抗生素合理使用香港澳美制藥

1、抗生素的合理使用1 抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會(huì)給人體帶來(lái)嚴(yán)重傷害。細(xì)菌在抵抗抗生素的殺滅作用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。 在不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻繁刺激細(xì)菌，使細(xì)菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級(jí)耐藥菌。近年來(lái)由于對(duì)抗生素的過(guò)分依賴(lài)和濫用，使抗生素在治療的同時(shí)，又成為威脅人類(lèi)健康的“隱形殺手”。2案例1: 2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類(lèi)型的抗生素，仍沒(méi)能挽回他年輕的生命。 細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對(duì)各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長(zhǎng)期不合理使用抗生素造成的后果因?yàn)樗幸粋€(gè)

2、特別的生活習(xí)慣。3 患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會(huì)有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩粒抗生素，天天吃，日積月累，最后就出了問(wèn)題。思考：1、誰(shuí)應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？2、為什么沒(méi)有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？4案例2：基層醫(yī)院的例子（1）某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無(wú)陽(yáng)性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開(kāi)出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。問(wèn)題：本例在使用抗生素方面有什么問(wèn)題嗎？5案例3：基層醫(yī)院的例子（2）一位女性患者因頸椎病來(lái)社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼

3、痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。問(wèn)題：這樣使用頭孢拉啶是否正確？6國(guó)內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30美、英等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院：抗生素的使用率為2225中國(guó)衛(wèi)生部要求抗生素使用在50以內(nèi)近五年我國(guó)醫(yī)院中抗生素使用率均保持在6782之間，抗生素類(lèi)藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50以上并未起到作用7我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例： 城區(qū)感冒患者占70% 農(nóng)村感冒患者占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用 城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51% 聯(lián)合使用中不正確占22% 農(nóng)村感冒患者使用 2種抗生素占42% 聯(lián)合使

4、用中不正確的占72-84%8案例4：30戶普通家庭自行使用抗生素情況70%（21戶）家中一直/曾經(jīng)常備抗生素九成（29戶）知道抗生素，但將近一半家庭（14戶）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12戶）甚至認(rèn)為“抗生素是萬(wàn)能藥，可治百??；越新越貴效果越好”近一半家庭（13戶）有直接從藥店購(gòu)買(mǎi)抗生素并根據(jù)說(shuō)明書(shū)吃抗生素的習(xí)慣九成家庭（29戶）不知道抗生素服用的療程，而是根據(jù)癥狀決定停藥9不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另?yè)?jù)報(bào)告 我國(guó)每年約20萬(wàn)例死于藥物不良反應(yīng)，其中40系濫用造成我國(guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中9

5、5以上由于應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥1998年統(tǒng)計(jì) 我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億10抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用11抗菌素的分類(lèi)抗菌素按其作用性質(zhì)可分為四類(lèi)：繁殖期殺菌劑：有-內(nèi)酰胺類(lèi)、先鋒霉素族；靜止期殺菌劑：如氨糖甙類(lèi)、多粘菌素類(lèi)；速效抑菌劑：四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)等；慢效抑菌劑，如磺胺類(lèi)。不同種類(lèi)的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。 12抗菌素的聯(lián)合使用為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。1、增強(qiáng)作用（協(xié)同）：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果大于兩種抗生素單獨(dú)使用時(shí)的效果之和；2、相加作用（累加）：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果等于分別使用兩種抗生素效果之和；3、無(wú)關(guān)作用：兩種抗生素聯(lián)用的效果

