)興奮，冠狀動(dòng)脈收縮；小支氣管收縮；回心血量增多；呼吸中樞敏感性降低，肺淤血加重時(shí)才感受到。 右心衰呼吸困難 體循環(huán)淤血所致機(jī)制： 右心房與上腔靜脈壓升高刺激壓力感受器反射刺激呼吸中樞； 血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞 淤血性肝腫大、腹水、胸水。3、中毒性呼吸困難 由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致。 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈化學(xué)感受器或直接興奮刺激呼吸中樞深大、規(guī)則的呼吸或伴有鼾聲-Kussmaul呼吸。 化學(xué)毒物及藥物中毒 有機(jī)磷、阿片類、

5、巴比妥類、苯二氮卓類：呼吸中樞抑制，呼吸淺慢或節(jié)律異常，陳施呼吸(cheyne-stokes)，間歇性呼吸(blots)。 CO中毒：碳氧血紅蛋白 亞硝酸鹽：Fe2+Fe3+ 氰化物或（木薯、苦杏 仁）：抑制細(xì)胞色素氧 化酶活性，組織缺氧。 4、神經(jīng)精神性呼吸困難: 顱內(nèi)壓升高和供血減少而使呼吸中樞抑制。 重癥顱腦疾病:外傷、出血、腦炎、腦膜炎癔癥：精神或心理的因素-呼吸困難。 特點(diǎn)：呼吸淺、快60-100次/分，過(guò)度通氣呼堿口周、肢體麻木、手足抽搐 助產(chǎn)士手。 5、血源性呼吸困難: 由紅細(xì)胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致，重癥貧血、休克、白血病等。 伴隨癥狀1、哮鳴音2、伴 單側(cè)胸

6、痛3、伴發(fā)熱4、伴咳嗽、咳痰5、大量漿液性泡沫痰6、昏迷診斷要點(diǎn)病史+體查+輔助檢查 1.病史詢問(wèn) 發(fā)病緩急、誘因、年齡、加重或減緩條件 呼吸道癥狀: 咳、痰、咯血、胸痛、發(fā)熱 心血管癥狀: 心悸、胸悶、端坐呼吸、粉紅色 泡沫痰 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 中毒因素: 既往史 : 如糖尿病、心臟病、腎炎、慢性肺病 2.體檢 生命體征神志、瞳孔、呼氣氣味;肺部 體征: 呼吸節(jié)律、頻率、幅度、呼吸音、啰音等;心臟體征: 心界、心率、雜音、肝頸征、紫紺、下肢浮腫等；腹部體征: 肝、脾、包塊。 3.輔助檢查 必須做的檢查: 血尿常規(guī)、胸部X線、血?dú)夥治?、心電圖、SaO2 、心電監(jiān)護(hù)； 可選擇做的檢查: 血、尿糖、

7、生化、心肌酶、BNP、超聲、彩超、CT 、支纖鏡、肺功能、毒物水平監(jiān)測(cè)。 支氣管哮喘和心源性哮喘的鑒別 支氣管哮喘 心源性哮喘 發(fā)病年齡病史發(fā)作時(shí)間肺部體征心臟體征X線檢查藥物療效 BNP多見(jiàn)于兒童或青少年家族史和過(guò)敏史、哮喘發(fā)病史多見(jiàn)于深秋或冬春時(shí)節(jié)雙肺彌漫性干鑼音正常或P2亢進(jìn)肺野清晰或肺氣腫征解痙藥（氨茶堿、受體激動(dòng)劑）有效不高 多見(jiàn)于老年人高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病史，一般無(wú)過(guò)敏史常于夜間或勞累后發(fā)作雙肺底濕鑼音有心臟病體征（心率奔馬律、雜音、心律不齊等）肺淤血、左心增大洋地黃、嗎啡、利尿藥、擴(kuò)管藥有效明顯升高 治療：時(shí)間就是生命！根本方法：病因治療1.保持呼吸道通暢2.吸氧：COP

8、D 12L/min 心衰 510L/min 3.平喘4.興奮呼吸中樞5.控制感染6.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 1.院前處理 原則: 保證生命體征穩(wěn)定,盡快安全護(hù)送病人回醫(yī)院。 治療要點(diǎn): (1) 快速判斷病情 (2) 有效措施: 吸氧、 SaO2監(jiān)測(cè)、 建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、注意氣道通暢； (3) 對(duì)重癥做及時(shí)初步處理 如心衰、呼衰等； (4) 交代病情、理解！ (5) 盡快安全護(hù)送病人回院。 2、院內(nèi)處理 原則: 保證生命體征穩(wěn)定,盡快明確診斷,以病因治療為主。 治療要點(diǎn): (1) 與院前13同； (2) 盡快明確診斷(根據(jù)病史、體檢、輔助檢查,一定要邊檢查邊治療,診斷治療不能脫節(jié))；

9、 (3) 病因治療； (4) 危重處理(心衰、AMI 、肺栓塞、張力性氣胸)； (5) 必要時(shí)急會(huì)診； (6) 交代病情； 呼吸困難診治流程詢問(wèn)病史,體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查呼吸減慢性呼吸困難中樞性(腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等)脫水、降顱壓呼吸困難輸血血源性（重度貧血、失血）呼吸增快性呼吸困難病因明確病因不明精神性呼吸困難針對(duì)不同中毒原因進(jìn)行處理鎮(zhèn)靜中毒性(尿毒癥、糖尿病毒、肝昏迷等；酮癥酸中嗎啡、安眠藥、麻醉藥過(guò)量)中毒性（煤氣中毒、氰化物、亞硝酸鹽、感染中毒性疾病）輸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、心包穿刺引流心源性（風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠心病、心包積液）吸氧、氣管切開(kāi)、解痙、平喘、激素、治療、機(jī)械通氣肺源性（氣管異物、喉頭水舯、支氣管哮喘、氣胸、胸腔積液）病案分析 患者廖*，男，76歲，因“氣促2小時(shí)，神志不清10分鐘”，120呼出診。 患者2小時(shí)前大便后出現(xiàn)氣促、胸悶、間咳嗽、痰少，經(jīng)休息及口服救心丹后氣促稍緩，當(dāng)時(shí)無(wú)胸痛、無(wú)發(fā)熱，半小時(shí)前覺(jué)氣促逐漸加重，全身大汗，口唇發(fā)紺，咳嗽明顯，咯少許泡沫痰，10分鐘前出現(xiàn)神志不清，無(wú)抽搐，無(wú)偏癱。 既往有高血壓病、糖尿病、COPD史，一直服藥治療（具體不祥），無(wú)藥物過(guò)敏史。 體查：BP：196/112mmHg R：36次分 P：126