齊魯醫(yī)學(xué)外科診療常規(guī)

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 PAGE PAGE 49精品醫(yī)學(xué)文檔 皮下急性蜂窩織炎皮下疏松結(jié)締組織的急性感染。多為乙型溶血性鏈球菌，其次金黃葡萄球菌、大腸桿菌。 【診斷】一.臨床表現(xiàn)：全身不適，惡寒發(fā)熱、局部紅腫熱痛、指壓退色、邊緣不清、淋巴結(jié)腫痛二.輔助檢查：血常規(guī)、膿液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。三.鑒別診斷：產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽區(qū)別。新生兒皮下壞疽有皮膚質(zhì)地變硬時，應(yīng)于硬皮病區(qū)別，后者皮膚不發(fā)紅，體溫不增高。小兒頜下咽峽炎區(qū)別，后者頜下腫脹稍輕，而口咽內(nèi)腫脹發(fā)紅明顯?！局委煛恳?全身：注射抗生素，首選青霉素。二.局部：早 期：敷貼中晚期：切口引流 丹毒 皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球

2、菌侵襲所致。皮膚、粘膜損傷可繼發(fā)乙型溶血性鏈球菌感染。 【診斷】臨床表現(xiàn)：全身癥狀：惡寒發(fā)熱，頭痛，全身不適局部癥狀：皮膚紅、腫、痛、熱、范圍擴(kuò)大，近側(cè)淋巴結(jié)腫大。常發(fā)生于面部或下肢【治療】一.全身：抗生素、青霉素或中藥黃連解毒湯二.局部：金黃散涂敷或用硫酸鎂濕敷，治療原發(fā)病。 燒傷有熱力、化學(xué)物質(zhì)及放射線接觸損傷病史。 【 診 斷 】完整的診斷要包括致傷原因、部位、面積 皮膚及深部組織存在創(chuàng)面，面積估計及深度判斷如下： 1. 面積估計；常用手掌法和九分法：（1）手掌法，適用小面積計算，以傷員本人單側(cè)手掌五指并擾面積為1%。（2）九分法，將人體各部分成11個九（9%），會陰部1%，即頭面頸19

3、%，雙上肢29%，軀干39%，雙下肢59%，不足12歲，頭頸為9+（12-年齡）%，雙下肢59-（12-年齡）%。 2. 深度判斷；沿用三度四分法。 （紅斑型）燒傷表皮層，創(chuàng)面紅色斑塊狀。面積不作病情分類統(tǒng)計。 淺（水泡型）水泡皮薄，基底紅潤，痛覺敏銳。 深（水泡型）水泡皮厚，基底白或紅白相間，痛覺不敏感。 （焦痂型）創(chuàng)面厚如皮革，毛發(fā)脫落，無感覺。 3. 病情分類：參考面積、深度、并發(fā)癥。（1）輕度燒傷面積9%。（2）中度燒傷面積1029%,其中9%。（3）重度燒傷面積3049%，1019%，或中度有休克等并發(fā)癥。（4）特重?zé)齻鎿p傷。 【 治療原則 】 1. 院外急救：保護(hù)創(chuàng)面，避免污染，

4、以干凈毛巾或床單包裹，盡量避免移去表皮，化學(xué)燒傷需及時大量清水沖洗或浸泡幾分鐘。穩(wěn)定情緒，肌注曲馬多或度冷丁。處理復(fù)合傷，對昏迷及有吸入性損傷注意保持呼吸道通暢。 2. 院內(nèi)治療：中面積以上早期抗休克補(bǔ)液、輸血或血漿，首選糖鹽水，收住院。復(fù)合小面積燒傷，盡快在嚴(yán)密消毒下清創(chuàng)，可選包扎或暴露療法，化學(xué)燒傷創(chuàng)面清洗后暴露。傷及吸入性損傷處理，重視呼吸道通暢，必要時氣管切開。早期預(yù)防感染，肌注TAT 1500U，并視情況使用抗生素。有深度創(chuàng)面收入院盡早分期、分批、有計劃手術(shù)去痂植皮。 顱底骨折【診斷】多為顱蓋骨折延伸到顱底，也可由間接暴力所致。顱前窩骨折 可出現(xiàn)鼻出血、眶周廣泛於血斑（“熊貓眼“征）

5、、廣泛球結(jié)膜下淤血斑、腦脊液鼻漏、顱內(nèi)積氣、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷等。顱中窩骨折 可出現(xiàn)鼻出血、耳出血、腦脊液耳漏或鼻漏，第顱神經(jīng)損傷或垂體損傷。顱后窩骨折 可出現(xiàn)乳突部或枕下皮下淤血斑，可合并后組顱神經(jīng)（第顱神經(jīng)）損傷。顱底骨折的診斷和定位，主要靠上述臨床表現(xiàn)來確定。普通x線片不易顯示顱底骨折，CT掃描有助于診斷。對腦脊液有疑問時，可收集漏出液作葡萄糖定量檢測來確定?！局委煛匡B底骨折本身無需特別治療，著重于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥。預(yù)防顱內(nèi)感染。顱蓋骨折線性骨折【診斷】頭部外傷史，可能伴有頭皮損傷。顱骨X線攝片，CT檢查。【治療】單純線性骨折本身不需特殊處理。警惕是否合并

6、腦損傷，需留觀。（二）凹陷性骨折【診斷】頭部外傷史。嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷性骨折”。骨折部位的切線位x線片，可顯示骨折陷入顱內(nèi)的深度，ct掃描則不僅了解骨折情況，還看了解有無合并腦損傷?！局委煛渴中g(shù)適應(yīng)證包括：顱內(nèi)壓增高，ct示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)行急診開顱去骨瓣減壓術(shù)；引起神經(jīng)功能障礙，如偏癱，癲癇等，應(yīng)行骨折片復(fù)位或取除手術(shù)；在非功能部位的小面積凹陷性骨折，深度超過1cm者，為相對適應(yīng)證，可考慮擇期手術(shù)；位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷入較深，也不宜手術(shù)；必須手術(shù)時，術(shù)前和術(shù)后都有需要作好處理大出血的準(zhǔn)備。慢性硬腦膜下血腫【診斷】1.腦外傷史 無明

7、確的外傷史或僅有輕微的腦外傷史。多數(shù)病人年齡較大。2.臨床表現(xiàn) 為慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，記憶力和理解力減退、智力遲鈍、精神失常、輕偏癱及失語等，容易誤診。3.CT檢查 可發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下新月形成或半月形影像，多數(shù)為低密度影，少數(shù)為高密度影或混雜密度影。4.MRI 對慢性硬腦膜下血腫診斷極可靠?！局委煛?慢性硬腦膜下血腫應(yīng)手術(shù)治療。腦挫裂傷腦挫裂傷既可發(fā)生于著力部位,也可在對沖部位,輕者僅有輕微癥狀,重者深昏迷,甚至迅即死亡.,【診斷】 一.臨床表現(xiàn)外傷史。意識障礙 受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，意識障礙的程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍直接有關(guān)。頭痛與惡心嘔吐。局灶癥狀和體征 如運(yùn)動區(qū)損傷出現(xiàn)對側(cè)偏癱、語