6、，僅相當(dāng)于其中一種具有較強(qiáng)作用的抗生素的效果；4、拮抗作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果反而小于它們分別使用時(shí)的效果之和。131、繁殖期殺菌劑 + 靜止期殺菌劑：1+ 1 2的效果。2、繁殖期殺菌劑 +速效抑菌劑。一般情況下不這樣使用 ,因?yàn)榇硕?lèi)藥物聯(lián)合 ,可能產(chǎn)生拮抗，但在某些特定的情況下，如流行性腦膜炎單用青霉素療效不佳時(shí) ,加用氯霉素則可收到理想的治療效果。當(dāng)院內(nèi)感染是由于醫(yī)用裝置 (如呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管或氣管插管等 )所引起細(xì)菌的生物被膜病 ,則可先用紅霉素、克拉霉素去穿透細(xì)菌生物被膜 ,再聯(lián)用新氟喹諾酮類(lèi)藥物或-內(nèi)酰胺類(lèi)則可達(dá)到好的殺菌效力。143、靜止期殺菌劑 +速效抑菌劑。該種聯(lián)

7、合則應(yīng)先用繁殖期抑菌劑 ,再用靜止期殺菌劑 ,方可收到二藥相加或協(xié)同的療效 ,否則只能起單一靜止期殺菌劑作用。4、速效抑菌劑 + 慢效抑菌劑 ,可起到累加的效果。5、繁殖期殺菌劑 + 慢效抑菌劑聯(lián)合用藥的效果則要看給藥的順序。如先給繁殖期殺菌劑 ,再給慢效抑菌劑 ,則二者聯(lián)合用藥為無(wú)關(guān)。但順序反之 ,則可明顯降低繁殖期殺菌劑的療效。15時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物-內(nèi)酰胺類(lèi)、克林霉素、大環(huán)內(nèi)脂、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素等。其血藥濃度達(dá)到有效臨界濃度后,再提高濃度其殺菌作用并不增加。一般多無(wú)抗菌素后效應(yīng)（）或很短 ,因而需要持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間保持血清藥物濃度高于最低抑菌濃度（）,才能殺滅細(xì)菌。殺菌效果主要依賴(lài)與細(xì)菌接觸的

8、時(shí)間。所以這類(lèi)藥物一日量的給予 ,需要平均分配 ,如6或8給藥 ,以維持血藥濃度 ,達(dá)到良好的治療效果。16濃度依賴(lài)性抗菌藥物氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、兩性霉素等。具有持久的藥效及抗菌素治療后效應(yīng)。在血液中的峰濃度越高 ,其殺菌效果就會(huì)越好。因此 ,非常強(qiáng)調(diào)單位時(shí)間的游離藥物的血峰濃度。給藥方式 :靜脈推注的效果優(yōu)于靜脈滴注的效果。快速靜脈滴注的效果 ,優(yōu)于慢速靜脈滴注的效果 ;同時(shí) ,一天的藥量可一次性給予。這樣即減少了給藥次數(shù) ,也減少了這類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。17兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%70%為無(wú)關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無(wú)關(guān)作用）；而發(fā)生拮抗作用者僅占5%10%。殺菌作用

9、有兩種模式 ,即時(shí)間依賴(lài)性與濃度依賴(lài)性。18抗菌素的不規(guī)范使用1、濫用感冒后習(xí)慣給吃點(diǎn)消炎藥。80%感冒使用抗生素類(lèi)藥物起不到作用一般流行性感冒發(fā)熱35天之后，體溫逐漸降至正常，若無(wú)繼發(fā)性感染，很快能恢復(fù)健康。如果沒(méi)有細(xì)菌性并發(fā)癥，則根本沒(méi)有必要使用抗生素，因?yàn)閷?duì)病毒來(lái)說(shuō)抗生素是無(wú)效的。把抗生素當(dāng)成一種預(yù)防藥使用無(wú)疑是浪費(fèi)，這種做法只會(huì)造成耐藥菌株的產(chǎn)生。 192、忽略藥效學(xué)的因素青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖甙類(lèi)與-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。青霉素類(lèi)遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間越長(zhǎng)則分解越多，使藥效

10、降低甚至消失，而且產(chǎn)生的加速分解。所以青霉素類(lèi)應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。頭孢菌素類(lèi)與青霉素類(lèi)相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍。20（2）不能選擇合理稀釋液 絕大多數(shù)抗生素都是粉針劑，需要一定的溶媒溶解青霉素和氨芐青霉素的最適pH值為66.5。偏離這一pH值后其穩(wěn)定性明顯降低，5%和10%葡萄糖pH值范圍在3.74.0，且葡萄糖有輕微催化青霉素水解的作用。而0.9%氯化鈉pH值為5.78，比較接近青霉素的最適pH值。應(yīng)以氯化鈉作這兩種抗生素的常規(guī)溶媒，在