8、言中樞損傷出現(xiàn)失語等，但是額顳葉前端“啞區(qū)”損傷后可無明顯局灶癥狀或體征。腦膜刺激癥狀。二.輔助檢查 CT檢查傷灶表現(xiàn)為低密度區(qū)有散在的點(diǎn)，片狀高密度出血灶影，有時腦水腫或腦腫脹。【治療】一般處理 密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，有條件可進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。昏迷病人應(yīng)注意保持呼吸道通暢，必要時行切開術(shù)。抑制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 通常選用的藥物有甘露醇（或甘油果糖）、速尿、白蛋白等，對于重癥患者，可在早期使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍。其他方法包括冬眠低溫療法、過度換氣和高壓治療等。腦保護(hù)，促蘇醒和功能恢復(fù)治療。支持對癥治療 適當(dāng)應(yīng)用止血藥和抗生素，防治癲癇、消化道出血，鎮(zhèn)痛等手術(shù)治

9、療 腦挫裂傷一般采用保守治療。重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征為：意識障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表象；CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位，腦室明顯受壓；在脫水等治療過程中病情惡化者，可手術(shù)清除失活腦組織和血凝塊，并去除骨瓣，進(jìn)行充分的內(nèi)外減壓，術(shù)后繼續(xù)降顱壓治療。腦震蕩【診斷】受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，一般不超過半小時。逆行性遺忘。其他癥狀 傷后短時間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、頭痛、頭昏、惡心嘔吐等.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 一般無陽性體征，腦脊液檢查無紅細(xì)胞，ct或MRI檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。【治療】傷后早期 應(yīng)注意觀察意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)體征的變化，必要時作CT掃描。一般治療 適

10、當(dāng)臥床休息，癥狀好轉(zhuǎn)后，逐漸起床下地活動。作好解釋工作，消除畏懼心理和顧慮。對癥治療 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。頭皮裂傷【診斷】可由銳器或鈍器致傷。由于頭皮血管豐富，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克?！局委煛刻幚頃r須著重于檢查有無顱骨和腦損傷。急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)縫合，注意除去傷口內(nèi)異物。頭皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時限允許放寬至24h。如果發(fā)現(xiàn)腦脊液和腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。術(shù)后給予抗生素。 頭皮血腫【診斷】多因鈍器傷所致?？煞譃槠は卵[：較局限，血腫周圍軟組織腫脹，觸之有凹陷感，易與凹陷性骨折混淆，有時需頭顱x線攝片檢查才能明確；帽狀腱膜下血腫：血腫易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個帽狀

11、腱膜下層，含血量可達(dá)數(shù)百毫升，兒童可致貧血，重者休克；骨膜下血腫：由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍不超過顱縫?！局委煛恳话爿^小的頭皮血腫，經(jīng)過12周多能自行吸收。為避免感染，一般不采用穿刺抽吸。較大的血腫可在嚴(yán)格消毒下穿刺抽血，同時局部壓迫包扎。對已有感染的血腫，需切開引流。硬腦膜外血腫【診斷】顱腦損傷病史.意識障礙 有三種類型：典型表現(xiàn)為中間清醒期（昏迷清晰昏迷）； 如果原發(fā)性損傷較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識好轉(zhuǎn)期”，未及清晰卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的昏迷意識障礙； 早期無意識障礙，只在血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙。瞳孔改變。錐體束征。生命體征改變 庫興

12、氏反應(yīng)。CT檢查 顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形高密度影?！局委煛棵鞔_診斷后，如果血腫較大，有占位效應(yīng)，應(yīng)立即行開顱手術(shù)消除血腫。如果患者神智清楚，血腫較小，占位效應(yīng)不明顯，也可采用非手術(shù)療法。但是應(yīng)密切監(jiān)測，CT檢查隨診，一旦病情發(fā)生變化，須采取手術(shù)治療。單純性甲狀腺腫【病因】1.碘的缺乏2.甲狀腺素需要量增高，青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期3.甲狀腺素合成和分泌障礙【診斷】一.臨床表現(xiàn)1.一般無全身癥狀2.甲狀腺可有不同程度的腫大，在腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及單個或多個結(jié)節(jié)增長速度慢，并發(fā)囊內(nèi)出血時短期增大較快，伴有疼痛3.較大腫塊可壓迫鄰近器官產(chǎn)生癥狀，如壓迫氣管可影響呼吸，壓迫喉返神經(jīng)引

13、起聲音嘶啞，壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難等，胸骨后甲狀腺可引起縱隔內(nèi)壓迫癥狀。二.輔助檢查1.甲功全套2.甲狀腺掃描3.B超有壓迫癥狀者pai2頸部正側(cè)位片，術(shù)前請耳鼻喉科會診檢查聲帶三.診斷依據(jù)1.是否甲腫流行區(qū)2.甲狀腺不同程度腫大，可捫及單個或多個結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動3.甲功正常4.B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)5.甲狀腺穿刺或術(shù)中冰凍切片證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【治療】手術(shù)治療 行甲狀腺結(jié)節(jié)切除或腺葉切除術(shù)，術(shù)中冰凍切片病理確診。術(shù)前準(zhǔn)備：1、除術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，對有壓迫癥狀者拍吞鋇頸部正側(cè)位片，了解氣管、食道受累及有無胸骨后甲狀腺腫。2、術(shù)前請耳鼻喉科會診檢查聲帶。術(shù)后處理：1、注意觀察呼吸、聲音、傷口滲

14、血等情況。2、傷口壓沙袋24h。3、引流條或引流管根據(jù)引流量多少在2472h拔出。4、必要時床頭備氣管切開包。5、抗炎止血對癥治療。 甲狀腺腺瘤【診斷】1.多見于40歲以下婦女2甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，表面光滑無壓痛，隨吞咽上下移動，生長緩慢3大部分病人無任何癥狀4.B超：甲狀腺結(jié)節(jié)為單發(fā)有包膜5.穿刺或術(shù)中冰凍診斷【治療】 手術(shù)治療，行腺瘤切除或腺葉大部切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理確診。 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理同結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 急性乳腺炎【病因】1.乳汁淤積2.細(xì)菌侵入【診斷】一.臨床表現(xiàn)1.癥狀：一般為哺乳期婦女感乳房脹痛，有乳頭乳暈皮膚皸裂者可有乳頭疼痛，有時可擠出變色的乳汁或膿液，全身表現(xiàn)為發(fā)燒。2.體

15、征：患乳皮膚紅腫，發(fā)熱，可捫及有壓痛之腫塊，形成你膿腫時有波動感。二.輔助檢查.1.化驗(yàn)血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高2.B超或穿刺有助于了解有無膿腫形成【治療】1.早期: 抗感染治療 保持乳汁排出通暢 局部熱敷，理療封閉2、膿腫形成：切開引流（放射狀切口，乳暈旁+弧形切口、乳房下胸壁間弧形切口） 乳腺纖維腺瘤與雌激素作用活躍有關(guān)?！驹\斷】1.好發(fā)18-25歲女性2.乳房單發(fā)或多發(fā)腫塊，表面光滑，界限清楚，活動度大、質(zhì)硬，無壓痛3.無自覺癥狀【治療】手術(shù)切除腺瘤，常規(guī)病例檢查 乳腺癌病因不明,可能與雌激素水平有關(guān),此外與遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素有一定關(guān)系【診斷】一.臨床表現(xiàn)(一)癥狀

16、：1、患乳出現(xiàn)單發(fā)無痛腫塊，逐漸增大 2、部分可伴有乳頭溢液或乳頭糜爛 3、腫瘤轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)癥狀（二）體征 1、乳線腫塊質(zhì)硬、表面不光滑、與周圍組織界限不清，隨腫瘤增大，可出現(xiàn)局部隆起、酒窩征、乳頭內(nèi)陷、移位，橘皮樣變等；晚期侵及胸肌，腫塊固定不易推動，可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，皮膚破潰形成潰瘍。 2、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，無痛可被推動，逐漸可融合成團(tuán)，甚至與皮膚深部組織粘著，部分可轉(zhuǎn)移至鎖骨上下。 3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征（三）診斷要點(diǎn)1、多見于40歲以上婦女2、有典型臨床表現(xiàn)3、鉬靶X片有助于乳腺癌的診斷4、乳頭溢液涂片腫塊穿刺涂片找見癌細(xì)胞可確診5、腫塊切除或組織病理癥實(shí)二、鑒別診斷要點(diǎn)1、纖維腺

17、瘤，多見于青年女性，腫塊界限清，活動度好，生長緩慢2、乳腺增生，多見于中年婦女，乳房脹痛，腫塊大小可呈周期性變化3、漿細(xì)胞性乳腺炎：是乳腺組織的無菌性炎癥，60表現(xiàn)為急性炎癥，40為慢性炎癥，主要為乳暈旁腫塊，界限不清，皮膚粘連，乳頭凹陷，極易與乳腺癌混淆4、乳腺結(jié)核，好發(fā)于中青年女性，病程長，發(fā)展慢，腫塊質(zhì)硬，或呈囊狀，界限不清，活動差，有時有脹痛，無明顯周期性，無論乳腺腫塊術(shù)前診斷如何，術(shù)中術(shù)后均應(yīng)常規(guī)病理檢查，以明確診斷?！局委煛渴中g(shù)治療是乳腺癌主要治療方法之一，可輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療、免疫、生物治療。1.手術(shù)適應(yīng)癥：對病灶局限于局部及區(qū)域淋巴結(jié)者，手術(shù)治療是首選，即臨床分期為0、

18、及部分期病人2.手術(shù)方式選擇 手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)病理分型，疾病分期及輔助治療條件而定，對、期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治術(shù)及保留乳房的乳腺癌切除術(shù)，如腫塊位置較深或侵及胸肌可行根治術(shù)。對原位癌微小癌及年老體弱可選用單純?nèi)榉壳谐g(shù)，某些晚期惡性潰瘍患者姑息性單純?nèi)榉壳谐越獬颊咄纯唷?.術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：術(shù)前必須病理證實(shí)為惡性方能行根治性手術(shù)，可選用乳頭溢液涂片，腫塊穿刺，腫塊切除術(shù)中冷凍，或病理檢查。術(shù)后繃帶加壓包扎傷口壓沙袋，注意觀察引流量，根據(jù)引流情況一般在術(shù)后24天拔出引流管，換藥時觀察皮瓣血運(yùn)，有無積液，注意上肢功能適當(dāng)鍛煉，切口1014天拆線，術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療。 自發(fā)性氣胸及血

19、氣胸自發(fā)性氣胸主要有原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性自發(fā)性氣胸最常見的原因是肺尖部胸膜下大皰的破裂。這類肺大皰的病因不明。繼發(fā)性氣胸常見于愛滋病，慢阻肺，月經(jīng)性氣胸，肺癌等【診斷 】1.突發(fā)性胸痛，氣短和咳嗽。；2.通常因肺萎陷程度的不同而異，查體：氣管移位，患側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。3.輔助檢查：胸部x線片【治療】治療原則：根據(jù)氣胸的程度采取保守治療或手術(shù)治療。1.少量氣胸（肺萎陷小于），可以觀察待其自然吸收。2.中量氣胸（肺萎陷）行胸腔穿刺，或胸腔閉式引流術(shù)。3.大量氣胸（肺萎陷大于）行胸腔閉式引流術(shù)。4.合并有血胸者，最好置閉式引流管，以便能及時觀察胸內(nèi)出血情況。5.開胸手術(shù)適應(yīng)癥。持續(xù)漏

20、氣超過到天反復(fù)發(fā)作者疑有感染者合并有較大量出血的血?dú)庑鼗颊摺?.合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。胸壁挫傷 胸壁挫傷為外力直接撞擊胸部所致。重點(diǎn)了解受傷時的情況，包括何物所傷及撞擊力度等。 【 診 斷 】 1胸部受傷處疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活動時加重。 2傷處軟組織腫脹，可有皮下淤血或血腫。 3傷處軟組織明顯壓痛，但無胸廓擠壓痛。 4胸片或胸透未見異常。 【 治 療 】 1給予止痛，止咳對癥治療。 2外敷，可用傷濕止痛膏，活絡(luò)油等。 3局部理療，熱敷。肋骨骨折 肋骨骨折最為常見，1-3肋骨較短并有鎖骨，肩胛骨及肌肉的保護(hù)，8-11肋骨前端與胸骨連成有彈性的肋弓；11-12肋骨前端游離，均不易骨折。4

21、-7肋骨較長且固定，容易發(fā)生骨折。 【 診 斷 】 1有胸部創(chuàng)傷史。 2骨折處肋骨明顯壓痛，有時可觸及骨擦感或聽到骨擦音。 3骨折部位明顯疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身時加劇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，紫紺等。 4胸廓擠壓試驗(yàn)陽性。5有反常呼吸時表明有多根多處肋骨骨折。 6胸部正斜位線片可確定肋骨骨折數(shù)量及部位。 【 治 療 】 1胸廓固定，可用膠布或胸帶外固定，嚴(yán)重者用牽引固定法或肋骨內(nèi)固定。 2止痛治療，包括口服或注射止痛藥，外用止痛膏、活絡(luò)油等，也可做肋間神經(jīng)封閉。 3防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、霧化吸入、鼓勵排痰等。 4開放性肋骨骨折應(yīng)盡早行清創(chuàng)術(shù)，取出碎骨片，縫合傷口。 5后期可做理療。

22、 【 院前急救 】 對于多發(fā)肋骨骨折有反常呼吸者，應(yīng)做胸部加壓包括，危重者做氣管插管輔助呼吸。外傷性氣胸 發(fā)病率僅次于肋骨骨折。 【 診 斷 】 1輕者可無癥狀或僅有胸悶氣促。 2查體傷側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，呼吸音消失。 3呼吸時傷口處有氣泡排出或有氣體進(jìn)出的響聲，應(yīng)考慮有開放性氣胸存在。 4如有進(jìn)行性呼吸困難、紫紺，脈細(xì)弱甚至休克應(yīng)考慮張力性氣胸的可能，此時可并有廣泛皮下氣腫及頸靜脈怒張，氣管偏向健側(cè)等。 5拍胸片可確診氣胸，及了解氣胸的嚴(yán)重程度。6胸穿時胸膜腔內(nèi)抽出氣體。7、根據(jù)病史與自發(fā)性氣胸鑒別。 【 治 療 】 1院前急救：對于開放性氣胸立即用多層無菌紗布覆蓋傷口，并用膠布或繃帶扎緊

23、。有張力性氣胸者，應(yīng)立即于第二肋間刺入粗針頭排出氣體。 2院內(nèi)治療： （1）肺壓縮30以下，癥狀輕者可臥床休息，12周后氣體可自行吸收。 （2）有呼吸困難者應(yīng)做胸穿抽氣，如胸穿后氣胸仍存在應(yīng)放胸腔閉式引流。 （3）開放性氣胸應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，縫合傷口，同時做胸腔閉式引流。 （4）診斷張力性氣胸者應(yīng)立即做胸腔閉式引流。 （5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治療。外傷性血胸可與氣胸同時存在，胸腔積血來自：1、肺組織裂傷；2、肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血；3、心臟大血管受損破裂。 【 診 斷 】 1少量出血（500ml），可無明顯癥狀。 2中量（5001000ml）或大量出血（1000ml以上），可出