11、禁鹽情況下，選擇低濃度的葡萄糖溶液作溶媒，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)，以縮短萄葡糖和藥物作用時(shí)間。青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。21頭孢哌酮鈉只能溶于10%葡萄糖溶液中，如果用其它溶液很快就出現(xiàn)乳白色混濁，尤其是冬季更嚴(yán)重，通過(guò)加溫或者加入碳酸氫鈉10ml后才溶解澄清，溶解后的抗生素經(jīng)過(guò)加溫效價(jià)降低。氟羅沙星注射液只能溶于5%葡萄糖溶液中，忌溶于生理鹽水或葡萄糖鹽水中。紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。青霉素類(lèi)的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥

12、濃度對(duì)治療有利。若采用靜脈給藥時(shí)宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.51小時(shí)內(nèi)滴完。這樣不但使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。22（3）聯(lián)用：協(xié)同作用、毒性增加兩種以上氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。不同種類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用也可致某些毒性增加，如氨基糖甙類(lèi)與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；與其它藥物聯(lián)用如與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時(shí)，應(yīng)全面考慮這些副作用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。 233、不注意藥物的避光 有的藥物，特別是

13、喹諾酮類(lèi)藥物有皮膚及光毒性不良反應(yīng)。靜脈滴注時(shí)都要避光，如果不避光，藥物經(jīng)過(guò)光照射后增加毒副作用。靜滴這類(lèi)藥物時(shí)一定要用有色毛巾包裹，囑病人避免陽(yáng)光浴和人工紫外線照射，外出時(shí)注意防曬。 24抗菌素的特點(diǎn)是危害的滯后性。醫(yī)生開(kāi)大處方，濫用抗菌素，并不會(huì)立即給病人造成身體上的損害遭遇病痛時(shí)，第一個(gè)念頭是趕緊治病。在治病的眼前利益與防止抗菌素濫用的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益之間，人們往往顧前不顧后，寧愿接受抗菌素濫用的“大處方”25抗生素不合理使用細(xì)菌耐藥性數(shù)據(jù)表明：上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬(wàn)4萬(wàn)單位，現(xiàn)在需用幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽(yáng)性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長(zhǎng)久地肆虐人類(lèi)，就是耐藥性

14、不斷增強(qiáng)的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開(kāi)始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對(duì)60以上的病人失去作用26抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無(wú)菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好27誤區(qū)5：使用抗生素種類(lèi)越多，越能有效控制感染抗生素聯(lián)合用藥：1、增強(qiáng)作用2、相加作用3、無(wú)關(guān)作用4、拮抗作用28兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多如青霉素+慶大霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過(guò)不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快

15、速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過(guò)抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）29殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無(wú)關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無(wú)形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無(wú)形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）30聯(lián)合使用抗生素?fù)?jù)臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計(jì)：約60%70%的情況表現(xiàn)為無(wú)關(guān)作用或相加作用約20%25%的情況表現(xiàn)為增強(qiáng)作用

16、約10%15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用31不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類(lèi)越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不使用第二種和第三種。只有對(duì)那些感染特別嚴(yán)重、估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染、或估計(jì)使用一種抗生素難以控制感染時(shí)，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素32適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長(zhǎng)期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量 3

17、3可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(1)34可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(2)35誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用 很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，對(duì)病毒性感冒沒(méi)有什么有效藥物，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素（浪費(fèi)/濫用） 誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素 抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素有害無(wú)益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效 細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種類(lèi)型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會(huì)貽誤病情36誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時(shí)間不當(dāng)）正常周期