24、現(xiàn)面色蒼白，脈快而弱，血壓下降，氣急等休克征。癥狀的輕重還與出血速度有關(guān)。 3氣管偏向健側(cè)，患側(cè)肋間隙飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。如果合并氣胸時，上胸部叩診鼓音，下胸部叩診濁音。 4胸片見傷側(cè)積液陰影，縱隔移向健側(cè)。5胸穿可抽出不凝血。6、注意與血性胸水，自發(fā)性血胸鑒別 【 治 療 】 1較少量的出血可自行吸收。 2有休克者應(yīng)積極抗休克，主要是快速輸液，估計出血量并輸血。 3估計出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不宜超過100ml。 4出血量多或合并氣胸者多選擇胸腔閉式引流術(shù)。 如果每小時出血量150ml，連續(xù)23小時引流液Hgb7g%時，已抗休克、輸血同時行剖胸探查。創(chuàng)傷性窒息

25、 創(chuàng)傷性窒息又稱胸部擠壓傷。 【 診 斷 】 1有胸部擠壓傷病史。 2上胸部，頸面部皮膚青紫，皮下出血點(diǎn)。 3眼結(jié)膜明顯充血及出血。4嚴(yán)重者可因腦缺氧而發(fā)生昏迷。5、注意與其它出血性疾病鑒別。 【 治 療 】 1半臥位休息，吸氧，呼吸困難者可用機(jī)械輔助呼吸。 2昏迷者應(yīng)給予脫水劑，可用20甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的腦水腫；要控制輸液量及輸液速度，以防止急性肺水腫及左心衰；液體內(nèi)可加入維生素C及地塞米松，以改變血管通透性，減輕組織間隙水腫。 3同時處理合并傷。 肺爆震傷 【 診 斷 】 1有被氣浪波或水浪沖擊病史。 2有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困難。 3有煩燥不安、紫紺及休克征象，肺

26、部聽診遍布濕羅音。4胸片見肺內(nèi)斑片狀陰影。5、注意與創(chuàng)傷性濕肺鑒別。 【 治 療 】 1輸液、輸血速度宜慢，避免輸入晶體溶液，首日總輸液量避免超過1000ml，以防加重肺水腫。 2安靜休息、吸氧，使用抗菌素。 鼓勵病人咳嗽、咳痰，必要時應(yīng)吸氧痰氣管切開。 3如合并傷需手術(shù)時，應(yīng)避免吸入性麻醉，以保護(hù)肺功能。 氣管支氣管破裂 閉合性胸部損傷中，氣管支氣管斷裂已成為早期死亡原因之一。 【 診 斷 】 1有嚴(yán)重的頸胸部創(chuàng)傷史，多合并第一、二肋骨骨折。 2有呼吸困難、紫紺、胸痛、咯血等。 3有氣胸體征及皮下氣腫。 4胸腔閉式引流持續(xù)有大量氣體排出。 5胸片示肺萎陷，縱隔及皮下氣腫，血?dú)庑?，特別是心膈角

27、處陰影有診斷意義。6纖維支氣管鏡檢查若發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)中斷式間隙明顯增大可確診。7、注意與創(chuàng)傷性血?dú)庑罔b別。 【 治 療 】確診者均應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后注意排除呼吸道分泌物及抗感染。食道癌病因不明，與多種因素有關(guān)：不良進(jìn)食習(xí)慣及不良飲食刺激真菌家庭史致癌物質(zhì)微量元素缺乏缺乏維生素精神因素。必須強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)1、癥狀早期癥狀、咽下食物是偶有噎感、咽下時胸骨后疼痛不適。、食管內(nèi)異物感、咽下時食物通過緩慢并有滯留感。、劍突下隱痛不適、咽干舌燥，頸部緊縮感。 中期癥狀、進(jìn)行性咽下困難。、咽下時胸骨后或上腹部疼痛不適。、嘔吐、體重下降 晚期癥狀壓迫及穿孔現(xiàn)象：壓迫氣管、支氣管

28、，穿破氣管、支氣管。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯神經(jīng)致麻痹惡病質(zhì)。2、體征1）早期無明顯特異性體征。2）中、晚期：消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸水，腹水等二.、輔助檢查 （1）有的病人血常規(guī)檢查示：貧血。大便隱血試驗(yàn)陽性。（2）食管鋇餐攝片：可見管壁僵硬、管腔狹窄，充盈缺損、龕影，黏膜皺襞粗亂、中斷、破壞等。（3）食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查（4）纖維食管鏡檢查（5）CT、MRI檢查（6）淺表淋巴結(jié)活檢三.、鑒別診斷 （一）、食管平滑肌瘤 （二）、賁門失馳癥 （三）、食管憩室（四）、食管靜脈曲張 （五）、食管結(jié)核 （六）、食管良性狹窄 （七）、食管炎 （八）、外壓性食管狹窄【治療】一、治療原則1、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手

29、術(shù)切除。2、手術(shù)切除為主、放療、化療、中藥為輔助的綜合治療 二、治療方案 1、手術(shù)治療：根治性切除術(shù)姑息性減狀手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，應(yīng)選用有效抗生素，預(yù)防感染。2、放射治療3、化學(xué)治療。心臟損傷 【 診 斷 】 1任何胸壁“心臟危險區(qū)”（上界為鎖骨，下界至肋緣，兩側(cè)外界為乳頭線）的損傷均可傷及心臟。 2心臟損傷后，出血易積聚在心包腔內(nèi)，產(chǎn)生急性心包填塞，而出現(xiàn)周身出冷汗，面唇紫紺，呼吸困難。 3檢查可見頸靜脈怒張，脈搏細(xì)弱，血壓下降，脈壓差縮小，中心靜脈壓升高大于1.47kpu（15cmH20），心臟濁音界擴(kuò)大，心音減弱及出現(xiàn)奇脈。典型者出現(xiàn)Beck三聯(lián)征，即心音遙遠(yuǎn)，動脈壓降低和靜脈壓升高

30、。 4胸片顯示心影擴(kuò)大或心包內(nèi)有液平，有助于診斷。同時可了解有無血?dú)庑?。但不能過分依賴線檢查。 5超檢查有助于診斷。 6心包穿刺對診斷和治療有意義，但要注意誤穿其它部位。 【 治 療 】 1靜脈快速輸血、輸液、補(bǔ)充血容量。 2昏迷或呼吸道不通者，應(yīng)迅速氣管插管行人工呼吸。 3合并血?dú)庑貢r宜放胸腔閉式引流。 4心包穿刺術(shù)可解除急性心包填塞，也可心包內(nèi)置管引流。 5經(jīng)處理后病情逐漸穩(wěn)定（收縮壓上升，中心靜脈壓下降）者，可進(jìn)一步嚴(yán)重觀察。6心包填塞癥狀體征明顯者或并有明顯內(nèi)出血癥狀者，應(yīng)立即手術(shù)進(jìn)行心包減壓及出血口修補(bǔ)。即使頻死狀態(tài)也應(yīng)手術(shù)。 腹股溝斜疝分類：先天性后天性：腹壁抵抗力薄弱腹內(nèi)壓力升高