18、？頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性37兒童濫用抗生素有四害兒童是濫用抗生素的最大受害者1、最直接影響：導(dǎo)致兒童體內(nèi)細(xì)菌耐藥率增高2、最嚴(yán)重影響：由于體內(nèi)各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身的毒副作用/殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過(guò)肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能損害）3、最?lèi)毫佑绊懀涸斐蓛和w內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引起二重感染4、濫用抗生素增加了藥物引起人體過(guò)敏的機(jī)會(huì)38在抗生素使用中需要記住的“三不政策”：1、不自行購(gòu)買(mǎi)。抗生素是處方藥2、不主動(dòng)要求?？股?/p>

19、是用來(lái)對(duì)付細(xì)菌的，所以要在確定細(xì)菌感染時(shí)才有療效。有90的感冒都不是細(xì)菌感染，抗生素并不能加速?gòu)?fù)原，不必主動(dòng)向醫(yī)師要求開(kāi)抗生素3、不隨便停藥?？股刂委熡幸欢ǒ煶?，一旦需要使用抗生素來(lái)治療，就要按時(shí)服藥，直到藥物吃完為止，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細(xì)菌而讓它伺機(jī)而起39合理用藥應(yīng)分四個(gè)層次1、盡量不要使用藥物，對(duì)于感冒這些常見(jiàn)病，只要及時(shí)調(diào)理，不吃藥也是可以康復(fù)的2、治療時(shí)最好使用常見(jiàn)的普通藥，許多非常便宜的藥品療效非常理想，比如一兩分錢(qián)一片的復(fù)方降壓片治療高血壓效果就不錯(cuò)3、不能盲目地使用新藥、貴藥4、按周期服用藥物40任何一種藥物都是雙刃劍，沒(méi)有哪一種抗生素是絕對(duì)安全而

20、沒(méi)有副作用的，適當(dāng)和適量的使用抗生素，它能夠保衛(wèi)我們的健康和生命；而濫用抗生素，我們就會(huì)走向歧途：它不僅會(huì)促使細(xì)菌產(chǎn)生道高一尺魔高一丈的反撲，而且還會(huì)破壞生態(tài)平衡。我們有太多的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，所以我們必須要做出明智的選擇，那就是，讓我們與細(xì)菌和平相處，正確科學(xué)地使用抗生素41臨床如何合理使用抗菌素？抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。42抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗

21、菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。 43二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) (以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相

22、應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 44三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證(參見(jiàn)“各類(lèi)抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”)正確選用抗菌藥物。 45四、抗菌

23、藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 46（三）給藥途徑：1

24、.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。47抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮

25、膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。 48（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后

26、7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 49（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列5種情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。504. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5. 由

27、于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。51抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見(jiàn)表1.1）（一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者

28、應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 52（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況：1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2. 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。3.

29、 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。53表1.1 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用按原治療量或略減量54* 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值

30、計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。 55二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見(jiàn)表1.2）肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類(lèi)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類(lèi)藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類(lèi)。 562. 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)

31、肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類(lèi)。3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)均屬此種情況。4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類(lèi)抗生素屬此類(lèi)。57表1.2 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用58三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 1. 老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)

32、腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種即屬此類(lèi)情況。2. 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。59四、 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒期一

33、些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1. 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。2. 新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見(jiàn)表1.3）?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類(lèi)藥

34、和呋喃類(lèi)藥避免應(yīng)用。3. 新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。 60表1.3 新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng) 抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類(lèi)軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類(lèi)齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨

35、基糖苷類(lèi)腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類(lèi)磺胺及呋喃類(lèi)溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶61五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1. 氨基糖苷類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。2. 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)

36、，個(gè)體化給藥。3. 四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4. 喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18歲以下未成年人。 62六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見(jiàn)表1.4）：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。1. 對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用。2. 對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。3. 藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類(lèi)，可供藥物選用時(shí)參考（參見(jiàn)表1.4）。 63表1.4 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi) 64（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類(lèi)，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。A類(lèi)：妊娠期患者可安全使用；B類(lèi)：有明確指征時(shí)慎用；C類(lèi)：在確有應(yīng)用指征時(shí)，