31、且持續(xù)存在?！驹\斷】一.臨床表現(xiàn)： 1.癥狀：大多數(shù)病人早期無自覺癥狀，偶爾感到腹股溝區(qū)鈍性疼痛，站立、負(fù)重或過度用力時加重，平臥后好轉(zhuǎn)?？蓮?fù)性疝 決定性的癥狀是腹股溝區(qū)有一腫塊突出，開始在病人站立、勞動、行走、跑步或劇咳時出現(xiàn)；平臥后，突出的腫塊可以自行回復(fù)，消失不見。難復(fù)性疝嵌頓和絞窄2、體征(1) 、視診 見腹股溝區(qū)腫塊，有的可墜入陰囊，久站或咳嗽時明顯。(2)、觸診 如無嵌頓，一般柔軟有彈性（腸管），有時有堅實(shí)感且無彈性（大網(wǎng)膜），腫塊上緣延綿不清，有柄蒂進(jìn)入腹股管，無壓痛。(3)、咳嗽沖擊試驗(yàn)和疝塊回納試驗(yàn) 病人仰臥，檢查者用手輕按腫塊上，囑其咳嗽，有膨脹性沖擊感；向外上方輕推，開始

32、常有輕微阻力感，隨即很快回納消失。 (4)疝塊檢查 (5)壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn) 鑒別斜疝和直疝二.輔助檢查 疝囊造影，陽性率95【治療】1、6個月內(nèi)的小兒疝可能自愈，需臨床觀察，其余的腹股溝疝均需要手術(shù)治療。如有慢性咳嗽，排尿困難，便秘，腹水，妊娠，糖尿病等存在時，手術(shù)應(yīng)先于治療。嵌頓性疝，時間在3-4小時以內(nèi)，嬰幼兒或老年體弱，可先行手法復(fù)位。2、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：術(shù)前準(zhǔn)備同一般腹部手術(shù)，絞窄性手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備同機(jī)械性腸梗阻。術(shù)后平臥12小時，托起陰囊，傷口壓1斤重沙袋。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)后，應(yīng)臥床1周，術(shù)后7天拆線，三個月內(nèi)避免重體力活動。3、治療方案：a、疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于小兒疝b、傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)術(shù)

33、，包括：Bassini法，疝囊高位結(jié)扎術(shù)后，在精索后方 把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌建模之間。適用于腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。Halsted法，于Bassini法相似，但把腹外斜肌腱膜也縫在精索后方，可用于老年人。McVay法，在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于股疝。Shouldice法，將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處切開直至內(nèi)環(huán)，然后將切開后的外下葉縫與內(nèi)上葉的深面，將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，再造合適的內(nèi)環(huán)。適用于腹股溝直疝或腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。C、無張力疝修補(bǔ)術(shù)：常用的是Marlex網(wǎng)，疝囊內(nèi)充填入花瓣形充填物，將纖維網(wǎng)片固定

34、在腹股溝后壁腹橫筋膜。適用于成年人腹股溝疝，復(fù)發(fā)疝，巨大疝，老年疝等。腹部創(chuàng)傷的診斷和治療原則 【 病史采集 】 1詢問受傷原因及傷時姿勢。 2腹痛：受傷部位和疼痛最重部位，往往是內(nèi)臟受傷的相應(yīng)器官。但昏迷、截癱、合并全身多發(fā)傷時，傷員不能主訴腹痛，易漏診。 【 體格檢查 】 1腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器損傷的重要體征。壓痛最明顯的部位常是受傷所在的部位。 2腸鳴音減弱或消失。 3叩診：空腔臟器破裂，叩診呈鼓音。實(shí)質(zhì)性臟器破裂，可有移動性濁音。 4直腸指檢：腹膜外直腸傷，可觸及直腸破孔或指套上有血液。 【 輔助檢查 】 1. 腹部平片：可觀察腹內(nèi)有無游離氣體，有無脊柱、骨

35、盆骨折。 2. 胸片：可觀察有無血、氣胸。 3. 動脈造影：少數(shù)病人肝、脾、胰腺損傷不能確診，而病人全身情況較好，條件允許時可作選擇性腹腔動脈造影，以協(xié)助診斷。 4. 診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)：是一種比較簡便、可靠、安全，能迅速確定有無內(nèi)臟傷的方法。但陰性結(jié)果不能除外內(nèi)臟傷。如果多象損傷，多次穿刺均為陰性，可行腹腔灌洗術(shù)。 5. 超聲檢查：可明確肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；脾包膜下破裂；內(nèi)臟穿孔腹膜炎；腹內(nèi)膿腫等。 6. CT掃描：可確診有無實(shí)質(zhì)性臟器損傷和出血。 【 治療原則 】 1. 迅速全身檢查，判斷有無腹部內(nèi)臟傷和全身其它部位多發(fā)傷，并緊急處理呼吸循環(huán)紊亂，給氧或氣管內(nèi)插管。 2. 補(bǔ)充血容量：如疑

36、有內(nèi)臟傷者，應(yīng)迅速抽血作血型交叉試驗(yàn)配血，并用粗針頭維持2條靜脈通道輸入平衡溶液。 3. 休克病人應(yīng)迅速輸入全血，收縮壓到12Kpa以上并可移動者收入普外科；如血壓不升或升而復(fù)降，傷情危重不能移動者，應(yīng)邊抗休克，邊行剖腹探查手術(shù)，病情穩(wěn)定后收入病室住院治療。 4. 放置導(dǎo)尿管，記錄尿量。 5. 放置胃管，持續(xù)胃腸減壓。 6. 開放性創(chuàng)傷或大腸傷，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。肝臟損傷【診斷】 1. 詢問受傷的時間，受傷時的情況。 2. 腹痛：右上腹持續(xù)性劇痛，向右肩部放射，后全腹痛。3. 腹膜刺激征：膽汁刺激腹膜，有明顯的腹部壓痛、肌緊張和反跳痛。 4. 腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液。 【 治療原則 】

37、 1. 止血：大出血可先用指壓法或橡皮管止血帶作肝門阻斷，以間歇阻斷入肝血液，每次不超過15分鐘。迅速結(jié)扎肝臟創(chuàng)傷處肝動脈、門靜脈分支和膽管。 2. 對無生機(jī)的肝組織應(yīng)先清創(chuàng)，不留壞死組織與死腔，以免術(shù)后感染，發(fā)生膽道出血或肝膿腫，然后縫合。 3. 用圓針穿腸線或7號絲線創(chuàng)面作間斷縫合，縫合完畢后分別打結(jié)，不宜結(jié)扎過緊。 4. 廣泛的肝實(shí)質(zhì)損傷，可作肝葉切除性清創(chuàng)或不規(guī)則肝葉切除術(shù)。 5. 肝靜脈或肝后下腔靜脈傷，肝門阻斷不能止住出血者，可作下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管法止血并切除粉碎部分肝裂傷，縫合肝靜脈和下腔靜脈。 脾臟損傷【診斷】癥狀 腹痛：傷后開始左上腹疼痛逐漸延及下腹，以至全腹部鈍痛。有左肩部疼痛

38、。包膜下破裂可發(fā)生于傷后數(shù)天到數(shù)十天。體征 1. 左上腹、下腹甚至全腹均有壓痛，輕度肌緊張和反跳痛。常伴有左側(cè)低位肋骨骨折。2. 腹穿可抽出不凝血輔助檢查。 對難以肯定的小數(shù)病例，全身情況好者，可作B超、CT檢查幫助診斷。 【治療】 1. 脾切除術(shù)：適用于脾臟粉碎性破裂、脾破裂合并全身多發(fā)傷等客觀條件和技術(shù)不允許作細(xì)致的脾臟修補(bǔ)術(shù)時。 2. 脾臟修補(bǔ)術(shù)：適用于脾破裂傷，創(chuàng)面較整齊者。手術(shù)要求細(xì)致，止血徹底，術(shù)后嚴(yán)密觀察，防止內(nèi)出血。 3. 部分脾切除術(shù)：適用于脾的一端破裂者。 4. 脾臟移植術(shù)：脾臟粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾臟切成薄片，移植于大網(wǎng)膜內(nèi)或腹膜后肌肉內(nèi)。胰腺損傷 【診斷】 1

39、.腹痛：傷后開始臍部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后為全腹疼痛。 2. 上腹部或全腹均有壓痛，并有全腹部肌緊張和反跳痛。 3. 血清淀粉酶和尿淀粉升高，有助于診斷。 4. B超和CT有助于診斷。 【治療】 1. 胰腺撕裂傷：可作胰腺裂傷處縫合及引流術(shù)。 2. 胰腺體尾部斷裂者：可采用下列治療措施。遠(yuǎn)斷端胰腺切除加脾切除術(shù)。近斷端胰腺空腸Y型吻合術(shù)加胰尾、脾切除術(shù)。遠(yuǎn)斷端胰腺空腸Y型吻合術(shù)及近端吻合術(shù)。奧狄氏括約肌切開、胰管引流及胰管一期修復(fù)術(shù)。 3. 胰十二指腸損傷：嚴(yán)重者，可作胰頭十二指腸切除術(shù)；損傷較輕者作胰十二指腸縫合及造瘺術(shù)，胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)。并置T管作膽道減壓和胰頭部雙套管引

40、流。十二指腸損傷 【診斷】 1.下胸部、上腹部或腰背受傷史；駕駛員急剎車方向盤挫傷易于發(fā)生。 2. 腹痛或腰背部劇痛，伴有嘔吐，嘔出物內(nèi)有血液、胃液和膽汁。 3. 檢查時，上腹部有壓痛，但反跳痛或肌緊張在腹膜后十二指腸損傷時不明顯，有合并傷時明顯。 4. 腹膜后十二指腸損傷時腹腔穿刺或灌洗為陰性。 5. 手術(shù)中探查后腹膜，如見：十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫；腹膜后蜂窩織炎；腹膜后脂肪壞死；腹膜后組織變黃綠色；腹膜后組織間氣腫，有時右腎周圍有空氣、腫脹等，均提示有十二指腸損傷，應(yīng)把后腹膜切開探查。 【治療】 1. 第一類：單純十二指腸漿膜裂傷和腸壁血腫。絲線縫合漿膜，防止全層破裂，術(shù)后持續(xù)

41、胃腸減壓。腸壁較大血腫，壓迫腸腔，發(fā)生十二指腸梗阻時，可先保守治療。若病情發(fā)展為完全梗阻時，可行剖腹探查。 2. 第二類：十二指腸穿孔和腸壁斷裂。大多數(shù)位于第二、三段。用絲線雙層縫合，防止狹窄。如腸壁水腫嚴(yán)重或狹窄，縫合修補(bǔ)后可能發(fā)生腸內(nèi)容物通過困難，易并發(fā)十二指腸瘺，可作十二指腸空腸Y型吻合術(shù)。 3. 第三類：十二指腸破裂合并胰腺損傷。此類損傷最為嚴(yán)重，既要處理十二指腸，又要按不同傷情處理胰腺損傷。(1).合并胰腺挫裂傷和包膜下血腫：對挫裂傷應(yīng)放置橡皮管或軟膠管引流，防止胰液溢出引起腹膜炎。在處理胰腺十二指腸傷后，為防止胰液外溢，可采用雙套管引流，即便形成胰瘺，也易治愈。對包膜下血腫，應(yīng)切開

42、包膜引流，以防胰腺假性腫。(2)合并胰頭部斷裂傷者：可作胰頭十二指腸一期切除或改道手術(shù)。一期切除手術(shù)較大，如傷員情況差，以作改道手術(shù)為宜，手術(shù)本身形成了有利于十二指腸引流的Y型胃腸結(jié)構(gòu)，即便術(shù)后十二指腸外傷縫合失敗，形成腸瘺也易治療。十二指腸如合并胃或肝等內(nèi)臟傷，應(yīng)按胃及肝臟損傷進(jìn)行處理。小腸損傷 【診斷】 1. 腹痛：根據(jù)穿孔大小、多少、腸內(nèi)容物流入腹腔多少，先于受傷部位疼痛，后為全腹痛。 2. 腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器傷的重要體征。壓痛最明顯的部位常是受傷所在部位。 3. 腸鳴音減弱或消失。 4. 腹穿：可抽出血性混沌腹內(nèi)滲液。 【治療】 1. 小腸穿孔或斷裂；需清

43、創(chuàng)后縫合。 2. 如短距離多個穿孔或腸壁廣泛挫傷，腸系膜血腫致小腸血運(yùn)障礙者，可作該小腸切除吻合術(shù)。 大腸（結(jié)、直腸）損傷【診斷】一.癥狀 外傷史和腹痛：大腸損傷后，腸內(nèi)容物流入腹腔，引起腹膜炎。出現(xiàn)腹痛及腹膜刺激征，嚴(yán)重者發(fā)生中毒性休克。 二.體征 1. 便血或肛門指檢有血跡。 2. 腹膜外結(jié)腸損傷，如腸內(nèi)容物流入后腹膜，可發(fā)生嚴(yán)重的腹膜后峰窩織炎，而腹膜炎并不嚴(yán)重；腹膜反折以下直腸損傷，則坐骨直腸窩或骨盆直腸窩嚴(yán)重感染。 3. 腹穿：有糞臭味混沌滲液。 三.輔助檢查 X線檢查：膈下有游離氣體，而腹膜外結(jié)腸損傷或直腸中下段損傷則膈下無游離氣體，腹膜后有氣腫。 【治療】 平時結(jié)腸損傷，如傷員全

44、身情況尚好，多主張一期縫合；戰(zhàn)傷可分二期處理。 1. 一期縫合：穿孔縫合術(shù)或離斷腸管清創(chuàng)后吻合術(shù)。 2. 二期處理：傷后早期作損傷腸袢外置或暫時造口術(shù)，待一定時間后再二期手術(shù)，把外置、造口結(jié)腸放回腹腔。其術(shù)式有：(1)損傷腸袢外置術(shù)：適合橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸損傷。(2)結(jié)腸或直腸傷口縫合修補(bǔ)加近端造口術(shù)：適用于結(jié)固定部段（升、降結(jié)腸）傷或直腸傷。(3)傷口縫合外置術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血胃潰瘍可因基底的胃左、右動脈分支的側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂大出血，十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起致命的動脈破裂大出血。【診斷】一、癥狀：1、有典型的潰瘍病史或過去檢查已證明有潰瘍病史。

45、2、突然大嘔血或解柏油樣大便。3、病人感到周身軟弱無力、心慌、口渴、脈搏增快、血壓下降，甚至發(fā)生暈厥、出現(xiàn)休克。二.體征：1、活動性出血病人有輕度腹脹、上腹壓痛及腸鳴音增多。2、有腹痛的病人因鑒別有無伴發(fā)穿孔。三.、輔助檢查出血24小時內(nèi)胃鏡檢查陽性率達(dá)70-80.四、鑒別診斷1、應(yīng)激性潰瘍出血。2、胃癌出血3、食道下段胃底靜脈曲張出血。4、膽道出血?！局委煛恳?、非手術(shù)治療主要是對失血性休克的預(yù)防和急救1、補(bǔ)充血容量2、給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應(yīng)用3、纖維鏡檢診斷及止血二、手術(shù)治療1、胃大部切除2、潰瘍基底出血動脈縫扎及潰瘍曠置術(shù)3、迷走神經(jīng)切斷術(shù)三、術(shù)前準(zhǔn)備急診：1、胃腸減壓2

46、、輸液，輸血，抗休克3、抗生素皮試，抗感染4、備皮胃癌【病因】1、胃的良性慢性疾?。何笣?，胃息肉，萎縮性胃炎，胃粘膜上皮異型性增生，胃切除術(shù)后殘胃。2、胃幽門螺桿菌3、環(huán)境，飲食因素。4、遺傳及基因變異。 【診斷】一、癥狀：1、早期胃癌無明顯癥狀，有時出現(xiàn)一些非特異性上消化道癥狀。2、進(jìn)展期胃癌常表現(xiàn)為餐后上腹不適、隱痛、噯氣，有時以食欲減退、體重減輕、貧血就診。3、胃竇部癌類似潰瘍癥狀4、幽門部癌，常以幽門梗阻癥狀就診5、噴門癌，常以吞咽困難就診。二.體征：1、上腹劍突下壓痛。2、晚期出現(xiàn)惡液質(zhì)，上腹部腫塊，腹水，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，等。三、輔助檢查1、大便隱血持續(xù)性陽性。2、X線鋇餐檢查

47、3、纖維胃鏡。4、胃液脫落細(xì)胞學(xué)檢查四.、鑒別診斷1、胃十二指腸潰瘍2、膽囊炎3、慢性腹膜炎4、貧血【治療】治療原則：1、手術(shù)是唯一有可能治愈胃癌的方法。2、對中晚期胃癌，因有較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，必須輔以術(shù)后的化療、放療及免疫治療等。3、如病期較晚，爭取原發(fā)灶的清除。4、無法切除的晚期胃癌，積極采用綜合治療。1）、胃癌的手術(shù)治療：包括胃切除和胃周圍淋巴結(jié)的清除。A、根治性胃癌切除術(shù)，b、擴(kuò)大胃癌根治性切除術(shù)，c、聯(lián)合臟器切除術(shù)d、姑息性胃癌切除術(shù)e、胃空腸吻合及空腸造簍（晚期胃癌）2）、其他治療：化療、放療、腹腔灌注療法、介入治療等。腸梗阻【病因】1、腸腔堵塞：如蛔蟲團(tuán)、糞塊、異物等2、腸壁病

48、變：如炎癥、腫瘤、先天畸形等3、腸外病變：粘連束帶壓迫，腹外疝嵌頓，腫瘤壓迫等4、腸管變形：如腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊等5、神經(jīng)肌肉功能紊亂：如麻痹性腸梗阻（腹腔手術(shù)后，腹部創(chuàng)傷，彌漫性腹膜炎等病人發(fā)生），痙攣性腸梗阻（慢性鉛中毒或腸道功能紊亂等病人）6、血管閉塞：如腸系膜血管栓塞或血栓形成7、原因不明的假性腸梗阻等【診斷】一.癥狀：痛、吐、脹、閉是各類急性腸梗阻共同四大癥狀1、腹痛：機(jī)械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，腹痛的同時，伴有高亢的腸鳴音，腹痛的間歇縮短，或劇烈的持續(xù)性腹痛，可能為絞窄性腸梗阻，麻痹性腸梗阻，多呈持續(xù)性脹痛2、嘔吐：高位梗阻，嘔吐出現(xiàn)早且頻，吐出物為食物，胃液，膽汁，胰液等，低位梗阻吐

49、糞水，如為血性，常表示腸管有血循環(huán)障礙3、腹脹：高位梗阻腹脹不明顯或僅見到胃型，低位梗阻全腹膨脹，腹部隆起不均勻不對稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉絆性腸梗阻的特點(diǎn)4、便閉：梗阻發(fā)生后多數(shù)病人不再排氣排便。較窄性腸梗阻，可排出血性粘液糞便。二、體征1、一般情況：（1）神志：一般是清晰的，病情危重時則出現(xiàn)精神萎靡，昏迷;甚至休克（2）脫水，眼窩凹陷，皮膚彈性消失，尿少甚至無尿2、腹部檢查：（1）視診腹脹，需多次定期測量腹圍，機(jī)械性腸梗阻可見腸型和蠕動波；（2）觸診：單純性腸梗阻，腹部可有壓痛，但無反跳痛及肌緊張。絞窄性腸梗阻腹部可出現(xiàn)腹膜刺激征和固定的壓痛；（3）叩診：絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，移動性濁音陽性；（

50、4）聽診：機(jī)械性腸梗阻可聞及腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音若腸鳴音突然減弱或消失說明腸壞死可能等。麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失3、仔細(xì)檢查雙側(cè)腹股溝部有無腫物，注意是否腹外疝引起腸梗阻4、直腸指診應(yīng)列為常規(guī)檢查三輔助檢查1、化驗(yàn)室檢查：（1）血液濃縮時，血紅蛋白，紅細(xì)胞計數(shù)升高，有腹膜炎時，白細(xì)胞及嗜中性分類均升高；（2）脫水時，尿量減少，比重升高，后期腎功能不全時，尿常規(guī)異常；（3）脫水，電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡時，血球壓積，二氧化碳結(jié)合或血?dú)夥治?，k、Na、Cl、Ca等的測定及尿素氮，肌酐的變化都會異常2、x線檢查：腸梗阻發(fā)生46小時后，x線即可見腸腔內(nèi)有積氣影，高位梗阻，可見“魚骨刺”或“

51、彈簧狀”陰影，低位梗阻可見階梯狀的液平面，結(jié)腸脹氣位于腹部周邊四診斷依據(jù) 1、是否為腸梗阻：根據(jù)痛、吐、脹、閉四大癥狀和腹部可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，以及物理檢查即可做出診斷 2、是機(jī)械性還是動力性腸梗阻 3、是單純性還是絞窄性 4、是高位還是低位梗阻 5、是完全性還是不完全性，是急性還是慢性【治療】一、基礎(chǔ)治療1、禁飲食胃腸減壓，可用鼻胃管或Miller-Abbitt管減壓2、補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，必要時輸血3、抗感染，選用有效抗生素二、非手術(shù)治療 （1）中藥主攻 （2）中藥灌腸 （3）針刺治療 （4）顛簸療法 （5）推拿按摩 三、手術(shù)治療 1、手術(shù)目的：解除梗阻，消除病因

52、，恢復(fù)腸道的生理功能 2、適應(yīng)癥：絞窄性腸梗阻、有腹膜炎的各型腸梗阻，非手術(shù)治療無效的各型腸梗阻 3、手術(shù)方式：A解除梗阻的病因，如粘連松解術(shù)。B腸切除吻合術(shù)，如腫瘤，炎性狹窄等。C短路手術(shù)。D腸造口或腸外置術(shù)。急性闌尾炎【病因】一、闌尾管腔阻塞(1)淋巴濾泡的明顯增生，多見于年輕人(2)糞石的阻塞，多見于成年人(3)異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等，少見(4)闌尾粘連，扭曲二、細(xì)菌入侵三、胃腸道疾病的影響【診斷】一、癥狀 1、腹痛：典型的腹痛多始發(fā)于上腹、臍周部，經(jīng)數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）。 2、胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等出現(xiàn) 3、全身癥狀：乏力、發(fā)熱。發(fā)生門靜

53、脈炎是可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱和輕度黃疸二、體征1、右下腹壓痛：壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（mcburney）或(lanz)點(diǎn)。壓痛部位隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終固定在一個位置上。2、腹膜刺激征象：小兒、老人、孕婦、虛弱者腹膜刺激征象不明顯3、右下腹腫塊，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫4、闌尾炎時可用誘發(fā)疼痛的試驗(yàn)： （1）結(jié)腸充氣試驗(yàn) （2）腰大肌試驗(yàn) （3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)三、輔助檢查 （一）實(shí)驗(yàn)檢查：多數(shù)病人，WBC升高到（10 - 20）109/L，可發(fā)生核左移，尿常規(guī)一般無陽性發(fā)現(xiàn)。 （二）影象學(xué)檢查：腹平片可見腸管擴(kuò)張和氣液平面，B超有時可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫，診斷困難時可考慮螺旋CT檢查四、鑒別診斷

54、 （1）胃十二指腸潰瘍穿孔 （2）右側(cè)輸尿管結(jié)石 （3）婦科疾?。簩m外孕，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，急性輸卵管炎等 （4）急性腸系膜淋巴結(jié)炎 （5）其他，右側(cè)肺炎，胸膜炎，急性胃腸炎，急性膽囊炎，回盲部腫瘤，結(jié)核，慢性結(jié)腸炎，Meckel憩室炎，腸傷寒穿孔等【治療】非手術(shù)治療 指征：單純性闌尾炎；發(fā)病超過4天，一般情況好，腫塊邊緣明顯而無腸麻痹者。 治療方法：流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，選用有效抗生素 2手術(shù)治療 急性闌尾炎一旦明確診斷均宜手術(shù)，采用闌尾切除術(shù)，如有下列情況需同時作腹腔引流：闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎時；闌尾壞疽延及附近臟器有嚴(yán)重炎癥者，手術(shù)操作困難有臟器損傷，有可能發(fā)生腸瘺者

55、；闌尾根部壞疽，結(jié)扎或埋藏后有潰破可能者；局部滲血無法制止時。痔直腸下端，肛緣靜脈叢曲張所形成的軟性靜脈團(tuán)塊，20-40歲多見；【病因】：1.解剖因素：直腸肛管位于軀干下部，門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣，痔內(nèi)靜脈叢壓力增高； 2.壓增高：妊娠，排尿困難，便秘等； 3.下端和肛管的慢性感染： 4.缺陷或外傷：【診斷】：內(nèi)痔、外痔、混合痔；1.出血：與糞便不相混合，或排便時滴血；2.脫出：多呈環(huán)行；3.疼痛：感染、糜爛、血栓形成或嵌頓時疼痛明顯；瘙癢：合并濕疹；內(nèi)痔：直腸上靜脈叢曲張；I 期：排便時出血，無疼痛，無脫出，好發(fā)于肛管左側(cè)、右前、右后三處；II 期：排便用力時脫出，可自行還納，便血明顯；III

56、期：排便咳嗽、用力、行走、蹲位時均可脫出，不能自行還納，必須用 手托回，容易嵌頓壞死；IV 期：內(nèi)痔持續(xù)脫出，不能還納，痔塊表面覆以皮膚，多發(fā)生于老年人；外痔：位于齒線下方，由痔下靜脈叢曲張形成，表面覆以皮膚，不能推入直腸內(nèi)；易形成血栓性外痔，有外痔皮贅；混合痔：診斷與鑒別診斷：診斷不難；鑒別診斷：直腸癌：直腸腺瘤：無痛性便血，有蒂，表面光滑；直腸肛管脫垂：可及直腸黏膜的環(huán)狀皺壁；肛裂：常在排便時出血，排便時及排便后劇痛；肛乳頭肥大：因伴有慢性肛竇炎，排便時可疼痛，指診觸及變硬的肥大乳頭；【治療】：I 期內(nèi)痔：潤腸通便，避免久坐，定時排便，熱水坐??； II 期內(nèi)痔：局部注射硬化劑，造成靜脈叢周

57、圍炎：5-10%的酚，植物油，5%的魚肝油酸鈉； III 期：切除，內(nèi)括約肌側(cè)位切開術(shù)；肛裂實(shí)際上是肛管潰瘍，分急性與慢性兩種，肛管前、后正中線部位的擴(kuò)約肌較兩側(cè)薄弱，肛裂形成后，因糞便的刺激摩擦，繼發(fā)感染，同時擴(kuò)約肌痙攣收縮，使局部缺血，形成慢性潰瘍，潰瘍下端的皮膚因長期炎性刺激，水腫增生而形成皮贅，稱為前哨痔（哨兵痔）【診斷】：疼痛：排便時劇烈疼痛，難以忍受，便后疼痛持續(xù)數(shù)小時，惡性循環(huán)；出血：量少；便秘：檢查：禁用直腸指診，或肛門鏡檢查，可輕輕暴露肛管；【治療】：保守治療：適于急性肛裂，重點(diǎn)是防治便秘，軟化糞便，以減輕疼痛，熱水坐??；擴(kuò)肛術(shù)：急慢性肛裂，尤其是急性肛裂效果好；方法：麻醉后

58、手指擴(kuò)肛，使內(nèi)外括約肌癱瘓數(shù)日至一周，以緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)，擴(kuò)肛動作應(yīng)緩和，從2個手指開始，擴(kuò)至4-6手指，牽張5-10分鐘；手術(shù)切除：內(nèi)括約肌切開術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥為大便失禁 肛瘺肛管或直腸與皮膚之間的慢性感染性瘺管?！痉诸悺浚?高位肛瘺：瘺管的位置在外括約肌深部以上；低位肛瘺：瘺管的位置在外括約肌深部以下；單純性肛瘺：一個外口；復(fù)雜性肛瘺：多個外口；【診斷】：有肛周膿腫的切開引流史，分泌物流出，直腸指診可摸到外口與肛門之間的較硬的索條狀物；【治療】 很少自行愈合肛瘺切開、切除術(shù)：正確處理內(nèi)口，切開或切除內(nèi)口方能治愈肛瘺，所有支管均應(yīng)逐一切開，不可遺漏。手術(shù)一般僅切開全部內(nèi)括約肌和大部分

59、外括約肌，一般不會引起大便失禁；掛線療法：適用于高位肛瘺，可避免發(fā)生肛門失禁； 結(jié)、直腸癌 發(fā)病率居我國惡性腫瘤發(fā)生率的第四、五位，占8.25%，近十年來，發(fā)病率有上升趨勢；發(fā)病年齡多在30-70歲，占80%，30歲以下患者占10-15%，男：女1.52.0：1；在全部大腸癌中，直腸和直-乙交界處癌占6070%，依次為乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。直腸癌好發(fā)于直腸中、下段，約占70-80%。多發(fā)性癌比較多見，約占5-8%，可同時或先后在不同部位出現(xiàn)；【病因】 1.飲食因素：高脂肪、低纖維素飲食，使腸道內(nèi)膽酸和膽固醇代謝產(chǎn)物增加，大便中厭氧菌增多，使致癌因素增加；食物中纖維素缺乏，大便

60、量減少，腸道運(yùn)動減慢，以致腸道內(nèi)致癌物濃度增加，致癌物質(zhì)與大腸粘膜接觸時間延長，大腸癌發(fā)生機(jī)會增加；2.強(qiáng)烈的遺傳傾向：A：家族性多發(fā)性腺瘤病為常染色體顯性遺傳性疾病，累及所有大腸乃至整個消化道，如不治療，100%發(fā)生惡變；在大腸癌形成的病人中，50%有兩處或兩處以上的癌灶。Gardners 綜合征：家族性多發(fā)性腺瘤病伴發(fā)多發(fā)的皮膚表皮樣囊腫與軟組織腫瘤、顱骨和下頜骨多發(fā)骨瘤者，稱為Gardners 綜合征；Turcots 綜合征：伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤者；B：癌癥家族綜合征（cancer family syndrome）：屬于常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率90%（即子女中90%可以發(fā)?。?；